Fibromialgia

Question 1

Qual a definição de Fibromialgia?

Answer 1

Síndrome dolorosa crônica de sensibilização central, caracterizada principalmente por dor musculoesquelética generalizada, fadiga e sono não reparador.

Question 2

Qual a epidemiologia da Fibromialgia?

Answer 2

Mundial: Prevalência de 0,2 a 5%
Brasil: Prevalência de 2,0 a 2,5%
Mulheres, com idade de incidência variando entre 25 e 65 anos.
Idade média entre 40 a 50 anos (exercícios)
Pacientes com doenças crônicas têm se mostrado com maior prevalência de FM associada do que a população geral.

Question 3

Como ocorre as alterações endócrinas da FM?

Answer 3

Pela ativação constante de uma resposta ao estresse, principalmente do eixo hipotálamo­hipófise­adrenal. As alterações neste eixo influenciam outros eixos, como o tireoidiano, dos hormônios sexuais e do hormônio do crescimento.
As alterações endócrinas corroboram com o aparecimento da fadiga.

Question 4

Dentre o plano terapêutico de Fibromialgia, qual o tratamento não farmacológico?

Answer 4

Educação em saúde:
O conhecimento por parte do paciente da natureza dos seus sintomas, dos objetivos e das etapas do tratamento, da necessidade de sua participação ativa na estratégia terapêutica e ainda dos fatores que influenciam sua sintomatologia.

Exercícios Físicos:
Os mecanismos de ação provavelmente envolvidos já descritos são:
a) Aumento dos níveis de serotonina, melhorando depressão, dor, distúrbio do sono;
b) Estimulação da produção de GH­IGF1, interferindo na dor e fadiga;
c) Regulação do eixo hipotálamopituitária­adrenal (HPA) e sistema nervoso autônomo, diminuindo dor, distúrbio do sono, ansiedade, pseudo­Raynaud, sintomas de secura, alteração do hábito intestinal, lipotimia e outros sintomas relacionados à disautonomia.

Terapias psicológicas: A participação dos mecanismos de estresse pode ser corrigida com técnicas psicológicas.

Question 5

Quais os achados no SNC na Fisiopatologia da Fibromialgia?

Answer 5

O córtex sensorial primário é responsável por maiores níveis de hipervigilância e catastrofização.
O aumento do glutamato no córtex posterior da ínsula implica menores limiares de dor.
A amígdala é responsável pelo grau de alerta a estímulos externos.

Hiperalgesia - Dor desproporcionalmente maior ao estímulo menor de dor.
Alodinia - Dor provocada por estímulos não dolorosos
Menor limiar e tolerância da dor.
Substância P

A ínsula e a amígdala são partes integrantes do sistema límbico e integram o sistema nociceptivo ao “circuito cerebral de emoções”. Uma hiperatividade glutamatérgica neste sistema pode ser responsável pela grande resposta emocional dos pacientes com FM.

A área rostral do giro do cíngulo anterior da ínsula é responsável pela atividade inibitória normal de estímulos nociceptivos, por meio da função do GABA, um neurotransmissor inibitório. Na FM essa área é disfuncional, com baixos níveis de GABA.

O sistema de antecipação de alívio de dor (quando o paciente é avisado de que o estímulo doloroso vai cessar) não é ativado na FM, especialmente a área tegmentar ventral, uma área dita “de recompensa” por liberar dopamina e GABA.

Esta falha de ativação está relacionada com uma baixa resposta a opióides.

Question 6

Qual o componente genético da fisiopatologia da Fibromialgia?

Answer 6

Enzimas que degradam monoaminas, transportadores e receptores de serotonina e dopamina.
Outras condições que cursam com sensibilização do SNC também são herdadas em conjunto com a FM, como a síndrome do intestino irritável e a cefaleia.

Question 7

Qual o tripé que compõe a Fibromialgia?

Answer 7

Dor generalizada
Sono não reparador
Fadiga

Question 8

Qual é a duração da dor na Fibromialgia?

Answer 8

Tempo: Dor crônica acima de 3 meses.

Question 9

Qual é a evolução da dor na Fibromialgia?

Answer 9

Evolução: Muitos pacientes não conseguem precisar o início da dor e esta geralmente tem instalação lenta com piora progressiva.
Alguns pacientes correlacionam o início da dor com um evento estressante, como trauma físico ou psicológico.

Question 10

Qual é a intensidade da dor na Fibromialgia?

Answer 10

Intensidade: A dor é geralmente citada como sendo de moderada a forte intensidade.

Question 11

Qual é o local da dor na Fibromialgia?

Answer 11

A dor é difusa e generalizada, envolvendo regiões axiais e periféricas do corpo.
Paciente tem dificuldade em localizar a dor, muitas vezes apontando locais como músculos, ligamentos, bursas e tendões.

Question 12

Qual é o tipo da dor na Fibromialgia?

Answer 12

Tipo: O caráter da dor é bastante variável, podendo ser em queimação, pontada, peso ou mesmo a sensação logo pela manhã de dor “de cansaço”.
Habitualmente, o paciente sente­se pior do que quando se deitou, mas a dor e o cansaço persistem durante todo o dia

Question 13

Quais são as associações da dor na Fibromialgia?

Answer 13

Associações:
Sensação subjetiva de edema e parestesias
Sono leve e não-reparador
Fadiga com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas.
Problemas com a memória, concentração, análise lógica e motivação.
Distúrbios funcionais intestinais.
Disfunção de articulação temporomandibular (ATM).

Ausências de Fatores de Melhora ou Piora.

Question 14

Quais são os critérios diagnósticos da Fibromialgia?

Answer 14

a) Presença de dor generalizada, definida como a dor em pelo menos 4 de 5 regiões preestabelecidas;
b) Os sintomas estão presentes em nível similar durante, pelo menos, 3 meses;
c) Pontuações do IDG > 7 e EGS > 5; ou IDG de 4­6 e EGS > 9;
d) O diagnóstico de FM é válido independentemente de outros diagnósticos.

A FM não deve ser considerada diagnóstico de exclusão, mas sugerimos sempre considerar os diagnósticos diferenciais com outras síndromes ou doenças com sintomas semelhantes.

Question 15

Quais são os diagnósticos diferenciais da Fibromialgia?

Answer 15

Síndrome da dor miofascial
Síndrome da fadiga crônica
Miopatias
Doenças neurológicas e neuromusculares (p. ex., doença de Parkinson)
Miastenia gravis
Esclerose múltipla

Para cada hipótese diagnóstica, deverão ser solicitados os exames específicos.

O diagnóstico de Fibromialgia não é de exclusão!

Question 16

Quais são os distúrbios de humor associados à Fibromialgia?

Answer 16

Depressão
Ansiedade
Transtornos obsessivos­-compulsivos
Transtorno do pânico

As alterações do humor provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfrentamento do paciente diante da doença.

Question 17

Quais são os distúrbios no processamento da dor no sistema nervoso central em pacientes com Fibromialgia?

Answer 17

● Somação temporal da dor – Aumentos maiores que o normal na intensidade percebida da dor quando estímulos nocivos curtos e rapidamente repetitivos são administrados.

● Diminuição da inibição endógena da dor

● Hipersensibilidade central – Hipersensibilidade generalizada a estímulos sensoriais, incluindo estímulos visuais, auditivos e olfativos.

● Receptores de dor e neuropeptídeos relacionados à dor - Alterações são observadas nos receptores opióides, incluindo regulação positiva na periferia e uma redução no cérebro, bem como um aumento do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) no cérebro e no plasma [ 26 ].

Question 18

considerando fatores bioquímicos, quais substâncias estão alteradas na Fisiopatologia da Fibromialgia?

Answer 18

Diminuição da inibição endógena da dor:
- Redução dos níveis de GABA (neurotransmissor inibitório)

Hipersensibilidade central:
- Aumento dos níveis de Glutamato - Reduz os limiares de dor
- Aumento dos níveis de Substância P no líquor

Question 19

Quais são os medicamentos mais comuns prescritos para pacientes com Fibromialgia?

Answer 19

Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina)
Miorrelaxante ciclobenzaprina
Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (duais)(Duloxetina e Venlafaxina)
Ligantes alfa-2/ Gabapentinoides (Pregabalina e Gabapentina)

Question 21

Dentre o plano terapêutico de Fibromialgia, qual o tratamento farmacológico?

Answer 21

Antidepressivos Tricíclicos
Amitriptilina e Nortriptilina
Melhora a dor, o sono e a fadiga.
As doses usadas variam entre 12,5 e 50 mg ao dia e são menores do que as necessárias para o controle de depressão.
Os efeitos adversos: Ganho de peso, sonolência excessiva, obstipação intestinal e perda da libido.

*O miorrelaxante ciclobenzaprina (10-40mg), que embora seja um agente tricíclico, não é um antidepressivo.
Atua ao reduzir a atividade do neurônico motor eferente e na dor por meio da inibição da receptação da serotonina, levando ao alívio da dor, da fadiga e melhora na qualidade do sono.

Antidepressivos “duais” (inibidores da recaptação de norepinefrina e serotonina)
Duloxetina (60 a 120mg) e Venlafaxina (fadiga)
Apresentam capacidade analgésica.

Inibidores específicos da recaptação de serotonina (ISRS)
Fluoxetina (eficácia analgésica pobre, porém podem ser úteis para os demais sintomas).

Gabapentinoides - Pregabalina (150 a 300mg)
Atua na redução da aferência do estímulo doloroso, por meio da atuação nos canais de cálcio do neurônio pré­-sináptico.
Melhora da dor, da fadiga e do sono.
O perfil dos efeitos adversos é semelhante aos dos antidepressivos

O tramadol se mostrou eficaz em estudos controlados isoladamente ou associado ao paracetamol. Embora seja um opioide fraco, seu benefício na FM pode ser por ter uma dupla ação, já que também inibe a recaptação de monoaminas.
Já os demais opioides não mostraram benefício na FM.

O emprego de anti­inflamatórios não hormonais isoladamente não apresenta efeito terapêutico na FM, mas pode ser importante para o tratamento dos geradores periféricos da dor e as comorbidades musculoesqueléticas.

Os distúrbios do sono, considerados aspectos centrais na FM, podem ser controlados com os indutores do sono como o zolpidem (5 a 10 mg) e o zoplicone (7,5 mg).
O clonazepam está restrito à presença de mioclonias e síndrome de pernas inquietas.