ETE

Question 1

Factores de riesgo TVP

Answer 1

Fuertes:
* fractura EEII
* hospitalización por IC ó FA últimos 3 meses
* prótesis cadera o rodilla
* trauma mayor
* IAM últimos 3 meses
* TVP previa
* lesión médula espinal

Moderados:
* cirugía rodilla artroscópica
* enfermedades autoinmunes
* transfusión
* CVC
* vías
* IRA, IC congestiva
* estimulantes eritropoyesis
* TRH, ACO, fertilización in vitro, puerperio
* Infección
* EII
* Cancer
* trombosis venosa superficial
* trombofilia

Bajos:
* reposo > 3 días
* DM
* HTA
* sentado prolongado
* edad
* laparoscopía
* obesidad
* embarazo
* venas varicosas

Question 2

Definición de inestabilidad hemodinámica

Answer 2

1) Paro cardíaco: necesidad de resucitación
2) Shock obstructivo: PAS < 90 ó vasopresor para PAS > 90 + hipoperfusión
3) Hipotensión persistente: PAS < 90 ó caída > 40, sobre 15 min, sin arritmia, hipovolemia ni sepsis.

Question 3

Diagnóstico TEP

Answer 3

Con inestabilidad hemodinámica: Eco bedside ó AngioTAC de emergencia

Sin inestabilidad hemodinámica:
* Scores: Geneva, Wells (mejor que juicio)
* Probabilidad intermedia o baja: DD
* Si DD (+) ó probabilidad alta: AngioTAC
* Si US (+) para TVP proximal

AngioTAC (-) excluye diagnósico de TEP
Si subsegmental: se requiere más estudio
Si TVP distal: se requiere más estudio

Question 4

Elevación DD

Answer 4

Alto valor predictivo negativo

Se eleva en:
* Cáncer
* Hospitalizados
* Infección
* Inflamación
* Embarazo

Question 5

Scores probabilidad TEP

Answer 5

Geneva
* TEP ó TVP previo
* FC (>95 da 2 ptos)
* Cirugía o fractura último mes
* Hemoptisis
* Cáncer activo
* Dolor pierna unilateral
* Dolor palpación vena profunda pierna unilateral + edema
* > 65 años

Hallazgos ECG: Inversión T V1-V4, QR en V1, S1Q3T3, BCRD

Bajo: 0-1
Intermedio: 2-4
Alto: 5

Question 6

Estratificación riesgo TEP

Answer 6

1) Inestabilidad hemodinámica vs sin inestabilidad
2) PESI
3) Imagenes, biomarcadores en PESI bajo

Alto: Inestabilidad hemodinámica + AngioTAC/Eco es suficiente.
Intermedio alto: PESI III, IV, V + disfunción VD + troponinas elevadas
Intermedio bajo: PESI III, IV, V / disfunción VD ó troponinas elevadas opcionales
Bajo: PESI I, II

Question 7

PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

Answer 7

• Edad > 80a
• Cáncer
• ICC/Enfermedad pulmonar crónica
• FC > 110
• PAS < 100
• SpO2 < 90%

Question 8

Manejo de falla ventricular derecha en TEP de alto riesgo

Answer 8

• Volumen cuidadoso: 500 mL en 15-30 min
• Norepinefrina, dobutamina
• ECMO

Question 9

Manejo TEP de alto riesgo

Answer 9

• Anticoagular: HNF
• Trombolisis
• Emblectomía pulmonar si trombolisis falla o contraindicada

Question 10

Manejo TEP de riesgo intermedio o bajo

Answer 10

• Anticoagular si sospecha intermedia-alta mientras estudio: HBPM
• NOAC mejor que VKA
• Trombolisis no, salvo de rescate si deterioro hemodinámico

Por 3 meses, si factor de riesgo modificable
Indefinido si recurrente o SAF
Considerar extender si no se identifica factor de riesgo o este es persistente

Dosis extendida: 6 meses dosis plena, lluego DOAC dosis reducida
En pacienes con cáncer: preferir HBPM ó DOAC antes que VKA.

Question 11

Uso de AVK

Answer 11

• Hacer traslape con heparina hasta INR 2.0-3.0 (deben haber 2 valores en rango al menos 5 días)
• De elección si: falla renal, embarazo, lactancia, SAF

Question 12

Indicaciones filtro vena cava

Answer 12

• Si contraindicación absoluta de anticoagulación
• Si recurre pese a anticoaguación terapéutica

Question 13

Clínica TVP

Answer 13

• Asintomático
• Edema
• Dolor
• Cambio de coloración piel
• Cordón palpable
• Calor local
• Homans (es poco confiable)
• Aumento de diámetro unilateral

Question 14

Enfrentamiento TVP

Answer 14

1) Score de Wells:
* Riesgo bajo: DD ó US si pienso que estará alto.
DD normal: fin
DD alto: US
positivo:
* TVP proximal
* TVP distal + criterios para tratar
negativo: fin

• Riesgo moderado: DD ó US si pienso que estará alto
  DD normal: fin
  DD alto: US
  positivo:
• TVP proximal
• TVP distal + criterios para tratar
  negativo: fin (si solo hice US proximal, repetir en 1 semana para ver extensión a proximal)
• Riesgo alto: US.
  positivo:
• TVP proximal
• TVP distal + criterios para tratar
  negativo:
• si sospecho vena ilíaca: hacer US ilíaca ó TAC
• si solo hice proximal: hacer US pierna completa ó tomar DD ó repetir a la semana ó US ilíaca

Proximales tienen más riesgo de embolizar.

Score de Wells:
* Cáncer activo
* Inmovilización
* En cama por > 3 días, cirugía mayor en 4 semanas
* Dolor en sistema venoso
* Edema de toda la pierna
* Diferencia de calf > 3cm
* Fóvea
* Venas superficiales colaterales

Alta: 3 o mas
Moderada: 1 ó 2
Baja: 0 o menos

Question 15

Tratamiento TVP

Answer 15

• Proximal: NACO > AVK > HBPM por 3 meses.
• Distal: solo si

1) Sin factores reversibles (ETE, neoplasia, hospitalización)
2) Cerca de proximal
3) Extensa (5cm largo, 7mm diámetro, múltiples venas)
4) Si extensión local o hacia proximal

Si fue no provocado, anticoagular por 3 meses y luego indefinido según riesgo de sangrado.

Question 16

Cómo revertir anticoagulación

Answer 16

Si INR < 5 sin sangrado, disminuir siguiente dosis o saltarla.
Si INR 4-10 sin sangrado: omitir las siguientes dosis y monitorizar. Se podría considerar uso de vitamina K 1-2,5 mg oral
Si INR > 10 sin sangrado: detener TACO y dar vitamina K 2,5-5 mg oral o endovenosa. Monitorizar INR y repetir vitamina K si es necesario
a las 24-48 hrs.
Si aumento de INR y sangrado mínimo: juicio clínico.
Si sangrado significativo o que amenaza la vida: detener TACO, dar CCP (octaplex 30 U/kg en 10-15 minutos, incluye F II, VII, IX y
X) ó PFC 15 ml/kg y 10 mg vitamina K endovenosa en 20-60 minutos (para reversión prolongada).