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expediente clínico Flashcards

1
Q

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, consta de documentos escritos, gráficos, imágenes lógicas, electrónicas, magnéticas, electromagnéticas, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente

A

expediente clinico

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2
Q

los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clinico en los términos previstos en:

A

la Norma Oficial Mexicana

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3
Q

Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

A

objetivo de la Norma Oficial Mexicana

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4
Q

campo de aplicacion de la Norma Oficial Mexicana

A

De observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

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5
Q

conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud

A

atencion medica

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6
Q

documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente

A

cartas de consentimiento informado

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7
Q

todo aquel, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios

A

establecimiento para la atencion medica

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8
Q

área asignada para el tratamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos

A

hospitalizacion

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9
Q

procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante

A

interconsulta

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10
Q

todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica

A

paciente

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11
Q

juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad

A

pronostico

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12
Q

procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad

A

referencia-contrarreferencia

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13
Q

todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata

A

urgencia

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14
Q

toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica

A

usuario

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15
Q

de quién son propiedad los expedientes clinicos?

A

de la institucion o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando este, no dependa de una institución

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16
Q

V/F: El paciente no tiene derecho de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos

A

falso

17
Q

V/F: Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerira la autorizacion escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que este no pueda ser identificado

A

verdadero

18
Q

V/F: En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad

A

verdadero

19
Q

a quiénes están obligados los profesionales de salud de dar informacion verbal sobre el estado del paciente?

A

al paciente, a quien ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes

20
Q

las notas medicas y reportes deben contener:

A
  • nombre completo del paciente
  • edad
  • sexo
  • numero de cama o expediente
  • fecha
  • hora
  • nombre de quien la elabora y firma
21
Q

cómo deben presentarse las notas medicas en el expediente?

A

en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado

22
Q

el expediente clinico debera contar con una _______ elaborada por personal de la salud

A

historia clinica

23
Q

apartados de la historia clinica en la seccion del interrogatorio

A
  • ficha de identificación
  • antecedentes heredo-familiares
  • antecedentes personales patológicos
  • antecedentes personales no patológicos
  • padecimiento actual
  • interrogatorio por aparatos y sistemas
24
Q

apartados de la historia clinca que debe contener la seccion de exploracion fisica

A

-habitus exterior
-signos vitales
-peso y talla
-datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
O específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

25
Q

otros componentes de la historia clinica

A
  • resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
  • diagnósticos o problemas clínicos
  • pronóstico
  • indicación terapéutica
26
Q

elaborada por el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio y de acuerdo con su estado clínico

A

nota de evolucion

27
Q

la nota de evolucion contiene:

A
  • evolución y actualización del cuadro clínico
  • signos vitales, según se considere necesario
  • resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
  • diagnóstico o problemas clínicos
  • pronóstico
  • tratamiento e indicaciones médicas
28
Q

en que consiste el metodo PSOAP para hacer notas de evolucion o historias clinicas?

A
  • P paciente
  • S subjetivo
  • O objetivo
  • A analisis
  • P plan
29
Q

parte del metodo PSOAP donde se describe al paciente

A

P paciente

30
Q

parte del metodo PSOAP donde se describe la sintomatología del paciente, sus hábitos, a qué atribuye el padecimiento actual

A

S subjetivo

31
Q

parte del metodo PSOAP donde se describe la exploracion fisica

A

O objetivo

32
Q

parte del metodo PSOAP donde se presentan argumentos para los diagnósticos probables y definitivos; correlación de los estudios de laboratorio y gabinete con el padecimiento actual

A

A analisis

33
Q

parte del metodo PSOAP donde se describe el tratamiento y las recomendaciones indicadas al paciente y se anotan los medicamentos con sus dosis de manera detallada

A

P plan

34
Q

Solicitud elaborada por el médico cuando se requiera de la participacion de otro profesional de la salud y quedará asentada en el expediente clínico

A

nota de interconsulta

35
Q

la nota de interconsulta debe contener:

A
  • criterios diagnósticos
  • plan de estudios
  • sugerencias diagnósticas y tratamiento
36
Q

la nota de referencia/ traslado debe contener:

A
  • establecimiento que nevia
  • establecimiento receptor
  • resumen clínico
  • motivo de envío
  • impresión diagnóstica
  • terapéutica empleada, si la hubo
37
Q

la nota de urgencias debe contener:

A
  • fecha y hora en que se otorga el servicio
  • signos vitales
  • motivo de la atención
  • resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
  • resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
  • diagnósticos o problemas clínicos
  • tratamiento y pronóstico

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