Estudos Epidemiológicos Flashcards
O que são estudos descritivos?
Estudos que investigam a frequência e a distribuição de um agravo à saúde na população (ex.: relato de caso, ecológicos e transversais).
OBS.: são bons para planejamento e levantar hipóteses.
O que são estudos analíticos?
Estudos que testam hipóteses, investigam a associação entre fatores de risco e agravos a saúde (ex.: coorte, caso-controle e ensaio clínico).
OBS.: são bons para definir fatores de risco.
Qual a classificação dos estudos em relação aos indivíduos estudados?
- Individuado: pesquisa indivíduo por indivíduo.
- Agregado: pesquisa toda a população de uma só vez.
OBS.: todo estudo que utilize questionários ou prontuário é individuado.
Qual a classificação dos estudos em relação a posição dos investigadores?
- Observacionais: apenas observa-se as variáveis do estudo.
- Intervencionistas (experimentais): ocorre a manipulação por parte dos pesquisadores.
Qual a classificação dos estudos em relação a dimensão temporal do estudo?
- Tranversal (instantâneo): avalia uma situação pontual no tempo.
- Longitudinal: há acompanhamento, podendo ser prospectivos ou retrospectivos.
OBS.: os transversais seriam uma “fotografia”, e os longitudinais, um “filme”.
Um grupo de pesquisadores coletou dados sobre a mortalidade por cólera e a cobertura do saneamento básico em uma cidade, observando que quanto menor a cobertura, maior a incidência da doença. Qual o tipo de estudo?
Ecológico.
Qual a característica dos estudos ecológicos?
- São estudos agregados, observacionais e transversais.
- Estudam uma população.
- Avaliam uma situação com base em dados secundários (já existentes). Ou seja, não realizam investigação.
- Muito utilizados para planejamento de saúde pública.
Quais as vantagens dos estudos ecológicos?
- Baratos.
- Rápidos.
- Bons para gerar hipóteses.
- Bons para avaliar prevalência.
- Apresentam conclusões generalizáveis com maior facilidade e maiores correlações que estudos individuais.
Quais as desvantagens dos estudos ecológicos?
- Geram hipóteses, mas NÃO confirmam.
- Baixo poder analístico.
- Falácia ecológica: incapacidade de individualizar os resultados encontrados para toda a população.
Um grupo de pesquisadores avaliou, por meio de questionário individuais, a situação socioeconômica e a presença de hipertensão arterial de uma população alvo. Ao final, viram que a prevalência de hipertensão arterial era maior nos mais pobres. Qual o tipo de estudo?
Transversal (inquérito).
Quais as características dos estudos transversais?
- Estudo individuado, observacional e transversal.
- Utilizam frequentemente a aplicação de questionários.
- Observam ao mesmo tempo o fator causal e a doença.
Quais as vantagens dos estudos transversais?
- Rápidos.
- Baratos.
- Bons para gerar hipóteses.
- Bons para avaliar prevalência.
Quais as desvantagens dos estudos transversais?
- Não testam nem confirmam hipóteses.
- Baixo poder analítico.
- Vulneráveis a erros de seleção e de duração da doença.
OBS: para minimizar os viéses em estudos transversais, realiza-se a estratificação (separação em grupos pré-estabelecidos).
Qual a principal característica de um ensaio comunitário?
Estudo intervencionista em populações (ex.: vacinação).
Quais as características de um estudo ou série de caso?
- Se baseia em um único paciente ou em um grupo de pacientes.
- Contribuem ao evidenciar fatores que devem ser levados em consideração em estudos maiores.
- Não possuem grupos de comparação nem permitem identificar e confirmar fatores de risco.
Um estudou avaliou o risco de AVC em pacientes obesos. Para isso, acompanhou um grupo de pessoas com obesidade e outro sem ao longo de 10 anos. No final do estudo, o risco de IAM foi 4x maior no grupo dos obesos. Qual o tipo de estudo?
Coorte.
Quais as características do estudo de coorte.
- Estudo individuado, observacional e transversal.
- Avalia dois grupos: um COM e outro SEM o fator de risco.
- Casos prevalentes (com a doença) são excluídos.
- Parte do fator de risco e caminha para a doença (estudo prospectivo).
Quais as vantagens dos estudos de coorte?
- Definem riscos e confirmam hipóteses.
- Melhor método para avaliar incidência (principalmente se doenças de curto período de incubação).
- Bons para fatores de risco raros.
OBS.: pode avaliar vários fatores de risco, mas em grupos SEPARADOS (não ao mesmo tempo em um só grupo).
Quais as desvantagens dos estudos de coorte?
- Caros.
- Demorados.
- Vulneráveis a perdas de segmento.
- Inapropiados para doenças raras.
Quais as características de um estudo coorte retrospectivo/histórico?
Avalia a exposição a fatores de risco e seus resultados em um momento no passado.
Um estudo avaliou os fatores de risco para o desenvolvimento de sarcoma de Kaposi. Para isso, selecionou pacientes doentes de um hospital e comparou com um grupo não doente. Ao analizar os prontuários, quase a totalidadd dos pcientes com a doença eram infectados pelo HIV. Qual o tipo de estudo?
Caso-controle.
Quais as características dos estudos de caso-controle?
- São estudos individuados, observacionais e longitudinais.
- Avaliam dois grupos: um com a doença (casos) e outro com as mesmas características, porem sem a doença (controles).
- Partem da doença para encontrar os fatores de risco no passado (retrospectivos).
Quais as vantagens dos estudos de caso-controle?
- Rápido.
- Barato.
- Bons para doenças raras e longas.
- Pode-se avaliar vários fatores de risco ao mesmo tempo.
Quais as desvantagens dos estudos de caso-contole?
- Não avaliam risco, apenas chance.
- Dificuldade de montar o grupo controle.
- Ruins para riscos raros.
- Suceptível a vieses (principalmente de memória).
Um estudo avaliou a eficiência de um novo analgésico, comparando com o medicamento de referência. Dividiu-se a população estudada em dois grupo, cada um com uma medixação. Ao final de 3 anos, não houve diferença estatística na resposta às duas medicações. Qual o tipo de estudo?
Ensaio clínico.
Quis as características do ensaio clínico?
- Estudo individuado, intervencionista e longitudinal.
- Comparam o efeito de uma intervenção em um grupo com outro grupo que não a recebeu (ex.: placebo).
- É o melhor estudo para se testar medicamentos.
Quais as fases de um ensaio clínico?
- Pré-clínica: estudos em animais (90% dos ECRs param aí).
- I: avalia a segurança da droga, sem grupo controle.
- II: avalia a dose em grupos pequenos.
- III: comparação com o placebo ou medicamento de referência (ECR propriamente dito) em grupos maiores.
- IV: vigilância pós-comercialização.
Quais os principais fenômenos de confundimento nos ensaios clínicos?
- Efeito placebo: o paciente melhora sem receber a medicação.
- Efeito Hawthorne: mudança no estilo de vida só pelo fato de estar sendo observado.
Quais as vantagens dos ensaios clínicos?
- Consegue controlar os fatores de confusão.
- Melhor exame para provar uma repação causal.
Quais as desvantagens dos ensaios clínicos?
- Caro.
- Longo.
- Suceptível a vieses e perdas de segmento.
- Podem causar problemas éticos.
Quais as estratégias para minimizar os viéses nos ensaios clínicos?
- Controlar os grupos (controle x experimento): evita viés de intervenção.
- Randomização: evita viés de confusão e seleção, além de homogenizar os grupos (distribuido também os efeitos placebo e Hawthorne).
- Mascaramento: evita viés de aferição.
Quais os tipos de mascaramento de um ensaio clínico?
- Simples-cego: os participantes não sabem os grupos que estão.
- Duplo-cego: os participantes e os médicos não sabem quem pertence a qual grupo.
- Triplo-cego: os pcientes, os médicos e os analistas não sebem quem pertence a qual grupo.
OBS.: estudos abertos (sem mascaramento) → pacientes sabem em que grupo estão (ex.: quem recebe ou não cirurgias).
O que é validade interna e externa de um estudo?
- Validade interna: indica que os resultados de uma pesquisa são verdadeiros. Depende da qualidade metodológica do estudo.
- Validade externa: indica que os resultados do estudo são aplicaveis em outros grupos e populações (generalização).
O que é efetividade, eficácia e eficiência de um ensaio clínico?
- Efetividade: quando uma intervenção funciona em condições habituais (realidade → validade externa).
- Eficácia: quando uma intervenção funciona em condições ideais (potência máxima → validade interna).
- Eficiência: custo x benefício de uma intervenção.
Quais os parâmetros utilizados na avaliação econômica de um estudo?
- Custo-efetividade: avalia custo pelos anos de vida salvos.
- Custo-utilidade: avalia o custo pelos anos de vida ajustado para qualidade de vida.
- Custo-benefício: avalia o custo pelo valor monetário do desfecho clínico.
O que é uma revisão sistemática?
- Estudo que avalia o resultado de outros estudos sobre determinado tema.
- Segue uma metodologia e, se utilizado métodos estatísticos para integrar o resultado dos estudos, chama-se metanálise.
Como avaliar o resultado final de uma revisão sistemática?
Pelo diagrama de Forest (diamante negro).
Quais as vantagens de uma revisão sistemática?
- Barato.
- Rápido.
- Síntese de informações.
- É o estudo com o maior nível de evidência.
Quais as desvantagens de uma revisão sistemática?
- Divergência entre os estudos.
- Viés de publicação (há uma tendência de se publicar apenas estudos com resultados positivos).
Qual o nível de evidência cietífica?
- I: revisões sistemáticas e ensaio clínico randomizado com desfecho clínico.
- II: Coorte e ensaios clínicos aleatórios ou sem desfecho clínico.
- III: Caso-controle.
- IV: Transversais e ecológicos.
- V: Opinião de especialista.
Quais são os estudos de incidência e prevalência?
- Prevalência: transversal e ecológico.
- Incidência: coorte e ensaio clínico.
Quais as características do erro aleatório?
- Ocorre devido ao acaso.
- Medido pelo p valor e pelo intervalo de confiança.
- Pode ser evitado aumentando a quantidade de participantes.
- Um estudo com poucos erros possui p < 0,05 e intervalo de confiânça sempre acima ou abaixo de 1.
- Quando o estudo não possui erros aleatórios, ele é confiável e preciso.
O que é hipótese nula?
- É a constatação que dois eventos não possuem relação causal.
- Os estudos buscam rejeitar a hipótese nula (ou seja, encontrar uma relação causal).
Quais as características do erro sistemático?
- Representa os viéses.
- São avaliados pela metodologia do trabalho.
- Quando um estudo não tem erros sistemáticos, ele é válido e acurato.
Quais os principas tipos de viés?
- De seleção: quando os grupos de comparação são diferentes (ex.: de amostragem, perda de segmento, de autosseleção/voluntariado, etc)..
- De aferição: quando uma variável e medida de forma diferente em cada indivíduo (ex.: balança desregulada, viés de memória).
- De confundimento: quando uma terceira variável está associada à exposição e ao desfecho, mas não faz parte da cadeia de eventos.
OBS.: as melhores medidas para se evitar erros de seleção são a randomização e a análise por intensão de tratamento.
Quais as características do erro tipo I e II?
- Tipo I/alfa: afirmar que uma associação é verdadeira sem ser (falso-positivo).
- Tipo II/beta: afirmar que uma associação é falsa sem ser (falso-negativo).
O que é amostra e amostragem?
- Amostra: participantes reais da pesquisa.
- Amostragem: método de seleção dos participantes da pesquisa.
OBS.: os levantamentos por amostragem apresentam menor custo, mas são mais suceptíveis à vieses.
Quais os tipos de amostagem?
- Aleatória (casual) simples: quando todos os elementos da população possuem a mesma chance de serem selecionados.
- Aleatória (casual) estratificada: separar a população em grupos homogênios e, a partir daí, fazer a seleção via amostragem aleatória. de cada grupo.
- Sistemática: selecionar as unidades elementares da população em intervalos pré-fixados (ex.: um nome a cada 10 de uma lista, todos com o cpf acabando com 7, etc).
- Conglomerado: a população é dividida em grupos, selecionando aleatoriamente em seguida os grupos que participarão da pesquisa.
OBS.: pareamento → para cada indivíduo do grupo, seleciona-se um ou mais indivíduos com características semelhantes para o grupo de comparação.
Qual o primeiro passo ao analiser os dados de um estudo?
Colocar os dados numa tabela 2x2.
Quais as medidas podemos calcular no exame de coorte?
- Incidência.
- Risco relativo.
- Risco atribuível.
OBS.: quando a prevalência é baixa, o odds ratio pode ser utilizado no coorte.
Como calcular a incidência dos expostos?
Nº de casos novos dos expostos/população expostos (a/a+c).
Como caucular o risco relativo?
Incidência dos expostos/incidência dos não-expostos (a/a+c / b/b+d).
OBS.: avalia quantas vezes é mais provável que um paciente exposto adoeça.
OBS.2: se a exposição permanecer, a tendencia do risco relativo é aumentar com o passar do tempo (mais pessoas vão adoecer).
Como calcular o risco atribuível?
- Incidência dos expostos - incidência dos não-expostos (a/a+c - b/b+d).
- Indica quantos pessoas tiveram ou preveniram o desfecho devio APENAS ao fator de risco/proteção.
Qual medida de associação pode ser utilizada nos estudos transversais e ecológicos?
Razão de prevalência (RP) = prevalência dos expostos/prevalência dos não-expostos (a/a+c / b/b+d).
OBS.: o cálculo da prevalência é igual ao da incidência (porém, com significados diferentes).
Qual medida de associação pode ser usadas no caso-controle?
Odds ratio (OR) = a x d/c x b.
OBS.: exprime uma chance, e não um risco (ou seja, estima o razão das chabces).
Quais as medidas de associação podemos utilizar no ensaio clínico?
- Risco relativo (RR).
- Redução do risco relativo (RRR)
- Redução absoluta do risco (Rar).
- Número necessário para tratamento (NNT).
Qual a fórmula do risco relativo?
Incidência dos expostos/incidência dos não-expostos (a/a+c / b/b+d).
Qual a fórmula da redução do risco relativo?
1 - RR.
OBS.: expressa a eficácia/efetividade da droga!
Qual a fórmula da redução absoluta do risco?
Incidência dos expostos - incidência dos não expostos (a/a+c - b/b+d).
OBS.: expressa a parcela de culpa de um determinado fator no risco.
Qual a fórmula do número necessário para o tratamento?
1/Rar.
OBS.: avalia a eficiência (custo x benefício) da droga.
Quais são as medidas de tendência central.
- Média: média aritimética dos valores encontrados. É a que mais sofre com valores extremos.
- Mediana: média aritimética dos dois valores centrais. NÃO É INFLUENCIADA por valores extremos, mas é a mais difícil de ser determinada (principalmente se amostras grandes).
- Moda: representa um valor típico (que mais se repete), mas não tem função em termo de cálculo.
Quais as principais medidas de dispersão?
- Variabilidade: subtração dos elementos de duas ou mais ocilações de uma variável (quanto menor o valor, mas variável é a amostra).
- Variância: soma dos quadrados dos desvios dividida pelo número de variações
- Desvio Padrão (DP): raiz quadrada da variância.
OBS.: numa distribuição normal (média = mediana = moda), 1 DP engloba 68% da população, 2 DP englobam 95% da população e 3 DP englobam 99% da população.
Quais as características de uma distribuição assimétrica?
- Assimétrica positiva: a moda é menor que a mediana, que são menores que a média.
- Assimétrica negativa: a média é menor que a mediana, que são menores do que a moda.
OBS.: intervalo interquartílico → avalia a disoersão de dados em um distribuição assimétrica.
Como interpretar o resultado do RR, OR e RP?
- > 1: fator de risco.
- = 1: sem associação.
- < 1: fator de proteção.
Como avaliar o intervalo de confiança?
- Se o intervalo passou pelo 1, o estudo não é confiável.
- Quanto mais estreito o intervalo, mais preciso o estudo.
ATENÇAO
quando há significancia e p<0,5 afasta-se o ACASO da explicação proteção ou risco do estudo
Como avaliar se há diferenças estatísticas entre dois estudos ou fatores de risco?
Quando nenhum valor dos intervalos de confiança dos dois estudos coincidem, há diferênça estatística entre eles (caso contrário, não).
Quais os possíveis resultados numa eficácia comparativa entre medicamentos?
- Superioridade: o novo tratamento é superior ao padrão.
- Não-inferioridade: o novo tratamento não se mostra inferior que o padrão.
- Equivalência: o novo tratamento se mostra igual ao padrão.
Quais as medidas de validação dos testes diagnósticos?
- Sensibilidade.
- Especificidade.
- Acurácia.
- Valor preditivo positivo.
- Valor preditivo negativo.
- Razões de verossimilhança.
Quais as qualidades dos testes diagnósticos?
- Preciso: capacidade de um teste sempre dar o mesmo resultado (certo ou errado), se feito na mesma amostra.
- Confiável: capacidade de um teste sempre dar o mesmo resultado (certo ou errado), mesmo feito em amostras diferentes.
- Acurado: capacidade de um teste sempre acertar um resultado.
Qual o primeiro passo na avaliação dos testes diagnósticos?
Construir uma tabela 2x2.
O que representa os valores na tabela 2x2 na validação dos testes diagnósticos?
- A: verdadeiro positivo (VP).
- B: falso-positivo (FP).
- C: falso-negativo (FN).
- D: verdadeiro negativo (VN).
O que é sensibilidade?
- Proporção dos verdadeiros positivos entre os doentes.
- Identifica doentes.
- Sensibilidade = a/a+c (VP/VP+FN).
Quais as características da sensibilidade?
- Expressa a possibilidade do teste ser positivo na presença de doença.
- Quanto mais sensível o teste, maior o número de VP e FP, e menor o de FN.
- Utilizado em testes de rastreio, quando a doença é muito grave ou bancos de sangue.
O que é análise de sensibilidade?
- Avaliação que procura estimar o resultado final de acordo com modificação das variáveis determinantes.
- Objetiva encontrar o ponto em que o custo-efetividade compense a intervenção.
O que é especificidade.
- Capacidade de um teste identificar os verdadeiros negativos dentre os não doentes.
- Especificidade = d/b+d (VN/VN+FP).
Quais as características da especificidade?
- Expressa a possibilidade do teste ser negativo na ausência de doença.
- Quanto mais específico, maior o número de VN e FN, e menor o de FP.
- Utilizado quando queremos confirmar uma doença ou quando o falso-positivo causa traumas psicológicos ou tratamentos muito agressivos.
Como a modificação do ponte de corte de um teste altera a sensibilidade e a especificidade do mesmo?
- Aumento do ponto de corte: mais específico.
- Diminuição do ponto de corte: mais sensível.
A prevalência de uma doença altera a sensibilidade e especificidade de um teste diagnóstico?
Não! São características intrínsecas do teste!
O que é acurácia?
- É a capacidade de um teste de identificar os verdadeiros positivos e verdadeiros negativos em todos os avalidos.
- Acurácia = a+d/a+b+c+d (VP+VN/população).
O que é valor preditivo positivo (VPP)?
- Proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos testes positivos.
- Quanto maior a sensibilidade, menor o VPP.
- Quanto maior a especificidade, maior o VPP.
- VPP = a/a+b (VP/VP+FP).
OBS.: espressa a probabilidade de estar doente dado um teste positivo (VP entre os testes positivos).
O que é valor preditivo negativo (VPN)?
- Proporção de indivíduos verdadeiramente negativos em relação aos testes negativos.
- Quanto maior a sensibilidade, maior o VPN.
- Quanto maior a especificidade, menor o VPN.
- VPP = d/c+d (VN/VN+FN).
OBS.: espressa a probabilidade de não estar doente dado um resultado negativo.
Os valores preditivos variam com a prevalência da doença?
Sim! Quanto maior a prevalência, maior o VPP e menor o VPN!
OBS.: a prevalência é a probabilidade pré-teste, e os valores preditivos, probabilidade pós-teste.
O que é a curva ROC?
Representação gráfica da sensibilidade e especificidade de um teste.
Como montar uma curva ROC?
- Eixo X: 1 - especificidade (FP).
- Eixo Y: sensibilidade.
Como interpretar uma curva ROC?
- Quanto maior a área abaixo da curva (mais alta), maior a acurácia.
- O melhor ponto de corte é aquele que mais se aproxima do canto superior esquerdo (+ específico e + sensível).
O que é razão de verossimilhança?
- Probabilidade de um resultado do teste em uma pessoa doente, dividida pelaprobabilidadd do resultado em pessoas sem a doença.
- Representa uma chance (divisão de duas probabilidades).
Qual a fórmula da razão de verossimilhança positiva?
Proporção de doentes com resultado positivo sobre proporção de não doentes com resultado positivo (Sensibilidade / 1 - especificidade).
OBS.: quanto maior, melhor o teste.
Qual a fórmula da razão de verossimilhança negativa?
Proporção de doentes com resultado negativo sobre proporção de não doentes com resultado negativo (1 - sensibildiade / especificidade).
OBS.: quanto menor, melhor o teste.
O que são testes em paralelo?
- Realização de múltiplos testes diagnósticos ao mesmo tempo, sendo o resultado de um deles positivo considerado diagnóstico.
- Visa aumentar a sensibilidade dos exames.
- Útil quando é necessária uma avaliação rápida.
O que são testes em série?
- Realização de testes consecutivos, onde a negativação de um descarta o diagnóstico.
- Visa aumentar a especificidade dos testes.
- Útil quando não há exames com boa especificidade.
Quais os tipos de variáveis?
- Independentes: é o fator de risco.
- Dependente: é o desfecho.
- Quantitativa (numéricas): podem ser contadas.
- Qualitativas (categóricas): não podem ser contadas.
Qual a classificação das variáveis quantitativas (numéricas)?
- Contínuas: adimite valores fracionados (ex.: temperatura, peso, idade, etc).
- Discretas: não adimitem valores fracionados (ex.: batimentos cardíacos).
Qual a classificação das variáveis qualitativas (categóricas)?
- Ordinais: quando existe uma ordem entre as categorias (ex.: gravidade, nível de escolaridade).
- Nominais: não existe uma ordem entre as categorias (ex.: sexo, cor, tipo sanguíneo).
Quais os principais testes estatísticos?
- Qui-quadrado de Pearson : 2 variáveis categóricas grandes -qualitativas (“qui-tegóricas”).
- Fisher: 2 variáveis categóricas com número de participantes pequenos (ex.: doenças raras).
- T student: 1 variável numérica ( quantitativa)e 1 variável categórica(qualitativa)
- Correlação de Pearson : 2 variáveis (quantitativas)numéricas.
OBS.: exclusivamente para comparar sobrevivência x tempo, utilizamos o teste de Log x Rank.
Quais as características da análise de variânica (ANOVA)?
- Utilizada para comparar a média de 3 ou mais grupos.
- Verificar se há diferença entre distribuição de uma medida nesses grupos.
Quais os melhores gráficos para expressar variáveis quantitativas?
- Box plot: localiza e analiza a variação de uma variável dentre diferentes grupos (ideal para estudos com grandes variações).
- Polígono de frequência: analisa os valores em um gráfico com eixo X e Y.
- Histograma (diagrama de frequência): representação gráfica em colunas de um conjunto de dados previamente tabulado e dividido em classes uniformes.
- Gráfico de barra: similar a um histograma, mas para variáveis contínuas.
Qual o melhor gráfico para expressar variáveis qualitativas?
Setores (pizza): mostra uma proporção em relaçãoao total.
Qual o melhor método gráfico para se comparar duas variáveis ou avaliar a sua associação?
Diagrama de dispersão.
Quais são os critérios de causalidade de Hill?
- Sequência cronológica (+ importante): o fator causal tem que surgir antes da doença (temporalidade).
- Força de associação: a incidência da doença deve ser maior nos indivíduos expostos.
- Relação dose-resposta: quanto maior a exposição, maior a ocorrência da doença.
- Consistência da associação: outros estudos chegam a conclusões semelhantes.
- Plausibilidade: a história natural e os mecanismos são coerentes.
- Especificidade: se retirar o fator de risco, a doença não ocorre.
- Coerência: a associação encontrada não entra em conflito com o conhecimento sobre a história natural da doença.
- Analogia com outras situações.
- Evidência experimental.
Quais são os princípios da bioética?
- Autonomia: o paciente é quem decide participar da pesquisa por meio do TCLE.
- Beneficência: o estudo deve sempre buscar algum benefício.
- Maleficência: a pesquisa nunca deve fazer algo que cause danos ao paciente.
- Justiça: todos podem fazer parte da pesquisa e seus benefícios devem ser compartilhados por todos.
O modelo de Dahlgren e Whitehead representa a saude e seus determinantes sociais. Caracterize sua divisao em camadas
1ªcamada: idade ,sexo, fatores hereditarios
2ª camada: estilo de vida
3ª camada: redes sociais e comunitarias
4ª camada: condiçoes de vida e trabalho
5ª camada: condiçoes culturais, socioeconomicas e ambientais
