FA Flashcards
¿Cuáles exámenes se deben pedir en todo Px con FA?
- Historia médica:
- descripción de síntomas
- patrón
- Enfermedades concomitantes
- CHAD2DS - VASc - EKG de 12 derivaciones
- Función tiroidea
- Función renal
- Electrolitos
- Hemoleucograma
- Ecocardiograma transtoracico
Tiempo de seguimiento del paciente con FA
Cada 4 a 6 meses … depende del paciente.
Paciente con alto riesgo de sangrado ( HAS - BLED >/=3) se deben citar cada 6 semanas.
Caracterización estructurada
Las 4 “S”
- Riesgo de ACV
- Severidad de síntomas
- Temporalidad
- Severidad del sustrato
¿Con qué herramienta se calcula el riesgo de ACV?
CHAD2SS2 - VASc
¿Qué evalúa el CHAD2DS- VASc?
C - falla cardiaca congestiva H - hipertensión A - 75 años o más D - diabetes mellitus S - AVC previo V - enfermedad valvular A - edad entre 65 - 74 años S - sexo (femenino)
Definición de FA
Es una taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinada y, en consecuencia, contracción auricular ineficaz.
¿Cómo se evalúa la severidad de los síntomas en un Px con FA?
Utilizando la escalda EHRA
Explicar la escala EHRA
- Ningún síntoma
2a. Síntomas leves (la actividad diaria normal no se ve afectada por los síntomas)
2b. Síntomas moderados - Síntomas severos
- Discapacitados
Clasificación según el tiempo de presentación de la FA (patrón)
- Diagnosticada por primera vez
- Paroxística: > 2 episodios terminados en forma espontanean dentro de los primeros 7 días.
- Persistente: > 2 episodios de FA de más de 7 días de duración o que se terminen por cardioversión.
- Persistente de larga duración: episodio de duración mayor a 12 meses.
- Permanente: no se consiguió el ritmo sinusal o en el que ni el paciente ni el medico contemplan la estrategia del ritmo.
Esquema del ABC
A - anticoagulación
B - Mejorar síntomas
C - tratar comorbilidades
¿Cuáles son las valvulopatias que ameritan anti coagulación sin importar otros factores? ¿Con qué de anticoagula?
- Válvula mecánica
- Estenosis mitral de moderada a severa
Se anticoagula con antagonistas de la vitamina k (Warfarina)
¿Para qué se utiliza el HAS - BLED? ¿Qué evalúa?
Para determinar el riesgo de sangrado
Evalúa: H - hipertensión no controlada (PAS > 160 mmHg) A - función renal y/o hepática anormal S - ACV B - historia de sangrado o predisposición L - INR labil E - edad (>65 años) D - drogas o consumo de alcohol excesivo
¿Para qué sirve la escala SAMETTR?
Factores de riesgo que determinan la probabilidad que tiene el paciente de mantenerse en rango terapéutico con la Warfarina.
0 - 2 —> adecuado
> 2 —> alta probabilidad de que el paciente no esté en rango terapéutico el tiempo adecuado por lo que se debe hacer control frecuente del INR y reforzar educación
¿Cuál es el tiempo adecuado de rango terapéutico?
> 70% del tiempo en rango terapéutico:
INR 2 - 3, en algunos pacientes entre 2,5 - 3,5
¿Qué medicamentos NO se recomiendan en px con FA?
- Antiplaquetarios
- Antiagregantes
Mayor riesgo de sangrado y no disminuye significativamente la probabilidad de generar AVC
Contraindicaciones absolutas de anticoagulación.
¿Cuál es la opción para estos pacientes?
- Sangrado activo serio
- Trombocitopenia < 50.000
- Anemia severa no explicada
- Reciente sangrado de alto riesgo (HIC)
Ablación de la auriculilla izquierda.
Lo mejor para el manejo de los síntomas
Control de la frecuencia
¿Con qué se hace el control de la frecuencia?
- Si el paciente no tiene ninguna comorbilidad o tiene hipertensión o FC con fracción de eyección conservada la primera línea son beta bloqueadores o calcio antagonista no dihidropiridínico
- FC con fracción de eyección reducida primera línea beta bloqueador
- Asma o EPOC severo calcio antagonista no dihidropiridínico
¿Para qué se hace control del ritmo?
Px en quienes queremos disminuir los síntomas y mejorar su calidad de vida.
¿A quienes se les hace control del ritmo?
- Paciente que tenga alta probabilidad de mantenerse en ritmo sinusal.
- Paciente que aunque no tenga alta probabilidad de mantener el ritmo sinusal el daño o lo que pasaría si no se intenta el control del ritmo es mayor que con otro tratamiento.
Pacientes con alta probabilidad de mantener el ritmo sinusal.
- Joven
- Primer episodio de FA o historia corta
- Pocas o ninguna comorbilidad, sin enfermedad cardíaca
- La FA fue precipitada por un evento agudo
Pacientes que no tienen alta probabilidad de mantener el ritmo sinusal el daño o lo que pasaría si no se intenta mantener el control del ritmo es mayor que con otro tratamiento.
- Taquicardiomiopatía
¿Con qué se hace la cardioversión?
Se puede hacer con medicamentos o electrica, los medicamentos son menos efectivos, sin embargo, NO requieren sedación.
¿Cardioversión con qué fármaco?
Se recomienda vernakalant IV (excluidos los pacientes con SCA reciente o IC grave) o flecainida o propafenona (excluidos los pacientes con cardiopatía estructural grave).
Amiodarona en pacientes que tienen FC.
Contraindicaciones de la cardioversión con fármacos
- Pacientes con síndrome del seno enfermo.
- Alteraciones de la conducción auriculoventricular
- QTc prolongado (> 500 ms).
No se debe intentar la cardioversión farmacológica a menos que se hayan considerado los riesgos de proarritmia y bradicardia.
Zona anatómica del corazón donde se producen más impulsos arrítmicos.
Desembocadura de las venas pulmonares
¿En qué pacientes se recomienda la ablación por catéter?
Pacientes que a pesar de estar con antiarritmicos no tienen mejoría de calidad de vida.
Pacientes con taquicardiomiopatía.
Hallazgos electrocardiográficos en la FA
Las características electrocardiográficas de la FA incluyen:
- Intervalos R-R irregularmente irregulares (cuando la conducción auriculoventricular no está alterada).
- Ausencia de ondas P repetidas distintas.
- Activaciones auriculares irregulares.
Clínica de la FA
- Asintomáticos
- Sintomáticos –> el más común son las palpitaciones, también se puede presentar disnea, fatiga, presión o dolor en el pecho.
Se pueden presentar pacientes inestables hemodinamicamente.
¿A quién se debe tamizar?
- Pacientes >/= a 65 años (con toma de pulso o EKG).
- Se debe considerar la detección sistemática de ECG para detectar la FA en personas mayores de 75 años o en personas con alto riesgo de accidente cerebrovascular.
¿Cómo se anticoagulan los pacientes con FA que NO tienen válvula mecánica ni estenosis mitral moderada/severa?
- Identificar si son de bajo riesgo (CHA2DSS-VASc H:0 - M:1).
Si son de bajo riesgo NO necesitan tratamiento antitrombótico.
Si NO son de bajo riesgo:
- H: 1 M: 2 considerar el tto.
- H: >/= 2 M: >/=3 iniciar tto.
Primera línea: Nuevos ACO.
¿Cuáles pacientes tienen alto riesgo de hemorragia?
Pacientes con HAS-BLED >/= 3.
¿Cuáles son los nuevos anticoagulantes nuevos?
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Meta de FC
<110 lpm
Tratamiento para px hemodinámicamente inestable
Cardioversión eléctrica de emergencia
¿A qué pacientes se les puede hacer una cardioversión temprana?
FA <12 horas + no tromboemolismo previo
FA 12 - 48 H + CHA2DS2 - VASc =1 en hombres o = 2 en mujeres.
Dosis de Warfarina para paciente con FA
2,5 - 5mg
Características de los nuevos anticoagulantes orales
- La aparición de su efecto anticoagulante es más rápida en comparación con la Warfarina.
- Tiene una vida media más corta y una farmacocinética más predecible (inicio y fin de acción).
- Se han asociado a una reducción significativa en los ACV y embolia sistémica vs Warfarina.
- Tienen menor tasa de sangrados mayores y ACV hemorrágico.
- No requieren ajustes continuos de dosis por lo que no necesitan monitorización regular.
- Tienen menor número de interacciones medicamentosas y alimentarias.
¿Cuáles betabloqueadores se recomiendan?
Metoprolol
Bisoprolol
Atenolol
Dosis de metoprolol
IV
- 2,5 - 5 mgIV en bolos
Oral
- 25 - 100 mg cada 12 horas
Calcioantagonistas recomendados y dosis
Verapamilo
- IV: 2,5 - 10 mg
- Oral: 40 mg cada 12 horas hasta 480mg cada 24 horas
Diltiazem
- IV: 0,25 mg/kg bolo inicial en 5 minutos, después 5 - 15mg/h.
- Oral: 60 mg cada 8 horas hasta 360mg cada 24 horas.
Dosis de digoxina
IV: 0,5 mg bolo (0,75 - 1,5 mg durante 24 horas en dosis divididas)
Oral: 0,0625 - 0,25 mg cada 24 horas
Dosis de amiodarona para control de la frecuencia
IV: 300 mg diluidos en 250 ml de dextrosa al 5% durante 30 - 60 minutos. Seguido de 900 - 1200 mg durante 24 horas diluido en 500 - 1000 ml via central
Oral: 200 mg cada 24 horas
Contraindicaciones de calcio antagonistas no dihifropiridinico
FC con FE reducida
Contraindicación de betabloqueadores
- Asma y EPOC
- Falla cardíaca aguda o historia de broncoespasmo severo
Factores de riesgo para FA
- Predisposición genética
- Edad
- Enfermedades asociadas
HTA
DM2
Obesidad
Valvulopatías
Dosis de vernakalant
Dosis inicial: 3 mg/kg durante 10 minutos IV
Dosis de mantenimiento: 2mg/kg durante 10 minutos tras esperar 15 min de la dosis inicial
Dosis de amiodarona para el control del ritmo
Dosis inicial: 5 - 7 mg/kg IV durante 1 a 2 horas.
Dosis de mantenimiento: 50mg/h hasta un máximo de 1 g durante 24 horas
¿Qué es un Episodio atrial de alta frecuencia?
Una “FA” identificada por otro instrumento que no sea un EKG
Inicio o continuación de la anticoagulación en pacientes con FA tras un ACV o accidente isquémico transitorio
Depende de la escala NIHSS.
1. Paciente con FA y accidente isquémico transitorio se puede inicial 1 día después del evento agudo.
- ACV leve (NIHSS <8) —> 3 días después del evento agudo.
- ACV moderado (NIHSS 8 - 15) –> se debe evaluar la transformación de la hemorragia mediante TAC o RM al día 6 –> 6 días después del evento agudo.
- ACV grave (NIHSS >/= 16) –> se debe evaluar la transformación de la hemorragia mediante TAC o RM al día 12 –> 12 días después del evento agudo.
¿Cómo se maneja la sobreanticoagulación con cumarínicos?
Se hace con base en el INR.
Si el paciente tiene un INR >/= 4 y tiene un sangrado mayor o una hemorragia que amenace la vida se le da 10 mg de vitamina K venosa cada 12 horas y 15 cc/kg de plasma fresco congelado o 25 - 50 U/kg de concentrado de complejo de protrombina.
Si el paciente tiene un INR >/=4, pero NO tiene un sangrado mayor o una hemorragia que amenace la vida se da tratamiento dependiendo del rango de INR.
Tratamiento para sobreanticoagulación con cumarínicos en paciente con INR entre 4 y 4,9
- Disminuir u omitir una dosis de Warfarina.
- Monitorizar INR más frecuentemente.
- Reiniciar la anticoagulación cuando el INR esté en rangos terapéuticos.
Tratamiento para sobreanticoagulación con cumarínicos en paciente con INR entre 5 y 9
- Omitir 1 o 2 dosis de Warfarina.
- Monitorizar INR más frecuentemente.
- Reiniciar la anticoagulación cuando el INR esté en rangos terapéuticos.
o
Dar 1 - 2,5 mg de vitamina K oral si hay riesgo de sangrado o necesidad de cirugía urgente. Si persiste INR elevado se puede dar 1 - 2 mg más de vitamina K oral.
Tratamiento para sobreanticoagulación con cumarínicos en paciente con INR >9
- Suspender Warfarina
- Dar 2,5 .- 5 mg de vitamina K oral.
- Monitorizar INR más frecuentemente.
- Reiniciar la anticoagulación cuando el INR esté en rangos terapéuticos.
Cardioversion en FA de más de 48 horas
Se debe dar NACO por 3 semanas o más y evaluar para cardio versión eléctrica o farmacológica o menos de 3 semanas si a la ecocardiografía transesofagica no hay presencia de trombos.
