Examen fisico general Flashcards
a relación que se da con el paciente desde la primera vez que se encuentra con el médico, se debe cuidar,
debido a que de esta van a surgir los antecedentes más importantes.
Historia clínica
primer acercamiento al paciente y sus problemas, la parte
más importante de la visita, es necesario llevar un orden y
practicarla de la mejor forma,
Anamnesis
Consideraciones para una buena entrevista
La relación con el paciente. • Lugar donde se desarrolla la entrevista. Siempre se deben tener en cuenta las características del BOX, (Luz, temperatura, etc.) • Manejo del tiempo. • Actitud y preparación profesional.
Partes / secciones de la historia clínica
. Identificación del paciente.
- Problema principal o motivo de consulta.
- Enfermedad actual o anamnesis próxima.
- Antecedentes o anamnesis remota.
- Revisión por sistemas.
Que se registra en la identificación del paciente
Quién es la persona: Nombre, edad, telefono, rut, seguro de salud o previsión, actividad/profesión
Que se registra en el motivo de consulta
Principal motivo (puede haber varios) por el que el paciente consulta (med también de acuerdo)
mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema.
Motivo de consulta
Parte más importante de la historia clínica en la que se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que
presenta el paciente
Anamnesis próxima o enfermedad actual
Consideraciones en la anamnesis próxima
Adaptar el lenguaje a términos técnicos solo a la hora de escribir en la HC, las manifestaciones deben seguir el orden real, antes del relato señalar antecedentes, solo considerar datos objetivos, no prestarse a interpretaciones erradas
Que se puede preguntar en la anamnesis próxima
¿Cómo es el síntoma? ¿En que parte se localiza? ¿Cuándo aparece? ¿Cuándo se alivia o agrava?
Parte de la Historia Clínica donde se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza
Anamnesis remota o antecedentes
Orden de los antecedentes de la anamnesis remota
- Antecedentes mórbidos: Médicos, quirúrgicos, traumatismos.
- Antecedentes gineco obstétricos.
- Hábitos.
- Antecedentes sobre uso de medicamentos.
- Alergias.
- Antecedentes familiares.
- Inmunizaciones.
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías
más importantes.
Antecedentes mórbidos
Consideraciones en los Antecedentes mórbidos
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, se entregan más detalles. Si el paciente no refiere enfermedad, se mencionan ejemplos, o preguntar por consumo de medicamentos
Los antecedentes gineco obstétricos consideran
- Menstruación
Información sobre embarazos
Otras informaciones relacionadas a antecedentes ginecológicos
En Menstruación en los antecedentes gineco obstétricos. . Considerar preguntar por
Edad de menarquía • Edad de la menopausia • Características de las menstruaciones • Duración y cantidad de sangre. - ¿Dolor? • Frecuencia. • Fecha de la última menstruación
En la información sobre embarazos en los antecedentes gineco obstétricos. Considerar preguntar por
- Cuántos embarazos ocurrieron.
- Si fueron de término o prematuros.
- Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
- Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
- Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
- Número de hijos vivo
En Otras informaciones relacionadas a los antecedentes gineco obstétricos. Considerar preguntar por
Métodos anticonceptivos. ¿Cuál?
• Presencia de otros flujos vaginales.
• Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
• Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
Dejar de menstruar en forma natural. Ocurre entre los 45 y 55 años
menopausia
primera menstruación espontánea
menarquia
Importancia de la FUR
determinar
posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales
Formula Obstétrica
FO
FO=GPA
Gestaciones
Partos
Abortos
P+A=G
En los hábitos, preguntar por:
- tabaquismo
- Ingesta de bebidas alcohólicas (OH).
- Tipo de alimentación.
- Uso de drogas no legales.
- Hábitos Miccionales y Defecatorios.
Consideraciones al preguntar por medicamentos
identificar qué medicamentos está tomando el paciente: nombre, presentación, dosis, cada cuánto lo usa, hace cuánto lo usa y si lo toma o no. En la ficha debe ir el nombre del principio activo del medicamento.
