Estrabismos paraliticos Flashcards
Que es un estrabismo paralitico
Existe una lesion de la neurona motora o la imposibilidad del musculo para contraerse
Como se dividen los estrabismos paraliticos
- Parciales (paresia)
* Completas (parálisis)
Incidencia de estrabismos paraliticos
Incidencia 7.6 por 100,000
Estrabismo paralitico mas común
Parálisis del cuarto par congenita
Causa mas frecuente de parálisis del tercer par
Congenita: resultado de una agresion prenatal o prerinatal, predominio en ojo derecho, posicion occipito-tranversa izquierda del feto es la posicion mas comun
Causas adquiridas de parálisis del tercer par
traumatismo, neoplasias, infeccion o inflamacion
En que debes sospechar cuando hay una parálisis del III par con signos de regeneración aberrante
En un shwannoma o meningioma
Cual es el comportamiento de las parálisis del tercer par postinfecciosas o postvirales
generalmente resuelven por completo y se asocian con neuroimagen normales
Clinica del parálisis del tercer par
- -Aislada (unilateral o bilateral, completa o parcial (+freq)con pupila involucrada/no involucrada y congenita o adquirida o en asociacion con pares craneales)
- -Ambliopia
- -Degeneracion aberrante
- -Afectacion pupilar con funcion normal de MEO y elevador de parpado superior= benigno, pupila tonica de Adie, dilatada farmacologicamente o dañada mecanicamente
- -Limitacion de aduccion, elevacion y depresion
- -Exotropia y a menudo hipotropia
Como es el comportamiento del compromiso pupilar en parálisis del tercer par
La pupila involucrada puede ser fija y dilatada debido a la perdida de inervaciones en el esfinter pupilar o miotica debido a una invervacion aberrante)
Tratamiento de la parálisis del tercer par
- No quirurgico como medidas a corto plazo 6 meses
- Diplopia: oclusion de un ojo con un parche, lente de contacto opaca o lente de anteojo borrosa
- Los prismas pueden ser utiles en ciertos casos en los que la cirugia esta contraindicada y en casos con paralisis parcial del tercer nervio con la fundion residual del recto medial
- El uso de toxina botulinica es otra opcion no qx en la fase aguda de la paresia del tercer nervio
- Ambliopia: correccion refractiva y oclusion
Tratamiento paralisis Incompletas del tercer par
- Objetivos: alineacion posicion primaria, centrar y ampliar el campo de vision unica binocular, alivio de la postura anormal de la cabeza y eliminacion de diplopia
- Reseccion por RM junto con recesion del antagonista del RL
Objetivos tratamiento paralisis completas del tercer par
alineacion primaria de la posicion, comprometiendo la motilidad ocular del ojo involucrado
Opciones de tratamiento de parálisis completas del tercer par
- Recesiones supra maximas de recto lateral 14-16 mm y una gran reseccion del recto medial 8-14 mm para corregir la desviacion horizontal
- La desinsercion del musculo recto lateral y la reinsercion del periostio orbitario lateral
- Transferencia del tendon oblicuo superior
- Ptosis de prefiere realizar en segundo tiempo
Complicación de parálisis del tercer par
- Inervacion aberrante por danho de los axones nerviosos lo cual produce varios fenomenos sincineticos y es mas frecuente despues de un traumatismo o compresion por aneurisma o tumor, pero no ocurre con la isquemia microvascular,
Que puede causar como complicación una degeneración aberrante en parálisis del tercer par
o Elevacion anomala del parpado, retraccion palpebral
o Aduccion o depresion
o Constriccion de la pupila
o Excursion vertical del gobo ocular
Funciones del oblicuo superior
intorsion, depresion y abduccion, abduccion
A partir de que edad los niños detectan su diplopia
los ninos tienen diplopia a partir de los 7-8 años debido a la fusion, un ninho antes de los 7 anhos va a suprimir y en caso de que no lo suprima va a hacer una torticolis compensatoria
Cuando un niño no suprime la diplopia puede hacer una torticolis compensatoria y genera la siguiente deformación:
plagiocefalia
que tercio del músculo oblicuo superior es el intorsor
El tercio anterior
Síntoma en niños el cual es una urgencia real y deben ser valorados por neurología
Diplopia
En los niños es la paralisis mas comun y la causa mas comun de hipertropia en la infancia
Parálisis del cuarto par
Causa mas comun de parálisis del cuarto par
Congenita
Causas congénitas de parálisis del cuarto par
tendon oblicuo superior anomalo, un sitio anomalo de su insercion, defecto en la troclea, un tumor benigno del nervio.
Causas adquiridas de parálisis del cuarto par
traumatismo, Trastornos del SNC, hidrocefalia, hipertension intracraneal idiopatica, swchanomas, otras etiologias, hipertropias, desviaciones sesgadas y desviaciones verticales disociadas
Que debes considerar cuando se diagnostica una paralisis del cuarto par craneal unilateral, especialmente despues de un traumatismo craneal
Siempre se debe considerar la paralisis bilateral del CV IV
Clinica de parálisis del IV par
- Hipertropia ipsilateral mayor en la mirada contraletral
- Inclinacion de la cabeza hacia el ojo sano
- Anisotropia en V
- Extorsion macular (la fovea se encuentra en la union 1/3 inferior con la union de los 2/3 superiores, el ojo extorsionara
Para que sirven los pasos de Parks
sirven para identificar que musculo NO ESTA AFECTADO
En que consisten los pasos de Parks
Pasos de parks: sirven para identificar que musculo NO ESTA AFECTADO
- Posicion primaria de la mirada: forzar la mandibula para ver cual es el ojo que tengo en hipertropia
- Miradas laterales en abduccion: observacion en la derecha y la izquierda y vemos donde hay elevacion extrema
- Maniobra de Belchosky es la inclinacion forzada: me va a decir si es un cuarto par lo que general la hipertoria o si es una afectacion de rectos superiores o rectos inferiores,
a. Si no veo cambios en la hipertropia: lo que esta trabajando son los rectos
b. Si el ojo se eleva confirma una paralisis del IV
En que consiste la maniobra de Belchosky
es la inclinacion forzada: me va a decir si es un cuarto par lo que general la hipertoria o si es una afectacion de rectos superiores o rectos inferiores,
a. Si no veo cambios en la hipertropia: lo que esta trabajando son los rectos
b. Si el ojo se eleva confirma una paralisis del IV
Como se utiliza la varilla de Maddox
lejos 6 mts/ cerca 40 cm con gafas y se pide al paciente que vea la luz en respuesta a la linea
Como se miden las ciclodesviaciones con las varillas de Maddox
se utilizan dos varillas de maddox lo normal es que se vean las lineas paralelas
Tratamiento de parálisis del IV congénito
prismas y qx con debilitamiento de oblicuo superior o recesion es decir desinsertarlo y colocarlo mas cerca de su origen para producir relajacion del mismo
Menciona los 2 procedimientos quirúrgicos en parálisis del IV par craneal
Procedimiento Harada Ito: la transposicion selectiva de las fibras del tendon del oblicuo anteriosuperior involucradas en la inciclorrotacion del globo
Modificacion de Fells: que consiste en la desinsercion de las fibras anteriores del tendon oblicuo superior y su transposicion 8 mm posterior a la insercion superior del musculo recto lateral
Tratamiento que se recomienda en parálisis del IV par con posicion compensatoria de la cabeza, donde la desviacion es mayor a 16 DD=
Miectomia (3 cortes en V)del oblicuo inferior del ojo afectado osea debilitamiento del antagonista, siempre de trabaja con los oblicuos, se toman los rectos cuando no hubo mejoria
Cual es el riesgo de retroimplantar un oblicuo inferior
el oblicuo inferior se inserta en area macular se puede perforar por eso no se recmienda
Principal causa de parálisis del sexto par
- Adquiridas 45% #1, tumores cerebrales hipofisiarios, presion intracraneal elevada, meningitis, trombosis del seno venoso, fisura dural, traumatismos ligamaneto petroclineoideo, idiopatica
- Congenitas 11% (traumas en el parto, forceps)
En que consiste el síndrome de Duane
se asocia con ausencia del nucleo del par VI par y aplasia del nervio, invervacion anomala del sexto par por fibras del III par cierre de la apertura palpebral a la abduccion
Como se diferencia Moebius y secuencia de moebius
paralisis del Sexto par Bilateral que se acompana de paralissis del VII uni o bilateral, si solo tiene afectacion en cara es Moebius pero si tiene pectum extabatum ya es secuencia de Moebius
Como identificas si realmente algo es paralitico o no
Desviacion paralitica en la exploracion: incomitante, revisar ducciones pasivas, si la limitacion persiste en ducciones es paralitico, si yo tapo el otro ojo y se empieza a mover normal a todas las direcciones no es algo paralitico se empieza a mover normal, la caracteristica del paralitico es que persiste en ducciones
Clinica del parálisis del sexto par
- diplopia horizontal que empeora con la mirada pisolateral
- Deficit de abduccion
- Esodireccion que aumenta con la mirada hacia el lado afectado
Tratamiento de parálisis del sexto par
- Vigilar ambliopia
- Anteojos de prisma, no se recomiendan tanto porque van mejorando por ser traumaticos
- Descartar metabolico, parche de un ojo y parche en el otro ojo al dia
- Toxina botulinica en recto medial para evitar la contractura del mismo, si pasaron 10 meses y no hay mejoria podemos pensar en algo quirurgico.
- Uso de complejo B en debate
Opciones quirúrgicas en parálisis del sexto par
o Transposicion vertical completa del musculo recto
o Procedimiento de Hummelsheim (transposicion de la mitad lateral de los musculos rectos superior e inferior)
o Procedimiento de Jensen (fijacion con sutura de los musculos rectos superior e inferior al musculo recto lateral)
o Transposicion del musculo recto vertical sin tenotomia
o Una transposicion del muscul recto superior junto con la recesion del musculo recto medial
