Estômago: Adenocarcinoma Flashcards
EXAMES p/ ESTADIAMENTO:
EDA + Bx
EUS
TC TAP
Laparoscopia (T3-4 / N+) +/- citologia oncótica
Câncer de estômago
TNM AJCC UICC 8ª edição
T
T1:
- T1a: LP e MM
- T1b: SM
T2: MP
T3: SS
T4:
- T4a: Serosa
T4b: estruturas / órgãos adjacentes
Exames complementares
Avaliação do T + N
Ultrassonografia endoscópica
“Pacientes sem evidência de doenças metastática”
Exames complementares
Avaliação do M
TC TAP
Papel da PET-CT (FDG)
- Subtipo difuso: não são ávidos por FDG
- Subtipo intestinal: peritônio é o local mais comum de metástase¹
Indicação: subtipo não difuso + imagens ambíguas na TC ou suspeita clínica de metástase c/ imagem negativa.
¹Laparoscopia diagnóstica
Câncer de estômago
TNM AJCC UICC 8ª edição
N
N1: 1 a 2 lingonodos regionais
N2: 3 a 6 linfonodos regionais
N3: 7 ou mais linfonodos regionais
- N3a: 7 a 15
- N3b: > 15
Câncer de estômago
TNM AJCC UICC 8ª edição
M
M0: sem metástase à distância
M1: presença de metástase
Dicas para o estadiamento
- Estádio I: T2N0 ou T1N1
- Estádio II ou III: > T2N0 ou N+
- Estádio IV: M1
LINFONODOS REGIONAIS
DO ESTÔMAGO
Adjacentes ao estômago
Cadeia 1 a 6
LINFONODOS REGIONAIS
DO ESTÔMAGO
Adjacentes aos vasos
7 a 12
Neoadjuvância
Doença localmente avançada
(> T2N0M0)
QT neoadjuvante
- Bom status performance: FLOT (Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Taxano)
- Mau status performance: FOLFOX / CAPOX
Adjuvância
Indicações?
pN+ ou T3/T4 N0
- Linfadenectomia insuficiente → QRT
- Linfadenectomia adequada → QT¹
¹Opção se N+
Adjuvância
Indicações na doença pT2N0
Linfadenectomia D2 inadequada
- Se fatores de mau prognóstico: G3, invasão linfovascular e perineural, < 50 anos) → Pode ser discutido QT adjuvante
Doença irresecável, mas não metastática:
Conduta?
QT / QRT → Reestadiamento + Laparoscopia diagnóstica
Marcadores tumorais ?
CEA + CA 125 (utilidade limitada)
- Não são dosados rotineiramente, exceto em terapia neoadjuvante em estudo.
Videolaparoscopia
Estadiamento pré-operatório
- Qualquer paciente apto (> T1a na EUS)
- Ausência de histologia (estádio IV)
- Não necessite de gastrectomia paliativa
- Antes da avaliação de QT NEOADJUVANTE
CA gástrico obstrutivo / sangrante + sem evidência de Mx → Cirurgia
Testes genéticos
CDH1 + CTNNA1
H. pylori
Devem ser rastreados e tratados se positivo.
Classificação histológica de Lauren
Intestinal x Difuso (cél’s em anel de sinete)
Subtipo intestinal de Lauren
Bem diferenciados
Homens
Disseminação hematogênica
Distais
FR: H. pylori | GA | metaplasia intestinal
Mutação p53
Subtipo difuso de Lauren
Indiferenciado
Mulheres
Disseminação linfática e contiguidade
Proximais
Tipo sanguíneo A
Mutação E-Caderina
Câncer gástrico precoce
Tumores que invadem até a SM (T1b)
Critérios de ressecção endoscópica?
T1a
< 2 cm
Bem diferenciado
Não ulcerado
Sem invasão linfovascular e perineural
Sem linfonodo acometido (NO)
ESD
Câncer gástrico avançado
Classificação de Borrmann
Tipo 1 (polipoide)
Tipo 2 (ulcerado)
Tipo 3 (ulceroinfiltrativo)
Tipo 4 (linite plástica)
Sinais de Doença avançada
- Linfonodo de Virchow - Supraclavicular esquerdo
- Nódulo Sister Mary Joseph – Implante periumbilical
- Prateleira de Blumer - Invasão do fundo de saco
- Tumor de Krukenberg - metástase no ovário
- Ascite - normalmente associado com carcinomatose peritoneal
Tratamento padrão-ouro ?
Gastrectomia + Linfadenectomia D2 (Ib-III: T2-4 Nx)
Proximal: Gastrectomia total + linfadenectomia D2 + anastomose esofagojejunal em Y de Roux
Distal: Gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2 + anastomose gastrojejunal em Y de Roux
- Magens livres: Intestinal > 5 cm / Difuso 9-10 cm
Reconstruções após gastrectomia subtotal?
B1
B2
Y Roux
Indicações de ressecção multivisceral?
Bom status performance (visando margem R0)
Esplenectomia:
- Grande curvatura (avançado)
- Invasão direta
- Linfonodo do hilo esplênico
LINFONODOS envolvidos na Gastrectomia
- 1: paracárdico direito
- 2: paracárdico esquerdo
- 3a: pequena curvatura alta
- 3b: pequena curvatura baixa
- 4sa + 4sb: grande curvatura alta
- 4d: grande curvatura baixa
- 5: suprapilórico
- 6: infrapilórico
- 7: gástrica esquerda
- 8a: hep. comum
- 9: celíaco
- 10: hilo esplênico
- 11p (esplênica proximal) + 11d (esplênica distal)
- 12a: art. hepática própria
Linfadenectomia
Gastrectomia total
D1: 1 a 7
D2: + 8a + 9 + 11 + 12a (+/- 10)
15 linfonodos
Linfadenectomia
Gastrectomia subtotal
Mantém 2 + 4sa + 11d
(Tumores distais ou margem proximal de 5 cm entre o tumor e a JEG, exceto em tumores difusos –> 8 cm)
15 linfonodos
Gastrectomia paliativa
- Gastrojejunoanastomose
- Bipartição gástrica
- Jejunostomia
Omentectomia parcial
(até 3-5 cm da arcada gastroepiplóica)
T1 + T2
Omentectomia total
T3 + T4
Gastrectomia total profilática
CA gástrico hereditário (CDH1)
Adenocarcinoma tipo Siewert III
(> 2 cm da JEG)
Gastrectomia total + Esofagectomia distal
Adenocarcinoma tipo Siewert II
(+1 a -2 cm da JEG)
Esofagectomia transtorácica + Gastrectomia proximal + Confecção de tubogástrico
Adenocarcinoma tipo Siewert I
(+1 a + 5 cm da JEG)
Esofagectomia transtorácica + Gastrectomia proximal + Confecção de tubogástrico
Câncer gástrico metastático HER-2 positivos
Terapia alvo + QT paliativa
