Falla cardiaca Flashcards
¿Cuál es la diferencia entre disfunción ventricular asintomática y falla cardiaca?
- La presencia de signos y síntomas típicos del síndrome de falla cardiaca.
Clasificación de falla cardiaca según GPC colombiana.
Falla cardiaca con fracción de eyección reducida:
- Signos y síntomas típicos de falla cardiaca
- Fracción de eyección = 40%
Falla cardiaca con fracción de eyección conservada:
- Signos y síntomas típicos de falla cardiaca.
- Fracción de eyección >40%
- Enfermedad cardiaca estructural y/o disfunción diastólica.
Clasificación de falla cardiaca según guía ESC
FC FEVI reducida:
- Síntomas y signos
- FEVI <40%
FC FEVI intermedia
- Síntomas y signos
- FEVI 40-49%
- Péptidos natriuréticos elevados y al menos un criterio adicional: Enfermedad estructural cardiaca relevante (HVI o DAi), disfunción diastólica.
FC FEVI conservada
- Síntomas y signos
- FEVI >50%
- Péptidos natriuréticos elevados y al menos un criterio adicional: Enfermedad estructural cardiaca relevante (HVI o DAi), disfunción diastólica.
¿Cuál es el síntoma y el signo más específico de falla cardiaca?
Signo: S3
Síntoma: disnea paroxística nocturna
Signos y síntomas de falla cardiaca
Síntomas típicos:
- Disnea
- Ortopnea
- DPN
- Tolerancia al ejercicio disminuída
- Fatiga, cansancio y más tiempo para recuperarse del ejercicio.
- Edema de tobillos
Menos típicos:
- Tos nocturna, sibilancias, sensación de hinchazón, pérdida del apetito, confusión (sobre todo en ancianos), decaimiento, palpitaciones, mareo, síncope, bendopnea.
Signos más específicos:
- Ingurgitación yugular
- Reflujo hepatoyugular
- Tercer sonido cardiaco (ritmo galopante)
- PMI desplazado lateralmente.
Menos específicos:
- Aumento de peso (>2Kg/semana), pérdida de peso (IC avanzada), pérdida de tejido (caquexia), soplo cardiaco, edema periférico (tobillos, sacro, escroto), crepitantes pulmonares, menor entrada de aire y matidez a la percusión en las bases pulmonares (derrame pleural), taquicardia, pulso irregular, taquipnea, respiración de Cheyne Stockes, hepatomegalia, ascitis, extremidades frías, oliguria, presión de pulso estrecha.
¿Qué es lo primero que se debe hacer antes de pedir la medción de los niveles séricos de péptido natriurético?
- EKG de 12 derivaciones
- Rx de tórax
¿Con qué herramientas se debe clasificar una falla cardiaca?
- AHA
- Nyha
- Ecocardio: Fracción de eyección
- Etiología
¿Cuál es la clasificación AHA?
A: Alto riesgo de falla cardiaca (HTA, Enfermedad coronaria, DM, historia familiar)
B: Disfunción ventricular asintomática (IAM previo, enfermedad valvular, HVI, etc)
C: Disfunción ventricular sintomática (enfermedad cardiaca estructural conocida)
D: Falla cardiaca avanzada refractaria (sintomas severos múltiples, hospitalizaciones, pobre estado funcional)
¿Cuál es la clasificación Nyha?
I: Sin limitaciones para la actividad física.
II: Leve limitación de la actividad física, confortable en reposo. la actividad física ordinaria resulta en disnea, fatiga o palpitaciones.
III: Marcada limitación a la actividad física, confortable en reposo. Menos de la actividad física ordinaria resulta en disnea, fatiga o palpitaciones.
IV: Incapaz de realizar cualquier actividad física sin disconfort. Síntomas se presentan en reposo.
¿Cuáles son las principales etiologías de la falla cardiaca?
- Miocardio enfermo: Enfermedad cardiaca isquémica (principal causa) , daño por tóxicos (alcohol, drogas psicoactivas, quimioterapéuticos), inflamatorio, metabólicas, genéticas.
- Carga anormal: HTA, valvulopatías, congénitas, enfermedades del pericardio y fibrosis, estados de alto gasto o sobrecarga de volumen.
- Arritmias: taquiarritmias, bradiarritmias.
En los pacientes con sospecha de FC, cuáles son las herramientas para evaluar la probabilidad de la misma?
1. Historia clínica: Historia de EAC (IM, revascularización) Historia de hipertensión arterial Exposición a fármacos cardiotóxicos/radiación Uso de diuréticos Ortopnea/disnea paroxística nocturna
2. Exploración física: Estertores Edema bilateral de tobillo Soplo cardiaco Ingurgitación venosa yugular Latido apical desplazado/ampliado lateralmente
- ECG:
Cualquier anomalía
¿Cuáles son las ayudas diagnósticas para falla cardiaca y en qué momento se utilizan y cuáles son los puntajes de corte de acuerdo a las diferentes guías.
Urgencias
- BNP
- NT-proBNP
- Ecocardiografía TT
Ambulatorio
- BNP
- Ecocardiografía TT
Si se tiene al menos una de las herramientas para evaluar probabilidad de falla presente, se realizan el BNP (Péptido natriurético tipo B) y NT- proBNP
GPC colombiana:
- Urgencias: >100 BNP y 300 NT-proBNP
- Ambulatorio: >100 BNP
Guía ESC:
- Ambulatorio: BNP >35 y NT-proBNP >125
¿Con qué se realiza la tamización de disfunción ventricular izquierda?
Mayores de 40 años con al menos 1 factor de riesgo cardiovascular ( HTA, hipercolesterolemia, obsesidad, enfermedad coronaria o vascular periférica, diabetes, arritmias o enfermedad valvular)
- BNP. Valores >50 pg/mL deben ser llevados a ecocardografía TT.
¿Cuándo se recomienda realizar resonancia magnética cardiaca?
Pacientes >18 años con síndrome de falla cardiaca de etiología no isquémica, el el que el examen físico, la HC completa y una ecocardiografía de buena calidad no se logre establecer cuál es la posible etiología y cuando se crea que la resonancia puede ofrecer información adicional .
¿Cuándo está indicada la angiografía coronaria en falla cardiaca?
Pacientes con falla cardíaca y sospecha de enfermedad coronaria que sean potenciales candidatos a revascularización miocárdica.
aquellos que a pesar del tratamiento médico siguen con angina refractaria y se cree que la FC es secundaria a una enfermedad coronaria activa o arritmias ventriculares sintomáticas o parada cardiaca abortada
¿Cómo actuar después de solicitados los péptidos natriuréticos?
BNP alterados: alta probabilidad de falla cardiaca, se realizará ecocardiografía para confirmar diagnóstico y definir tipo de falla y la posible etiología.
BNP normales: baja probabilidad de falla cardiaca. Se deben evaluar otras causas.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en falla cardiaca?
- Mejorar Estado clínico
- Mejorar Capacidad funcional (la meta siempre es llevar el paciente a NYHA I)
- Calidad de vida
- Disminuir hospitalizaciones
- Disminuir Mortalidad
¿Cuáles son las medidas terapéuticas iniciales en falla cardiaca?
Tratamiento escalonado, organizado y basado en la titulación de medicamentos de primera línea y definiendo la necesidad de terapias adicionales de acuerdo a la respuesta del paciente
- Furosemida si hay síntomas congestivos y restricción de líquidos a menos de 1000 cc al día.
- Primera línea: Betabloqueador e IECA
- Betabloqueador y ARA -II
- Digoxina y espironolactona
- Cardioresincronizador
¿Cuáles son las pruebas diagnósticas en la evaluación inicial del paciente con IC de nuevo diagnóstico?
- Hemoglobina y recuento leucocitario
- Sodio, potasio, urea, creatinina (con TFGe)
- Función hepática (bilirrubina, AST, ALT, GGTP)
- Glucosa, HbA1c
- Perfil lipídico
- TSH
- Ferritina, TSAT (saturación de transferrina) = TIBC ( capacidad total de unión al hierro)
- Péptidos natriuréticos
¿Cuál es la recomendación con respecto a la restricción de sal y líquidos en pacientes con FC?
Pacientes con FC y clase funcional NYHA III-IV
- Sal: 3-5 gr al día
- Líquidos: 1.5 L-2L día
NO restringir sal a menos de 3 gr al día ni líquidos menos de 1.2 L día, hay riesgo de disfunción renal, reducción en la calidad de vida.
¿En qué condiciones se recomienda el uso de diuréticos en pacientes con FC?
Pacientes con síndrome de FC con SINTOMAS CONGESTIVOS para evitar el empeoramiento de la falla cardiaca, mejorar síntomas y posiblemente reducir mortalidad.
Descripción del tratamiento farmacológico de primera línea en FC con FE reducida
Primera línea:
IECA:
- Captopril dosis inicial: 6.25-12.5 mg cada 8 horas; titulación: 10 mg cada 8 horas y dosis recomendada: 50 mg cada 8 horas.
- Enalapril dosis inicial: 2.5-5 mg cada 12 horas, titulación: 10 mg cada 12 horas, dosis recomendada 10-20 mg cada 12 horas.
** Si no hay tolerancia de los IECAS, se pueden utilizar ARA-II (Valsartan, Losartan)
Betabloqueadores:
- Metoprolol succinato dosis inicial: 12.5-25 mg diario, titulación: 50-100 mg diarios y dosis recomendada: 200 mg diarios.
- Cavedilol dosis inicial: 3.125-6.25 mg diario, titulación: 12.5 mg cada 12 horas y dosis recomendada: 15-50 mg cada 12 horas.
- Bisoprolol: dosis inicial: 1.25 mg diario, titulación: 2.5-5 mg diario y dosis recomendada: 10 mg diario
¿Cuáles son las contraindicaciones y las precauciones a tener en cuenta para el uso de IECAS?
Contraindicaciones:
- Historia previa de angioedema
- Estenosis bilateral de arterias renales
- Embarazo/riesgo de embarazo (mujeres en edad fértil deben tener una adecuada terapia anticonceptiva).
- Alergia previa a medicamento
Precauciones:
- Hiperkalemia
- Disfunción renal con TFG <30 mil/min o creatinina >2.5 mg/dl
- Hipotensión sintomática o grave (PAS <90 mmHg)
- Interacciones medicamentosas –> suplementos de K+, diuréticos ahorradores de K+, otros
¿Cuáles son las contraindicaciones y las precauciones a tener en cuenta para el uso de Beta-bloqueadores?
Contraindicaciones:
- Bloqueos AV de segundo y tercer grado (en ausencia de marcapasos)
- Asma (contraindicación relativa –> los pacientes que se descompensen con BB)
- Reacciones alérgicas conocidas a la medicación.
Precauciones:
- NYHA IV (dependientes de inotrópico)
- Exacerbación reciente de la FC (<4 semanas) se debe mantener el BB en paciente que ya lo venía recibiendo previamente a menos que preste Stevenson C, en reciente diagnóstico tratar de compensar primero a paciente y luego iniciar BB, bradicardia (<50 lpm evitar el uso de BB hasta alcanzar cifras más seguras) Meta de frecuencia cardiaca es de 50-60 lpm
- Signos de congestión
- Interacciones –> calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem) pues aumentan el bloqueo AV; digoxina, amiodarona, ivabradina (relativa)
Descripción del tratamiento farmacológico de segunda línea en FC con FE reducida
Antagonistas del receptor mineralocorticoide –>
FC con FEVI <35% con NYHA II-IV (persiste sintomático) a pesar de manejo estándar óptimo (IECA y BB a dosis máxima tolerada) // Pacientes post-IAM con FEVI <40% con antecedentes de DM o con clínica de falla cardíaca en período post-IAM.
- Espironolactona dosis inicial: 12.5-25 mg diario, dosis recomendada: 25-50 mg diario
- Esplerenone dosis inicial: 15 mg diario, dosis recomendada: 50 mg diario
** Ajustar según función renal
¿Cuáles son las contraindicaciones y las precauciones a tener en cuenta para el uso de antagonistas del receptor mineralocorticoide?
Contraindicaciones:
- Reacción alérgica conocida al medicamento
- Hiperkalemia (K+ >6 mEq/L)
Precauciones:
- Hiperkalemia (K+ >5 mEq/L)
- Disfunción renal significativa TFG <30 mil/min o creatinina >2.5 mg/dl
- Interacciones medicamentosas: suplementos K+, IECAS/ARA-II, AINES, TMP/SMX, otros
Descripción del tratamiento farmacológico de tercera línea en FC con FE reducida
Inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina
IC con FEVI <35% que persiste con NYHA II-IV a pesar de manejo óptimo (IECA + BB + antagonista mineralocorticoide). Debe tolerar al menos 10 mg de Enalapril y el uso de BB. Debe tener PAS >100 mmHg, TFG >30 mil/min y K+ <5.2 mEq/L. No debe tener antecedente de angioedema.
- Sacubitril/Valsartán dosis inicial: 49- 51 mg cada 12 horas, dosis recomendada: 97-103 mg cada 12 horas.
** Si no hay tolerancia inicial por cifras tensionales se puede disminuir dosis a 24/26 mg cada 12 horas.
¿Cuáles son las terapias diferentes a las de primera, segunda y tercera línea farmacológica para el tratamiento de FC con FEVI reducida?
ARA II
- Valsartan
- Losartan
Digitalicos
- Digoxina
- Ivabradina
Dispositivos:
- Terapia de resincronización cardíaca (última alternativa de manejo luego de todo lo farmacológico)
- CDI en prevención primaria
Indicaciones para el uso de dispositivos
Terapia de resincronización cardíaca:
- FC con FEVI <35% en rítmo sinusal
- NYHA II-IV ambulatorio a pesar del tratamiento médico óptimo.
- QRS >130 msg por bloqueo de rama izquierda
- Utilidad muy cuestionada en bloqueo de rama derecha
- Esperanza de vida mayor a 1 año.
CDI en prevención primaria:
- FC con FEVI <35%
- NYHA II-IV ambulatorio
- Cardiopatía isquémica
- Utilidad cuestionada en cardiopatía no isquémica y en terapia médica óptima actual.
- Esperanza de vida mayor a 1 año.
¿Cuál es el tratamiento para la falla cardiaca con FE conservada?
Cambios en el estilo de vida y manejo de comorbilidades.
La evidencia es de baja calidad con el uso de IECAS y BB.
Uso de diuréticos para los pacientes
congestionados con IC-FEVI conservada o IC-FE moderada para aliviar los
síntomas y signos.
Contraindicado el uso de digoxina y espironolactona.
Definición de IC aguda
Aparición rápida o empeoramiento de los síntomas o signos de la insuficiencia cardiaca crónica.
De novo o por insuficiencia cardiaca crónica descompensada
¿Cuáles son las causas más frecuentes de IC aguda?
- Disfunción miocárdica (tóxica, isquémica o inflamatoria)
- Insuficiencia valvular aguda
- Taponamiento pericárdico
- Infección
- Alteración del ritmo
Mencione cuáles son los desencadenantes generales de la insuficiencia cardiaca aguda
- Falta de adherencia al tratamiento o a la dieta como la restricción de sal
- Medicamentos (AINES, corticoides, sustancias inotrópicas negativas, quimioterapia cardiotóxica)
- Tóxicos: alcohol y otras drogas.
- Infecciones (Sepsis, endocarditis).
- Exacerbación de EPOC
- Embolia pulmonar.
- Cirugías y complicaciones operatorias
- Alteraciones hormonales (disfunción tiroidea, cetoacidósis diabética, disfunción adrenal, embarazo y alteraciones pericárdicas)
- Traumatismo torácico, intervención cardiaca, incompetencia de la válvula nativa o protésica secundaria a endocarditis, disección o trombosis aórtica)
Mencione cuáles son los desencadenantes cardiacos
- síndrome coronario agudo
- Taquiarritmias y bradiarritmias (Fibrilación auricular y la taquicardia ventricular)
- Hipertensión no controlada y excesiva
- Aumento del impulso simpático y miocardiopatía relacionada al estrés
- Alteraciones valvulares
- Síndrome coronario agudo.
- Daño cerebrovascular
- Causa mecánica aguda: Síndrome coronario agudo complicado con rotura miocárdica (rotura de la pared libre, comunicación interventricular, regurgitación mitral aguda);
Clasificación de Stevenson para IC aguda
Clasificación Clínica de Stevenson (relacionado con congestión y perfusión)
A: Caliente y Seco
B: Caliente y húmedo (la mayoría)
C: Frío y húmedo
D: Frío y seco
Clasificación de Killip para IC aguda.
I) Sin signos clínicos II) Estertores y S3 III) Edema pulmonar agudo franco IV) Shock cardiogénico, hipotensión (PAS<90 mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica como - Oliguria - Cianosis - Diaforesis
Signos de congestión pulmonar y signos de hipoperfusión.
Congestión pulmonar.
- Ortopnea/disnea paroxística nocturna
- Ingurgitacion venosa yugular
- Hepatomegalia congestiva
- Congestión intestinal, ascitis
- Reflujo hepatoyugular
Hipoperfusión - Extremidades frías y sudorosas - Oliguria - Confusión mental - Mareo - Presión de pulso estrecha
La hipoperfusión no es sinónimo de hipotensión, pero frecuentemente se acompaña de hipotensión
¿Cómo se realiza la evaluación pronóstica inicial en un paciente con ICA?
Ante la sospecha de ICA
- Identificar y manejar las entidades potencialmente mortales o factores desencadenantes coexistentes que requieren tratamiento o corrección urgente.
- Descartar causas alternativas: - Anemia grave, Insuficiencia renal aguda, Infección pulmonar.
- Historia clínica y cardiovascular previa y los desencadenantes potenciales; evaluación de SG Y ST de hipoperfusión y congestión y pruebas adicionales (EKG, Rx de tórax, pruebas de laboratorio (biomarcadores específicos) y Ecocardiografía)
¿Cuáles son las pruebas que se deben incluir en la evaluación clínica inicial y el diagnóstico de ICA?
- Péptidos natriuréticos durante la presentación de todo paciente con disnea aguda y sospecha de ICA: Umbral: I. BNP <100 pg/ml II. NT-Pro BNP <300 pg/ml III. NT-ProANP <120 pg/ml IV. Inesperadamente bajos en: 1. ICA derecha 2. Edema pulmonar tipo flash 3. IC terminal descompensada
**Si ya sabe que el paciente tiene falla cardíaca, no es necesario pedir los péptidos.
Durante el ingreso se recomiendan todas las siguientes pruebas:
- ECG de 12 derivaciones
- RX tórax
- Laboratorio inicial:
1. Troponinas
2. Hemograma
3. TSH
4. Glicemia
5. Pruebas de función hepática:
6. BUN
7. Creatinina
8. Electrolitos (Na+ y K+)
Opcional:
- Dímero D si se sospecha embolia pulmonar aguda
- Procalcitonina si se sospecha infección
- Ecocardio inmediata para pacientes con ICA hemodinámicamente inestable (shock cardiogénico) y en las primeras 48 horas cuando se desconozca estructura y función cardiaca o que hayan podido cambiar e ICA de novo. Importante inmediata también en quienes se sospeche alteraciones potencialmente mortales:
i. Regurgitación valvular aguda
ii. Complicaciones mecánicas
iii. Disección aórtica
Mencione el abordaje inicial del paciente con ICA
- Trasladar a px a hospital, preferiblemente con servicio de cardiología
- Diagnóstico precoz e inicio rápido de tratamiento.
- Evaluación y monitorización incluye
- Oximetría de pulso
- Presión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Diuresis
- ECG
- No está indicado el cateterismo urinario por sistema
Criterios para ingreso a UCC/UCI en pacientes con ICA
– Necesidad de intubación (o paciente intubado).
– Signos/síntomas de hipoperfusión.
– Saturación de oxígeno (SpO2) < 90% (a pesar de suplemento de oxígeno).
– Uso de los músculos accesorios de la respiración, frecuencia respiratoria > 25 rpm.
– Frecuencia cardiaca < 40 o > 130 lpm, PAS < 90 mmHg.
Sala con medidas de resucitación: disnea persistente e inestabilidad hemodinámica.
UCI: Disnea persistente, inestabilidad hemodinámica, ICA – SCA, arritmias recurrentes
Planta normal hospitalaria: el resto de pacientes.
¿Cuál es el tratamiento inicial para los pacientes con ICA?
Tratamiento con Oxígeno y Apoyo Ventilatorio:
1) Monitorizar la SpO2 transcutáneo y se considerará el monitoreo ácido-base
2) Tratamiento de oxígeno si SpO2<90 o si PaO2 es <60 mmHg para corregir hipoxemia
3) Intubar en caso de que la insuficiencia respiratoria lleve a
a. Acidosis <7,35
b. Hipoxemia PaO2 <60
c. Hipercapnia PaCO2 >50
Considerar:
1) Determinar pH sanguíneo y PaCO2 en sangre venosa si el paciente tiene Edema pulmonar agudo o historia de EPOC. Para px con Shock cardiogénico, usar sangre arterial
2) CPAP, BiPAP en pacientes con trastorno respiratorio (FR >25, SpO2<90) que se aplicará lo antes posible para disminuir el déficit respiratorio y la tasa de intubación endotraqueal mecánica.
3) Ventilación no invasiva con presión positiva puede disminuir la PA y se empleará con cuidado en hipotensos y se debe monitorizar la PA
¿Cuál es el tratamiento farmacológico en ICA en pacientes con congestión (húmedos) y buena perfusión?
- Diurético
* *No si hay hipoperfusión (húmedos fríos), corregir y luego dar.
- Primera linea: Furosemida IV (menor dosis con que se logre efecto clínico adecuado)
- Pacientes con ICA de novo o crónica sin historia de insuficiencia renal o tratamiento previo con diuréticos –> bolo IV de 20-40 mg.
- Pacientes tratados previamente con diuréticos pueden requerir dosis más altas.
- Alterantiva –> Torasemida: bolo de 10-20 mg.
Para aumentar la diuresis o superar la resistencia diurética, las opciones incluyen el bloqueo doble de
la nefrona mediante diuréticos del asa (furosemida o torasemida) y tiacidas o dosis natriuréticas de ARM
- Vasodilatador para el alivio de la disnea si la PA lo permite ( NO en pacientes con PAS <90 mmHg o hipotensión sintomática)
- Nitroglicerina, dosis inicial de 10-20 μg/min, aumentar hasta 200 μg/min
- Dinitrato de isosorbida dosis inicial 1 mg/h, aumente hasta 10 mg/h
- Nitroprusiato dosis inicial 0,3 μg/kg/min y aumente hasta 5 μg/kg/min
Tratamiento para pacientes con ICA y PAS >90 mmHg
Húmedos fríos con PAS>90 mmHg
- Ionotrópico
- Considar un vasopresor en casos refractarios
- Diurético (cuando se corrija la perfusión)
Ionotropicos:
- No es para la ICA hipotensiva causada por hipovolemia o por causas manejables antes de corregir las causas
- Suprimir efecto de beta bloqueadores si se cree que está ocasionando hipotensión
Tratamiento para pacientes con ICA y PAS <90 mmHg
Húmedo frío con PAS<90 mmHg
- Ionotrópico (infusión IV a corto plazo)
- considerar un vasopresor en casos refractarios (Noradrenalina y dopamina a dosis altas (>5 microgramos/kg/min))
- diuréticos (cuando se corrija la perfusión)
¿Cuando se recomienda intubar?
Insuficiencia respiratoria que conlleve a hipoxemia (PaO2 <60 mmHg; 8,0 kPa), hipercapnia (PaCo2 > 50 mmHg) y acidosis pH <7,35)
