Fisiopatologia da Dor Flashcards
O que é Dor?
Sensação corporal que o paciente diz ter, existindo sempre que ele assim o afirma.
É tudo que o paciente refere como dor (toda dor é real)
Dor segundo a IASP?
Toda experiência sensitiva e emocional, como sensação desagradável, associada a lesão tecidual, potencialmente presente ou descrita como tal.
Tempo
Dor aguda:
< 12 semanas
Tempo
Dor Crônica:
> 12 semanas
Mecanismo
Nociceptiva:
Lesão tecidual
Somática/visceral
Mecanismo
Neuropática:
Lesão nervosa
Lesão, doença, compressão, inflamação de nervo, desaferentação
(traumática)
Mecanismo
Central:
Lesão de medula, tronco, tálamo, córtex
(Inclui a dor psicogênica)
Em geral por TCE ou trauma medular
Para que haja dor central é necessário que ocorra a lesão das:
Vias Espinotalâmicas!
A dor central ocorre por um desequilíbrio das vias excitatórias (ascedente/descendente) e das vias supressoras (ascendente/descedente).
Ascendentes!
Descendentes!
Dor aguda x crônica
Propósito:
Dor aguda:
Serve como alerta (resposta à doença aguda ou injúria)
Dor crônica:
Sem propósito definido
Dividido em síndromes: periférica, central, central-periférica, psicológica
Dor aguda x crônica
Resposta:
Dor aguda:
Inicia reflexos de retirada e protetores
Dor crônica:
Desenvolve sinais vegetativos: perda do apetite, distúrbios do sono, perda da libido e constipação.
Dor aguda x crônica
Resposta psicológica:
Dor aguda:
Ansiedade
Dor crônica:
Medo, desespero, depressão, hipocondria e somatização.
Dor aguda x crônica
Terapia:
Dor aguda:
É direcionada à interrupção do sinal nociceptivo
Dor crônica:
Direcionada à procura do problema orgânico que inciou ou mantém a dor
Qual o trajeto da dor?
Transdução (estímulo nocivo captado pelo nociceptor e transformado em potencial de ação transmissão) > Modulação (Lâmina II do CPME) > Percepção (SNC)
O que é nocicepção?
É a percepção corporal da dor!
Quais os componentes do sistema da dor?
- Nociceptores (receptores de dor na periferia)
- Fibras C e A-delta (levam a informação da dor até o corno dorsal da medula)
- Tratos nociceptivos ascendentes
- Sistemas descendentes (durante a transmissão produzem opioides para inibir a dor)
Quais são os tipos de nociceptores?
- Mecanoceptores (sensíveis a estímulos mecânicos)
- Termoceptores (sensíveis a estímulos térmicos)
- Polimodais (sensíveis a qualquer tipo de estímulo)
Os estímulos dos nociceptores são transmitidos através das______________para a medula espinhal.
Fibras Aferentes Primárias!
Quais são os tipos de fibras aferentes primárias?
Fibras A-delta
(mielinizadas com velocidade de condução de 5-25m/s)
Fibras C
(não mielinizadas com velocidade de condução 0,1-2m/s)
A maioria dos nociceptores se ligam a qual fibra?
Fibras C!
Defina Hiperalgesia:
Limiar reduzido para dor ± resposta aumentada a estímulos nocivos
Defina Alodinia:
Estímulos normalmente inócuos são percebidos como dolorosos
Ex: Vento…
Vias da Dor
SNP:
- Estímulo > liberação de mediadores químicos > terminações nervosas
- Fibras aferentes primárias levam o estímulo até o corno posterior da medula
- Fibras A-delta e C > fibras Aa da CPME
- Teoria do portão: fibras Aa podem modular as aferências nociceptivas que vieram das fibras A-delta e C
Vias da Dor
Medula Espinhal:
Lâminas de Rexed da CPME
- Lâmina I (camada marginal): recebe a informação que chega da periferia
- Lâmina II: é onde ocorre a modulação
- Lâmina V: retransmite os sinais em direção ao tálamo e córtex
Vias da Dor
Via ascendente
Feixes espinotalâmico e espinorreticular
- As fibras cruzam a linha média pela comissura branca ventral da medula e ascendem para núcleos da base, tronco central, tálamo, hipotálamo, córtex
- Estão envolvidos na integração afetivo-emocional, funções discriminativas (local, intensidade, duração) e nas reações aversivas à dor. Por isso a dor é percebida diferente por cada pessoa e tem várias características.
- Os órgãos superiores do SNC é que vão de fato fazer essa percepção
Vias da Dor
Trato de Lissauer:
Feixe póstero-lateral de aferentes primários
Vias da Dor
Substância Cinzenta:
- Periaquedutal, núcleo de Raphe-Magnus e locus coeruleus
- Modulação da dor: centros superior de controle da dor, sistema límbico e os córtex somatossensórios primário e secundário (parte mais nobre da percepção da dor no SNC)
- Resultado: Respostas reflexas supra-espinhais e corticais
Vias da Dor
Vias descendentes inibitórias:
Têm origem no córtex e na formação reticular, que desce pelo funículo dorso-lateral e faz sinapse com os neurônios da lâmina II na medula espinhal
Vias descendentes inibitórias
Sistema Opióde:
Principal
- Os precursores opioides e seus peptídeos (encefalinas, endorfinas, dinorfinas) são encontrados nas amígdalas, rafe magna, hipotálamo e corno dorsal
- Inibem aferência nociceptiva na medula
Vias descendentes inibitórias
Sistema Serotoninérgico:
- Muitos neurônios na rafe magna contêm serotonina (5-HT)
- Enviam projeções para CPME inibindo interneurônios e nn do trato ascendente
- Aplicação de 5-HT na medula provoca analgesia (principalmente na dor crônica)
- Antidepressivos inibem receptação de 5-HT (fluoxetina, sertralina)
Vias descendentes inibitórias
Sistema Noradrenérgico:
- Neurônios noradrenérgicos projetam-se do locus ceruleus, bulbo e ponte e são encontrados no funículo dorso lateral .
- Estimulação dessas áreas provocam analgesia (bem como o uso de agonista alfa-2)
- Agonistas alfa-2 (clonidina, dexmedetomidina): tem ação periférica, espinhal e no tronco cerebral, regulando a liberação de noradrenalina (são analgésicos, sedativos e ansiolíticos) e são excelentes coadjuvantes no tratamento da dor.
Fatores envolvidos na nocicepção
Lesão:
Induz ativação das cascatas de inflamação, coagulação, sistema complemento, cininas, resposta humoral e imunológica
Fatores envolvidos na nocicepção
Eventos Vasculares:
- Vasodilatação, estase, aumento de permeabilidade, edema, marginação leucocitária
- Ruptura mitocôndrias, liberação enzimas líticas e fatores de transcrição, peroxidação, lise de membranas e danos em DNA
Metabolismo do ácido araquidônico
- Ação da lipoxigenase: leucotrienos e lipoxinas
- Ação da cicloxigenase: prostaciclinas, prostaglandinas e tromboxano
Por que usamos AINE na dor?
Quando fazemos uso dos antiinflamatórios na dor é porque a lesão tecidual produz inflamação perpetuando a estimulação dos nociceptores…
Quais são os 2 principais mediadores quimicos da dor?
A estimulação dos nociceptores libera Substância P e Neurocinina A que são fatores que contribuem tanto para a manutenção da inflamação como para sensibilização dos nociceptores.
Qual o principal mediador periférico da dor?
Questão de Prova..
Substância P
- ↑ permeabilidade vascular ↑ edema ↑ substâncias líticas
- ↑ liberação de mastócitos, bradicinina, cininas, etc
- Resulta num ciclo vicioso com aumento da sensibilidade dos nociceptores
Quais são os neuromediadores excitatórios?
Aminoácidos excitatórios:
Glutamato e Aspartato
Neuropeptídios:
Substância P e Neurocinina A
Fator de crescimento
Quais são os neuromediadores inibitórios?
“GGO”
GABA
Glicina
Opióides Endógenos
0-10
Tratar a partir de:
≥3 / 10
Quando a analgesia é obrigatória?
Sempre que o paciente referir dor e não houver contra-indicação
Queimaduras > analgesia é prioritária (devido maior sensibilização)
Trauma torácico > melhora a performance ventilatória
Analgesia: melhora tto inicial, ↓ complicações, ↓ evolução para dor crônica
