évaluation de l'efficacité Flashcards
8 situations
- patho aigue spont. réso
- patho aigue réso pouvant se compliquer
- patho n-spont résolutive mais pouvant être guérie
- situation à risque
- prévention secondaire
- maladie chronique
- maladie chronique ou aigue, évolutive ou spont. résolutive
- traitement palliatif
Pathologie aigue spontanément résolutive
objectif tx
critère clinique
- diminuer la durée d’évolution
- durée de la maladie
grippe,gastro
Pathologie aigue résolutive pouvant se compliquer
objectif tx
critère clinique
- éviter la survenue des complications
- fréquence des complications
infection (bronchite), infection virale
Pathologie non spontanément résolutive mais pouvant être guérie
objectif tx
critère clinique
- guérir la maladie
- taux de guérison
appendicite, méningite, choc anaphylactique
situation à risque
objectif tx
critère clinique
Prévention primaire d’apparition d’un event clinique
-retarder les évents ou diminuer la fréquence
aspirine, vaccination
Prévention secondaire
objectif tx
critère clinique
- prévenir les récidives au sens large
- retarder les récidives + diminuer leur fréquence
maladie chronique
objectif tx
critère clinique
- prévenir les complications
- retarder les complications ou diminuer leur fréquence
Maladie chronique ou aiguë, évolutive ou spontanément résolutive
objectif tx
critère clinique
traitement sx
-supprimer/diminuer l’intensité des sx + amélioration de la qualité de vie
traitement palliatif
objectif tx
critère clinique
- traitement sx
- amélioration de la qualité de vie
4 types d’objectifs thérapeutiques
- guérison
- prévention
- symptomatologique
- amélioration de la qualité de vie
Définition
critère clinique
issue clinique
paramètre d’efficacité qui correspond à l’objectif thérapeutique d’un tx
Définition
bénéfice clinique
- comment le patient se sent, vit, sa qualité de vie
- MD peut avoir un pov objectif (cliniquement significative) pour voir si ya un avantage/bénéfice plus grand pr son patient
Définition :
prévention primaire vs
prévention secondaire
- tu sais que le patient est à risque de subir X événement pour la première fois
- Le patient a déjà eu un premier épisode du X événement et on veut prévenir le x+1e événement.
Définition
paramètre d’efficacité
vs
critère d’efficacité
- mesurer quelque chose et en fct du critère d’efficacité, on va aboutir à une conclusion
- critère d’efficacité de jugement pour évaluer l’efficacité d’un nouvea tx
Nature du critère clinique varie selon (2)
- pathologie concernée (objectif thérapeutique visé)
- objectif de l’essai
ex :
événements cliniques, critères composites, durées, échelles et scores, mesures qtitatives
Nature du critère clinique détermine ?
le plan d’analyse statistique et la puissance de l’étude
Nature du critère clinique :
événements cliniques (5)
- variable binaire : présence/absence de l’evennt
- nbr de pts présentant le critère => estimer la FRÉQUENCE DE SURVENUE
- Définition précise de l’événement est nécessaire(eg: IM défini par élévation enzymatique ou signes électriques ?)
- importance de la performance diagnostique (sensibilité et spécificité) de la procédure utilisée pour détecter la survenue de l’event clinique et son impact
- inconvénient : peut prendre du temps avant d’avoir un résultat
Nature du critère clinique
Critères composites
-prend en considération plusieurs événements cliniques (ex : décès ou tx chirurgircal)
Nature du critère clinique
critères composites
avantages(2)
- permet de regrouper des events qui sont associés à un échec thérapeutique (décès, avc, => mieux évaluer la balance bénéfice vs risque)
- permet de combiner des issues cliniques solides avec des critères substituts (^ puissance de l’étude et permet des études petites et rapideS)
Nature du critère clinique
critère composite
inconvénients (1)
Plusieurs occurences ne sont comptées qu’une fois par patient : le mm poids est donné aux différentes occurences ( poids équivalent pour décès ou infarctus ) = interprétation délicate
Nature du critère clinique
durée (4)
- p-e utilisée comme critère de jugement
- analyse statistique plus délicate
- facile d’évaluer la proportion de guérison
- utilisé pour le décompte des hospitalisations ou décès
Nature du critère clinique
durée
inconvénients
nécessité de connaître le moment de survenue de l’event avec suffisament de précision et d’exactitude, donc mesures ou visites fréquentes
Nature du critère clinique
échelle (4)
- mesurer intensité d’un phénomène clinique
- qtfier numériquement des phénomènes qui ne se caractérisent pas par une dimension physique (stade, grade de la maladie)
- le continuum de gravité de la maladie étudiée ou l’intensité d’un sx
- Chaque classe est caractérisée par un chiffre ou qualificatif pr indiquer la relation d’ordre entre les classes
Nature du critère clinique
échelle
inconvénient
mesures qualitatives ordinales
qtatives > qualitatives
ordinales : pcq ce sont des classes/ordres de grandeur
Nature du critère clinique
score (4)
- mesurer des phénomènes multidimensionnels (différents aspects)
- différentes composantes sont cotés et additionnés afin d’obtenir le score global
- but : REPRÉSENTER UN SEUL NBR LA TOTALITÉ DES DIMENSIONS ENVISAGÉS
- score établis à partir d’études pronostiques
Nature du critère clinique
score
problèmes associés (2)
- valeurs fractionnaires pr la moyenne
- proportionnalité de la métrique (changement d’un score 1-2 vs 19-20)
Nature du critère clinique
mesure quantitative (4)
- plusieurs variables quantitatives liées directement à un processus physiologique ou biologique p-e utilisées comme CRITÈRES DE JUGEMENT : (paramètre biologiques, épreuve fctnnelle, autres)
- expression de l’effet traitement (différence entre valeurs moyennes de 2 grps mesurées OU différence entre changements moyens observés entre début et fin d’essai)
- pertinence clinique : mesures quantitatives sont + souvent associées ak un critère intermédiaire
- mesures répétées ou longitudinales
Nature du critère clinique
mesure quantitative
avantage
sensibilité (nécessite moins de pt)
Nature du critère clinique
mesure quantitative
inconvénent
risque accru d’obtenir une différence statistiquement significative mais de faible ampleur
Nature du critère clinique
binarisation (3)
- faciliter interprétation clinique en transportant un résultat en termes de succès ou d’échec thérapeutique ( classe 1-2 : réussite, 3-4 : échec)
- effets mesurés par des scores/échelles/variables continues => variable binaire selon une valeur seuil établie par milieu clinique
- permet de séparer les pts en proportion qui répondent ou non selon un critère prédéfini
Nature du critère clinique
binarisation
inconvénient
seuils choisis sont rarement les mm d’une étude à l’autre, ce qui rend toute comparaison difficile
3 types de critères d’efficacité
- biomarqueur
- critères substituts - bmx validés comme substituts
- critères cliniques (clinical endpoint) : résultat clinique (pt se sent fonctionne ou survit)
types de bmx (9)
- diagnostic
- suivi thérapeutique
- PD/effet
- pronostic
- bmx substitut raisonnablement potentiel
- innocuité
- susceptibilité/risque
- bmx substitut validé
Rappel : bmx sont ? documentent?
ne constituent ?
- bmx sont utilisés comme critères de jugement intermédiaires => documentent les mécanismes d’action des mx
- pas une preuve directe d’efficacité pcq l’effet du tx conduit directement et invariablement à un bénéfice clinique
un bmx (critère intermédiaire) fortement lié au mécanisme physiopathologique de la maladie et au mécanisme d’action ….
n’est pas forcément un critère substitut
Définition : critère substitut :
- examen de laboratoire, signe physique utilisé à la place d’un critère clinique (résultat réel)
- devrait se qualifier comme un test diagnostique de l’effet du tx sur le critère clinique et sa valeur prédictive doit être validée comme tel (sensibilité, spécificité)
2 conditions essentielles pour valider un bmx
- marqueur est corrélé avec l’issue clinique
- marqueur capte entièrement l’effet net de l’intervention sur le critère clinique d’efficacité
qualité de l’info obtenue par la variable de substitution dépendrade 3 facteurs :
- plausibilité biologique de la relation
- études épidémiologiques expérimentales de la capacité de prédiction de la variable de substitution pour le résultat clinique
- résultats d’essais cliniques qui montrent que le tx a des effets correspondants sur la variable de substitution ET sur le résultat clinique
Controverse :
utilisation abusive des bmx de substitution pour accélérer la mise en marché des mx mais pr des maladies chroniques et non maladies graves
critères de jugement selon leurs niveaux
niveau 1 (très rare)
issue clinique réelle qui se traduit par un bénéfice clinique
mort
IC
HTA pulmonaire
syndrome coronarien aigu
critères de jugement selon leurs niveaux
niveau 2 (rareS)
critère substitut validé pr une indication précise et une classe données de mx (classe txique avec FORTE évidence que les risques encourus par des effets n-ciblés sont acceptables)
- hémoglobine glyquée : diabète T2
- mort : tx adjuvant du cancer colorectal
- pa systolique et diastolique :antihypertenseurs engé
critères de jugement selon leurs niveaux
niveau 3 (kkuns)
-bmx n-validé, mais susceptible de prédire l’issue clinique pr une indication précise et une classe donnée de mx et dont l’effet sur le bmx est suffisament important et durable
- diminution importante et durable de la charge virale : tx HIV
- réponses complètes et durables : hémato-oncologie
- EFFET NOTABLE SUR LA SURVIE SANS PROGRESSION ; tumeurs cancéreuses solides
critères de jugement selon leurs niveaux
niveau 4 (majorité)
corrélatif indicatif de l’Activité biologique, mais non établi à un niveau supérieur
- cd4 ; patients hiv
- fièvre : pneumonie bactérienne
- IM silencieux ; maladies CV
Controverse :
approbation accélérée AA des mx
- approbation accélérée de mx pr traitement de maladies pouvant causer la mort ou morbidité irréversible (qd tx existantes peuvent pas combler un besoin clinique)
- emploi des bmx niveau 3 est chill pr AA
- condition : Cie s’engage à effectuer une ou plusieurs EC qu vont valider que le tx procure bénéfice clinique tangible
Controverse :
approbation accélérée AA des mx
constats
- échéanciers n-respectées qd homologation est accordée
- applique règle pr maladies chroniques
- utilise critère substitut uniquement
Controverse : efficacité reposant uniquement sur les critères substituts :
- approbation récente de new mx sur la base de critères substituts
- spécialistes veulent ^^ réglementation qui exigent des EC avec issues cliniques solides pr new hypoglyc.oraux
Controverse:
recommandations
agences : exiger issues cliniques
compagnies : mentionner sur l’étiquetage aucun bénéfice clinique n’a été démontré
bmx quote
not only are markers given more importance thans is justified by the evidence but they also begin to take on an existence of their own as new disease entities
faits saillants :
PAS DE RÉPONSE
même les bmx , paramètres de substitution peuvent ne pas estimer correctement le risque global et les bénéfices du mx
commanditaires doivent vérifier leur prédiction quant au bénéfice attendu en effectuant des EC après approbation
justification :accès rapide des mx pr pts
