Evaluación de Gravedad Flashcards
En un recuadro, se puede identificar al paciente grave por:
- Palidez.
- Pérdida de tono postural.
- Mirada perdida.
Un paciente en una toracotomía o con un trauma facial complejo, es un paciente:
Grave.
Un paciente grave es aquel que:
- Está en riesgo vital (de morir en las próximas horas).
- Tiene riesgo de presentar profundas secuelas funcionales importantes: Está relacionado con el pronóstico del paciente en cuanto a grado de discapacidad física, mental o social que puede causar una patología en específico.
Los pacientes no mueren de su enfermedad, sino que de:
Las alteraciones fisiológicas que causa dicha patología.
La gravedad de un paciente frente a una patología estará determinada en gran parte por:
Su condición inicial (edad y comorbilidades). Además, de sus posibilidades de acceso a un tratamiento óptimo y oportuno; y su situación familiar.
Un paciente leve, a diferencia del grave, es aquel que:
No manifiesta complicaciones locales ni disfunción orgánica funcional/fisiológica secundaria severa.
Una misma patología puede causar:
Diferentes grados de gravedad en distintos pacientes.
Para evaluar la gravedad de un paciente debemos:
Analizar el contexto del paciente, mediante:
- Anamnesis: Aspectos propios del paciente que lo convierten en más vulnerable a presentar una condición de gravedad. Depende de: motivo de consulta actual, enfermedades previas (inmucomprometidos con mayor susceptibilidad a infecciones), profesión (por ejemplo, una fractura de mano para un músico o cirujano es grave, en comparación a un vendedor), situación familiar (abandono complica acceso a tratamiento), alimentación (desnutrición y obesidad alteran procesos fisiológicos).
- Examen físico.
En el examen físico, para evaluar la gravedad, podemos fijarnos en:
Los SIGNOS VITALES: presión arterial, frecuencia cardíaca (taquipnea puede ser grave o sólo respuesta adrenérgica), frecuencia respiratoria (bradipnea y taquipnea pueden representar gravedad, pero poseen causas multifactoriales) , saturación de O2 a nivel capilar (oximetría de pulso -> una disminusión de la oxigenación puede ser por hipoperfusión o patología respiratoria) y fiebre (puede ser deseable ante una infección hasta cierto rango).
SI ESTÁN ALTERADOS SON SIGNO DE ALARMA. Sin embargo, es esperable que se alteren por la respuesta fisiológica adrenérgica ante el estrés. Por ende, no siempre se asocian a gravedad.
Aún así, nos permiten evaluar clínicamente el funcionamiento de los órganos vitales, y su alteración, nos debe obligar a buscar una explicación, pues, puede reflejar una alteración fisiológica grave.
Debemos siempre:
Monitorear al paciente y sus signos vitales, para evaluar la progresión de la gravedad.
Para evaluar la gravedad clínicamente, utilizamos la:
Escala NEWS 2, donde:
0 ptos = riesgo clínico bajo = cuidados en enfermería y signos vitales cada 12 hrs.
1-4 ptos = riesgo clínico bajo = cuidados en enfermería y signos vitales cada 4-6 hrs.
3 ptos en cualquie parámetro = riesgo clínico bajo/medio = respuesta urgente en piso, signos vitales cada hora.
5-6 ptos = riesgo clínico medio = respuesta urgente en piso, signos vitales cada hora.
7 o más ptos = riesgo clínico alto = respuesta emergente, monitoreo continuo signos vitales.
En la escala NEWS, encontramos que:
Estado de conciencia alterado = 3 ptos.
Requiere oxígeno = 2 ptos.
T° menor o igual a 35°C (hipotermia grave por posible sepsis)= 3 ptos, 35 a 36 1 pto, 38 a 39 1 pto y mayor a 39 2 ptos.
FC igual o menor a 40 = 3ptos, 41-50 1 pto, 91-110 1 pto, 111-130 2 ptos, mayor a 131 3 ptos.
PA sistólica menor a 90 = 3 ptos, 91-100 2 pto, 101-110 1 ptos.
Saturación menor a 91 = 3ptos, 92-93 2 ptos, 94-95 1 pto.
FR igual a o menor a 8 = 3 ptos, 9-11 1 pto, 21-24 2 ptos y mayor a 25 3 ptos.
Un paciente grave, puede presentar disfunciones orgánicas, que indican que una determinada patología produce un estrés fisiológico suficiente como para alterar uno o más órganos, entre los cuales encontramos alteraciones:
- Neurológicas: Estado mental alterado -> Delirium, desorientación, sopor, agitación psicomotora, compromiso de conciencia y focalidad -> O2 no llega al cerebro.
- Cardiovasculares: Hipotensión, lactato aumentado, alteración EKG.
- Hepáticas: Hiperbilirrubinemia, ictericia, transaminasas elevadas, coagulación alterada, albúmina sérica disminuida.
- Intestinales: Iléo.
- Renales: Oliguria o débito urinario, elevación de creatinina y nitrógeno ureico, alteración del equilibrio ácido base, alteración de electrólitos plasmáticos.
- Hematológicos: Petequias, coagulación intravascular diseminada, plaquetopenia y leucopenia.
- Respiratorias: Hipoxemia, disminución PaO2.
Uso de musculatura accesoria/tiraje, taquipnea, amplitud respiratoria aumentada, polipnea -> Trabajo respiratorio aumentado.
Lo más útil para evaluar la gravedad del paciente consiste en:
Evaluar la perfusión periférica, puesto que, lo mínimo requerido para la vida de los organismos son el oxígeno (O2) y nutrientes, que circulan (tras ser captados desde el ambiente) por la sangre hacia todos los tejidos, permitiendo la generación de energía (ATP) a través de la respiración celular.
De esta forma, la perfusión tisular (a nivel de la microcirculación, corresponde al intercambio gaseoso y llegada de nutrientes a diferentes tejidos) es un proceso vital que requiere del funcionamiento adecuado del corazón como bomba, de la sangre como transportador y de los vasos sanguíneos como vía de conducción. Cuando existe HIPOPERFUSIÓN (bajo nivel de perfusión) SE PRODUCIRÁN ALTERACIONES CELULARES QUE PUEDEN GENERAR DISFUNCIÓN ORGÁNICA LOCALIZADA O SISTÉMICA.
La oliguria puede:
Indicar gravedad, ya que el débito urinario representa una disminución de la perfusión; sin embargo, la diuresis está influenciada por otras variables, sirviendo mejor como índice de mejoría de la condición del paciente.
Un indicador bioquímico de gravedad consiste en:
El lactato, que refleja la respiración anaeróbica, y por ende, un mayor nivel de gravedad ante la disminuición de la perfusión; sin embargo, existen fármacos que pueden aumentar el nivel de lactato.
La hipoxemia puede indicar gravedad, excepto en:
Pacientes con anemia.
Para evaluar la gravedad al ingreso del paciente a UCI se utiliza la escala:
APACHE II, ya que, cuantifica riesgo vital.
Para evaluar la gravedad del paciente diariamente podemos utilizar la escala:
SOFA, ya que, cuantifica disfunción orgánica.
Para evaluar rápidamente la gravedad del paciente podemos utilizar la escala:
QUICK SOFA, que evalua el estado de conciencia (escala de Glasgow menor a 13 ptos), la frecuencia respiratoria (taquipnea mayor a 22 rpm) y la PA sistólica (hipotensión menor a 100 mmHg).
Las escalas de gravedad y su resultado no son determinantes de:
La toma de decisiones, pues, debe preponderar el juicio clínico (diferente tratamiento y expectativa en un paciente añoso grave vs uno joven, es decir, el tratamiento depende del ciclo vital además de las comorbilidades asociadas).
Siempre debemos evaluar al paciente y ser:
Intuitivos, ya que, un paciente puede estar estable en un principio y luego evolucionar gravemente.
Para evaluar la perfusión tisular, podemos examinar:
- Presión arterial: No es una medida de perfusión (depende del flujo sanguíneo mayoritariamente), pero la hipotensión está asociada a mayor gravedad y mortalidad.
- TIEMPO DE LLENE CAPILAR: Tiempo que demora un lecho capilar distal en volver a su color tras la aplicación de presión que produce blanqueamiento (se realiza comprimiendo el pulpejo en su cara ventral o punta). Es uno de los mejores parámetros para evaluar la perfusión tisular.
- Estado de conciencia alterado: Inespecífico, pero, frecuentemente refleja hipoperfusión cerebral.
- Diuresis: puede estar alterada en patologías renales, por lo que es ampliamente inespecífica.
- TEMPERATURA DE EXTREMIDADES O GRADIENTE TÉRMICO: Se observa disminuición de la temperatura distal en comparación al tronco, asociada a vasoconstricción adrenérgica que pretende redistribuir el flujo hacia órganos vitales, con deterioro de perfusión cutánea y esplácnica.
- MOTEADO O LIVIDECES EN PIEL: Manifestación de mala perfusión cutánea, se asocia a mayor mortalidad temprana. Se pesquisa a nivel perirrotuliano y su nivel de extensión se relaciona con mal pronóstico (mottling score).
- Estado ácido base: Representa el metabolismo anaeróbico y estrés celular, se observa como acidosis metabólica con anion gap aumentado. También es un hallazgo inespecífico, ya que, puede estar asociado a falla renal.
- Lactato: Aumento de metabolismo anaeróbico al estar aumentado en sangre, aunque, también es inespecífico (puede estar en neoplasias hematológicas).
Las livideces en la piel, se deben diferenciar de:
Transtornos vasculares funcionales como livedo reticularis.
Un mayor número de disfunciones orgánicas o mayor profundidad de estas, se asocian con:
Mayor mortalidad, además, las disfunciones orgánicas agudas pueden generar deterioro permanente de la función de un órgano, sobre todo en aquellos pacientes con una disfunción orgánica previa.
La disfunción orgánica representa:
Una pérdida gradual de la función del órgano.
El síndrome de disfunción orgánica múltiple aplica ante:
La presencia de dos o más fallas orgánicas.
Las escalas de gravedad nos permiten:
Cuantificar la gravedad de manera más objetiva para establecer un pronóstico de los pacientes, aunque, no pueden estimarlo con exactitud (depende de distintos factores del paciente), funcionando mejor para comparar gravedad entre pacientes.
