Estudos epidemiológicos Flashcards
O que é estudo transversal
Estudo em que fator de risco e desfecho estão presentes ao mesmo tempo
Ou seja, observa participantes uma única vez (e, por isso, não dá pra saber o que veio primeiro!)
O que é estudo longitudinal
Estudo em que fator de risco e desfecho são avaliados em momentos distintos
Ou seja, observa participantes ao longo do tempo
Todo estudo com intervenção sempre será transversal ou longitudinal?
Longitudinal
O que é estudo ecológico
Estudo populacional, observacional e transversal
Ou seja, observa uma população toda uma única vez
O que é série histórica/temporal
Estudo populacional, observacional e longitudinal
Ou seja, observa uma população toda durante um tempo
O que é ensaio populacional/comunitário
Estudo analítico, populacional, intervencionista, longitudinal e prospectivo
Que faz intervenção numa população toda (ex: vacinação)
Pq vacinação é um ensaio populacional?
Pega uma população específica (ex: idade tal) e avalia ao longo do tempo desfecho final comum
O que é inquérito/estudo seccional/corte transversal/estudo de prevalências
Estudo individualizado, observacional e transversal
Ou seja, observa indivíduos em um único momento (ex: colhe sangue de cada participante individual)
O que são estudos de coorte e caso-controle
Estudos analíticos, individualizados, observacionais e longitudinais
Ou seja, observam indivíduos ao longo do tempo:
- Coorte: prospectivo
- Caso-controle: retrospectivo
O que é ensaio clínico
Estudo analítico, individualizado, intervencionista, e longitudinal e prospetivo
Ou seja, faz intervenção em indivíduos (avaliando resposta de cada um dos participantes)
Vantagens estudo ecológico
- Rápido, barato e fácil
- Geralmente usa dados secundários (ex: datasus, IBGE)
- Relata prevalência de algo
- Pode levantar várias suspeitas de associações causais (hipóteses)
- Útil pra planejar ações em saúde
Desvantagens estudo ecológico
- Apesar de gerar hipóteses, não consegue testá-las (pq é transversal)
- Logo, tem baixo poder analítico
- Vulnerável a erro/falácia ecológica
- Vulnerável a causalidade reversa
- Não determina incidência de algo
Como é feito estudo de coorte
- Pega o fator de risco (identificado pelo estudo transversal) e observa a ocorrência ou não do desfecho
- Divide participantes em expostos e não expostos ao risco
- E vê, destes, quais ficaram e não ficaram doentes ao longo do tempo
Vantagens estudo de coorte
- Define riscos e confirma suspeitas levantadas pelo estudo transversal
- Alto poder analítico
- Bom pra doenças com períodos de incubação curtos
- Bom pra fatores de risco raros e doenças comuns
- Pode analisar vários desfechos e fatores de risco
- O melhor pra determinar incidência de doença
Desvantagens estudo de coorte
- Caro e demorado
- Por isso, difícil de ser reproduzido
- Vulnerável a perdas de pacientes ao longo do tempo
- Vulnerável a viés de seleção
- Ruim pra doenças com períodos de incubação longos
- Ruim pra doenças raras
Coorte ou caso-controle sempre será retrospectivo?
Caso-controle
Com é feito o estudo de caso-controle
- Parte da doença e observa no passado ocorrência ou não de fator de risco
- Como obtém exposição ao risco? Prontuário, questionários…
- Pode ser pareado (tem grupo caso e grupo controle) ou não pareado (só grupo caso)
Vantagens estudo caso-controle
- Rápido e barato
- Alto poder analítico
- Bom pra doenças raras
- Bom pra doenças com longos períodos de incubação
- Pode avaliar mais de um fator de risco (mas geralmente só uma doença)
- Fácil de ser replicado
Desvantagens estudo caso-controle
- Estima, mas não define, risco (pq infos do passado são imprecisas)
- Bastante vulnerável a erros/viéses (ex: viés de memória, de seleção)
- Ruim pra fator de risco raro
Diferenças estudo caso-controle e transversal/ecológico
No caso-controle, FR ocorreu previamente (sem o paciente ter doença ainda)
No transversal, vê paciente com doença e FR ao mesmo tempo
Características relato/série de casos
- Estudo descritivo
- Rápido
- Bom pra doença rara/nova
- Não tem grupo controle
- Poucos participantes
- Viés de publicação
Níveis de evidência de Oxford
Ia: Revisão sistemática de ensaios clínicos Ib: Ensaio clínico IIa: Revisão sistemática de coortes IIb: Coorte IIc: Estudo ecológico IIIa: Revisão sistemática de casos-controles IIIb: Caso-controle IV: Série de casos V: Opinião de especialista
O que é a fase pré-clínica do ensaio clínico
Teste da intervenção em animais
Fases clínicas do ensaio clínico????
- I: avalia segurança em poucos humanos sem a doença (farmacocinética e dinâmica, efeitos colaterais…)
- II: avalia eficácia e segurança a curto prazo em mais humanos com ou sem a doença. Vê dose ideal????
- III: compara com placebo e tratamento padrão em milhares de humanos com a doença, medindo efetividade
- IV: após droga ser aprovada e iniciar comercialização em larga escala. É a vigilância pós-comercialização (pra ver efeitos colaterais + raros). Vê eficiência
Grupos do ensaio clínico
Grupo intervenção (substância avaliada) e grupo controle (placebo e tratamento convencional)
Obs.: o ideal é ter grupo controle, mas não é obrigatório
Ensaio clínico é igual coorte, a única diferença é a ______
Intervenção
estudo de coorte não tem controle de coisas que ensaio tem
Desvantagens ensaio clínico
- Caro, demorado e complexo
- Vulnerável a perdas de participantes
- Problemas sociais, legais e éticos
- Vulnerável a erros sistemáticos
- Difícil de ser reproduzido
- Ruim pra desfechos raros
Efeito Hawthorne
Erro de intervenção no qual há mudança comportamental de participantes por estarem sendo acompanhados
Como reduzir efeitos Hawthorne e Placebo (erros de intervenção)?
- Estudo ser controlado (ter grupo controle), pra que efeitos se anulem, pois estão ocorrendo nos grupos intervenção e controle
- E ser cego/mascarado, pra não saberem se têm intervenção ou não
Como reduzir erros de seleção?
Randomizar estudo
Como reduzir erros de confusão?
Randomizar estudo
Como deixar grupos de intervenção e controle o mais homogêneos possível no ensaio clínico?
Randomizar estudo (evitando a influência de fatores que alterem prognóstico)
Como reduzir erros de aferição?
Cegamento/mascaramento (pra não influenciar obtenção dos dados)
Mas nem sempre dá pra fazer isso!!
Definição: ensaio aberto, simples-cego e duplo-cego
- Aberto: avaliador e paciente sabem quem pertence a cada grupo
- Simples-cego: apenas pacientes não sabem a que grupo pertencem
- Duplo-cego: ninguém sabe
Como ensaio clínico se relaciona com coorte e caso-controle?
Interfere no fator de risco estimado pelo caso-controle/definido pelo coorte, pra prevenir a doença
Qual é determinado pelo estudo ecológico: prevalência ou incidência?
Apenas prevalência, pq não distingue entre casos novos e antigos
Pq estudo caso-controle tem dificuldade de formar grupos de controle?
Pq precisa de um paciente q corresponda em várias características ao doente (só não doente)
Vantagens ensaio clínico
- O melhor pra testar medicamentos
- Consegue controlar erros (randomização, cegamento, estratificação, cross over)
- Alto poder analítico
- Consegue comparar grupos
- O melhor de todos pra avaliar relação causal
O que é coorte histórica/não-concorrente/retrospectiva
Parte do fator de risco pro desfecho, porém a seleção dos grupos e os resultados ocorreram no passado
Diferença coorte histórica X caso controle
Coorte histórica começa do risco (só que risco ocorreu no passado), já caso-controle começa do desfecho
Estudos que utilizam a incidência de doenças
Coorte e ensaio clínico
Estudos que utilizam a prevalência de doenças
Transversais
O que é odds ratio/razão das chances/razão dos produtos cruzados
- Representa quantas vezes chances que expostos têm de desenvolver uma doença são maiores do que as chances de não expostos
- Comumente usada em estudos caso-controle
Fórmula odds ratio/razão das chances/razão dos produtos cruzados
B (não expostos doentes) x C (doentes não expostos)
O que é risco relativo/razão de riscos
- Representa a relação entre incidência de desfecho em expostos versus não expostos
- Por isso, determina o risco de adoecimento em cada grupo
- Muito usado nos estudos de coorte
- Mais fidedigno do que odds ratio
Fórmula risco relativo
Incidência em não expostos
O que é redução do risco relativo
Forma de medir o redução do risco do desfecho entre expostos em relação a não expostos
Fórmula redução do risco relativo
1 - risco relativo
aí o resultado multiplica por 100 pra sair em porcentagem
O que é redução absoluta do risco
Forma de comparar a incidência do desfecho no grupo controle em relação ao grupo do experimento
Fórmula redução absoluta do risco
Maior incidência - menor incidência
aí resultado multiplica por 100 pra sair porcentagem
Quanto _____ o NNT, melhor
Menor
O que é número necessário ao tratamento (NNT)
Medida obtida em ensaios clínicos que significa o número de pacientes que precisam ser tratados pra evitar 1 evento
Fórmula NNT
Redução absoluta do risco
(resultado não sai em porcentagem)
O que é razão de prevalência
- Igual a RR, mas usada em estudos transversais
- É a prevalência nos expostos em relação a não expostos
- Fraca pra estabelecer relação
Odds ratio só pode ser usado em estudos caso-controle?
Não, pode ser usado em transversais e coorte também
Interpretação risco relativo, odds ratio ou razão de prevalência = 1
Não houve associação entre fator de risco e doença
pq valor dos 2 grupos é igual
Interpretação risco relativo, odds ratio ou razão de prevalência > 1
Fator é de risco
pq valor do grupo exposto é maior do que do não exposto
Interpretação risco relativo, odds ratio ou razão de prevalência < 1
Fator é protetor
pq valor do grupo exposto é menor do que do não exposto
O que é erro sistemático
Erro por descuido na elaboração do estudo (tb chamado de viés)
Tipos de erros sistemáticos
- Seleção
- Publicação
- Aferição
- Confusão
- Intervenção
(dentre outrossss)
O que é erro/viés de seleção
- Colocar pacientes com tal característica mais em um grupo (erro de amostragem)
- Perder seguimento de pacientes (erro de perda de seguimento)
- Dar diagnóstico errado pros componentes dos grupos (erro de diagnóstico)
- Colocar pacientes em grupos errados
- Colocar pacientes não comparáveis em grupo caso e grupo controle
O que é erro/viés de aferição
- Obter um dado de forma errada
- Obter um dado de forma diferenciada entre os grupos
- Viés de memória é um subtipo
O que é erro/viés de confusão
Ter fatores que vão influenciar associação entre fator de risco e desfecho, e não foram estudados
O que é valor de p
Representação do erro pelo acaso
O que significa p < 5% ou 0,05
Significa que erros pelo acaso ocorreram em menos de 5 tentativas de 100
É convencionado que, quando isso ocorre, estudo é estatisticamente significativo/preciso/confiável
O que é intervalo de confiança
Representa intervalo que contém valores encontrados quando o mesmo estudo é repetido 95 vezes (sendo valores OR, RR ou RP)
Complementa o p valor
Quando um intervalo de confiança confere significância estatística a um estudo?
Quando valores de OR/RR/RP contidos no intervalo de confiança são todos:
- Iguais a 1 ou
- Menores que 1 ou
- Maiores que 1
Como obter o intervalo de confiança?
Por meio de testes estatísticos (Fischer, Qui Quadrado…)
O que é melhor, um intervalo de confiança maior ou menor?
Menor (= mais confiável)
Os estudos mais confiáveis são os que trabalham com mais ou menos pacientes?
Mais
Estudos com menor intervalo de confiança provavelmente trabalharam com _____ participantes
Mais
Como determinar a diferença estatística entre 2 intervalos de confiança
Só vai haver diferença entre os 2 se não houver sobreposição dos valores contidos nos intervalos de confiança
(ex: os valores de um sempre têm que ser maiores do que os de outro)
O que é revisão sistemática
- Compilado de estudos com a mesma finalidade
- Alto nível de evidência e grau de recomendação
- Pode ser quantitativa (com conclusão matemática) ou qualitativa
O que é metanálise
Uma revisão sistemática quantitativa, em que se usa medidas estatísticas pra integrar resultados de estudos
Vantagens metanálise
- Boa capacidade de síntese de informação
- Pode analisar vários estudos
- Barata
- Rápida
Desvantagens metanálise
- Viés de publicação (tendência a publicar resultados satisfatórios)
- Divergências estatísticas entre os estudos
Tipos de estudos descritivos
- Série de casos
- Relato de caso
- Estudo ecológico (mas alguns autores consideram analítico)
- Estudo seccional (idem)
- Série histórica
Tipos de estudos analíticos
- Coorte
- Caso-controle
- Ensaio clínico
- Estudo ecológico (segundo alguns autores)
- Estudo seccional (idem)
Tipos de estudos observacionais
- Coorte
- Ecológico
- Caso-controle
- Série/relato de casos
- Seccional
- Série histórica/temporal
Subdivisões estudo longitudinal
Prospectivo (sai do presente e vai pro futuro), a coorte
Retrospectivo (sai do presente e vai pro passado), o caso-controle
Tipos de estudos transversais
- Estudo ecológico
- Estudo seccional
O que é causalidade reversa
- Viés presente em todos estudos transversais
- Como estudo vê causa e efeito ao mesmo tempo, não tem como dizer qual veio primeiro
O que é erro/falácia ecológica
- Problema presente no estudo ecológico
- Faz com que uma associação encontrada entre variáveis em nível agregado possa não ser encontrada ao nível individual (indução ao erro se extrapolar a análise pra outras populações)
Características inquérito/estudo seccional/corte transversal/estudo de prevalências
- Fácil, rápido e barato
- Pode descrever várias hipóteses, mas não pode testá-las
- Vulnerável a causalidade reversa
- Relata prevalência de algo, mas não incidência
(é igual ecológico, só é individualizado)
O que faz estudo ser individualizado?
Colher dados de pessoa a pessoa (ex: ligar por telefone)
Estudo de prognósticos é estudo…
De coorte (apesar de não ser aquele modelo clássico de fator de risco –> doença)
Qual o melhor estudo observacional pra avaliar relação causa e efeito?
Coorte
O que é viés de memória
Tipo de viés de aferição em que doente lembra melhor fator de risco do que o não doente
O que é estratificação
Meio de selecionar amostras (estratos) dentro de uma população maior
Pq às vezes não dá pra avaliar uma população inteira
O que é cross over
Mudar a intervenção no meio do estudo (ora o paciente faz intervenção, ora placebo)
O que é ensaio de campo
Estudo analítico, individualizado, intervencionista, longitudinal e prospectivo
Em que os indivíduos que não vão sofrer intervenção não têm doença, apenas FR
O que é eficácia
Como funciona intervenção em situações ideais, ou seja, em condições experimentais rigorosas (avaliada na fase II de ensaios clínicos)
O que é efetividade
Como funciona intervenção na vida real (avaliada na fase III de ensaios clínicos)
efetiVIDAde
O que é eficiência
Custo versus benefício de uma intervenção (avaliada na fase IV de ensaios clínicos)
NNT ajuda a determinar
Tipos de erros em estudos
Erros ao acaso
Erros sistemáticos
V ou F: erro ao acaso acontece sempre, independentemente do estudo
V
O que significa p > 5% ou 0,05
Significa que não há mais apenas erros pelo acaso, mas sim também erros sistemáticos
O que é hipótese nula
É a hipótese de que a associação que se está tentando provar não existe
Objetivo é rejeitar a hipótese nula
O que é erro tipo 1/alfa
Rejeitar a hipótese nula quando, na realidade, ela deveria ter sido aceita
Gera uma conclusão falso-positiva
O que é erro tipo 2/beta
Aceitar a hipótese nula quando, na realidade ela deveria ter sido rejeitada
Gera uma conclusão falso-negativa
Tipos de variáveis quantitativas
Contínuas (peso, altura, PA…) - admite valores quebrados
Discretas (número de filhos, FR, FC…)
Tipos de variáveis qualitativas (categóricas)
Ordinais (com ordem) (faixa etária, estadiamento…)
Nominais (sem ordem) (sexo, cor de olhos…)
O que é variável independente e dependente
Independente: o risco
Dependente: o desfecho (depende do risco)
O que é Forest Plot (gráfico em floresta)
Representação gráfica das conclusões da metanálise?
O que é losango no gráfico Forest Plot
Medida sumário (conclusão final da metanálise)
O que são traços horizontais no gráfico Forest Plot
Representam o intervalo de confiança:
- Estudo tem significância estatística se traço ficar só de um lado (ou exatamente sobre) linha vertical
- Estudos com maiores populações têm traços menos compridos
O que é quadrado no gráfico Forest Plot
- Meio do quadrado é o valor da medida de associação (OR, RR, RP)
- Tamanho do quadrado representa o peso de um estudo pra metanálise
Graus de recomendação USPSTF
- A: recomenda o serviço, com benefício substancial
- B: recomenda o benefício, com benefício moderado
- C: não oferecer rotineiramente, considerar a nível individual, com benefício pequeno
- D: recomenda contra, com ausência de benefício (ou riscos maiores que benefício
- I: evidência insuficiente
