Estado Comatoso

Question 1

Defina estado de coma.

Answer 1

É um estado em que o paciente não responde ao ambiente externo (nem verbal vigoroso), encontrando-se em um sono profundo e que não pode ser acordado.

Question 2

Como o coma pode ser relacionado com o nível de consciência?

Answer 2

É o grau máximo de rebaixamento do nível de consciência.

Question 3

O que são e quais são os estados pré-comatosos?

Answer 3

São situaçoes que podem preceder o estado comatoso, sendo elas o Torpor/Estupor, Sonolência, Letargia e Estado confusional.

Question 4

Explique o torpor/estupor.

Answer 4

Sono profundo, com mínima responsividade a estímulos externos e produz sons ininteligíveis.

Question 5

Explique a sonolência.

Answer 5

Sono persistente, mas que é facilmente acordado e há períodos breves de lucidez.

Question 6

Explique a letargia.

Answer 6

Sono profundo, sem resposta a estímulos auditivos e apresenta breves períodos de lucidez.

Question 7

Explique o estado confusional.

Answer 7

Perda total da atenção, produzindo palavras inapropriadas e incoerentes. Quando associada à agitação psico-motora, é chamado de delirium.

Question 8

Quais estados podem ser confundidos com o coma?

Answer 8

Estado vegetativo, Mudismo acinético e Catatonia.

Question 9

Explique o estado vegetativo.

Answer 9

Estado em que o paciente não responde nem se relaciona com estímulos externos (~coma), porém apresenta abertura ocular (às vezes, pode haver abertura ocular conforme o ciclo de sono-vigíla dele). Ocorre após anóxia cerebral difusa com manutenção do tronco cerebral.

Question 10

Explique o mutismo acinético.

Answer 10

Pcte acordado, entende tudo que falam, mas irresponsivo pela perda de iniciativa (abulia) (lesão extensa do lobo frontal bilateralmente).

Question 11

Explique a catatonia.

Answer 11

Quadro psiquiátrico irresponsivo que ocorre na depressão maior e esquizofrenia.

Question 12

Qual a patogenia do coma?

Answer 12

A formação reticular ascendente (FRA), presente no mesencéfalo e tálamo, emite axônios para todo o córtex cerebral. Quando ativada, mantém a pessoa em vigília e quando inibida, mantém em sono. Qualquer fator que afete a FRA, como lesão (AVE isquêmico) ou compressão (herniação, neoplasia, abcesso, …), promove hipoatividade da FRA, podendo produzir o coma. Outras situações, como após convulsão tônico-clônica, intoxicação exógena e coma metabólico, produzem o coma por inativação difusa dos neurônios do córtex cerebral.

Question 13

Qual o mnemônico para as causas do coma?

Answer 13

A ESTRUTURA PAra MElHorar EM HIPopótamo PreCisa IE. ESTRUTURA: causas estruturais. PAra: pós-anóxis cerebral difusa. MElHorar: ME = meningoencefalite/encefalite; H = hidrocefalia. EM: endocrinometabólicas. HIPopótamo: encefalopatia hipertensiva. IE: intoxicação exógena.

Question 14

Quais as causas: estruturais, pós-anóxia cerebral difusa e endocrinometabólicas.

Answer 14

Estruturais: AVEi ou h, toxoplasmose, neoplasias, abcessos, TCE. Pós-anóxia cerebral difusa: pós-PCR, pós-hipoglicemia grave e duradoura, pós-choque grave e duradouro. Endocrinometabólicas: hiponatremia e hipercalcemia, coma mixedematoso, crise tireotóxica e crise addisoniana, Sídrome de Wernicke (deficiência de tiamina), hipoxemia e carbonarcose, encefalopatia hepática e urêmica, eclâmpsia.

Question 15

Qual a abordagem em um paciente em coma?

Answer 15

Monitorização de dados vitais (qualquer alteração na respiração = IOT e VM), história detalhada com familiares/amigos, TC crânio*, reflexos do tronco cerebral, avaliação das pupilas, tiamina/glicose*, exames motores. *Casos específicos.

Question 16

Qual a importância da história clínica no paciente em coma e quais dados devem ser procurados?

Answer 16

Muitas vezes a única forma de fazer o Dx é através da história clínica, sendo que ela deve ser muito valorizada. Os dados a ser procurados devem ser: comorbidades, comportamento antes do estado comatoso, presença de seringas/comprimidos a seu lado, …

Question 17

Comente sobre as pupilas no coma.

Answer 17

As pupilas são extremamente valiosas para diferenciar a etiologia do coma e/ou a localização da lesão, ale´m de que algumas alterações pupilares apresentam valor prognóstico.

Question 18

O que pupilas fotorreagentes e isocóricas evidenciam?

Answer 18

Evidenciam lesão supratentorial sem herniação ou coma metabólico/por intoxicação exógena.

Question 19

O que pupilas anisocóricas sugerem?

Answer 19

Herniação cerebral ou lesão de tronco.

Question 20

O que pupilas médio-fixas e anisocóricas sugerem?

Answer 20

Lesão mesencefálica ou herniação transtentorial central.

Question 21

O que midríase paralítica unilateral sugere?

Answer 21

Hérnia de uncus (única herniação que afeta as pupilas unilateralmente), ou lesão do III NC.

Question 22

O que midríase paralítica bilateral sugere?

Answer 22

Sugere um mal prognóstico, ocorrendo em casos de morte encefálica e lesões graves de tronco.

Question 23

Quais os principais reflexos de tronco encefálico que devem ser testados no paciente em coma?

Answer 23

Fotomotor e consensual, ROC, ROV, reflexo corneopalpebral.

Question 24

Quando está indicada a TC de crânio em pcte comatoso?

Answer 24

Quando há suspeita de coma por lesão estrutural (déficits focais, herniação, reflexos alterados).

Question 25

Qual a conduta com o paciente em coma, alcóolatra e desnutrido? Justifique.

Answer 25

Adm de tiamina e glicose (Sd de Wernicke).

Question 26

Quando devo suspeitar de intoxicação exógena?

Answer 26

SEMPRE DEVO SUSPEITAR DE INTOXICAÇÃO EXÓGENA QUANDO O PACIENTE VEM ATÉ O HOSPITAL JÁ EM COMA.

Question 27

Como os sinais vitais podem em ajudar a definir a etiologia?

Answer 27

Hipertensão: encefalopatia hipertensiva, hemorragia hipertensiva, …. Hipotensão: falência circulatória por choque, intoxicação exógena, doença de Addison. Hipertermia: infecção. Hipotermia: disfunção hipotalâmica (Wernicke, tumor), falha adrenal, coma mixedematoso.

Question 28

Quais os exames motores que podem me auxiliar?

Answer 28

Tônus muscular, reflexos e a posição: -Assimetria disso gerlamente evidencia hemiplegia = lesão no hemisfério contralateral. -Posição de decorticação e descerebração (lesão abaixo do núcleo rubro).

Question 29

Imagem decorticação e descerebração.

Answer 29

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Question 30

Qual a relação do tônus muscular com causas metabólicas do coma?

Answer 30

Geralmente não há redução do tônus.

Question 31

A situação de mioclonia multifocal é sugestiva de qual etiologia?

Answer 31

Mioclonia multifocal é a presença de espasmos musculares rápidos e aleatórios. Sugere causa tóxica ou metabólica.

Question 32

Imagem questões que podem me auxiliar no Dx etiológico.

Answer 32

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