expediente clínico Flashcards
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, consta de documentos escritos, gráficos, imágenes lógicas, electrónicas, magnéticas, electromagnéticas, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente
expediente clinico
los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clinico en los términos previstos en:
la Norma Oficial Mexicana
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
objetivo de la Norma Oficial Mexicana
campo de aplicacion de la Norma Oficial Mexicana
De observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud
atencion medica
documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente
cartas de consentimiento informado
todo aquel, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios
establecimiento para la atencion medica
área asignada para el tratamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos
hospitalizacion
procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante
interconsulta
todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica
paciente
juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad
pronostico
procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad
referencia-contrarreferencia
todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata
urgencia
toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica
usuario
de quién son propiedad los expedientes clinicos?
de la institucion o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando este, no dependa de una institución
V/F: El paciente no tiene derecho de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos
falso
V/F: Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerira la autorizacion escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que este no pueda ser identificado
verdadero
V/F: En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad
verdadero
a quiénes están obligados los profesionales de salud de dar informacion verbal sobre el estado del paciente?
al paciente, a quien ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes
las notas medicas y reportes deben contener:
- nombre completo del paciente
- edad
- sexo
- numero de cama o expediente
- fecha
- hora
- nombre de quien la elabora y firma
cómo deben presentarse las notas medicas en el expediente?
en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado
el expediente clinico debera contar con una _______ elaborada por personal de la salud
historia clinica
apartados de la historia clinica en la seccion del interrogatorio
- ficha de identificación
- antecedentes heredo-familiares
- antecedentes personales patológicos
- antecedentes personales no patológicos
- padecimiento actual
- interrogatorio por aparatos y sistemas
apartados de la historia clinca que debe contener la seccion de exploracion fisica
-habitus exterior
-signos vitales
-peso y talla
-datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
O específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.
otros componentes de la historia clinica
- resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
- diagnósticos o problemas clínicos
- pronóstico
- indicación terapéutica
elaborada por el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio y de acuerdo con su estado clínico
nota de evolucion
la nota de evolucion contiene:
- evolución y actualización del cuadro clínico
- signos vitales, según se considere necesario
- resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
- diagnóstico o problemas clínicos
- pronóstico
- tratamiento e indicaciones médicas
en que consiste el metodo PSOAP para hacer notas de evolucion o historias clinicas?
- P paciente
- S subjetivo
- O objetivo
- A analisis
- P plan
parte del metodo PSOAP donde se describe al paciente
P paciente
parte del metodo PSOAP donde se describe la sintomatología del paciente, sus hábitos, a qué atribuye el padecimiento actual
S subjetivo
parte del metodo PSOAP donde se describe la exploracion fisica
O objetivo
parte del metodo PSOAP donde se presentan argumentos para los diagnósticos probables y definitivos; correlación de los estudios de laboratorio y gabinete con el padecimiento actual
A analisis
parte del metodo PSOAP donde se describe el tratamiento y las recomendaciones indicadas al paciente y se anotan los medicamentos con sus dosis de manera detallada
P plan
Solicitud elaborada por el médico cuando se requiera de la participacion de otro profesional de la salud y quedará asentada en el expediente clínico
nota de interconsulta
la nota de interconsulta debe contener:
- criterios diagnósticos
- plan de estudios
- sugerencias diagnósticas y tratamiento
la nota de referencia/ traslado debe contener:
- establecimiento que nevia
- establecimiento receptor
- resumen clínico
- motivo de envío
- impresión diagnóstica
- terapéutica empleada, si la hubo
la nota de urgencias debe contener:
- fecha y hora en que se otorga el servicio
- signos vitales
- motivo de la atención
- resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
- resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
- diagnósticos o problemas clínicos
- tratamiento y pronóstico
