AVC

Question 1

Quais os tipos de AVC? Porcentagem de cada um.

Answer 1

AVCi: 80% AVCh: 20%.

Question 2

Qual a primeira manifestação do AVCi e por que ocorre?

Answer 2

Déficit neurológico focal PERSISTENTE, ocorrendo por oclusão ou sub-oclusão de algum vaso que irriga o encéfalo. Isso promove isquemia dele que, se for muito grave ou prolongada, levará ao infarto da região irrigada por esse vaso.

Question 3

Quais as causas do AVCi e qual sua distribuição percentual?

Answer 3

Embólico - 45%: -Cardioembólico. -Arterioembólico. Criptogênico - 30%. Lacunar - 20%. Trombótico em a. de médio calibre - 5%.

Question 4

Quais os tipos de AVCi embólico? Explique cada um.

Answer 4

Cardioembólico: a origem do trombo que embolizou foi no coração esquerdo, podendo ter ocorrido por uma FA (AE), IAM (VE) ou cardiomiopatias dilatadas (AE ou VE). Arterioembólico: formados em placas ateroscleróticas nas carótidas comuns, em sua bifurcação ou na a. vertebral. É típico de paciente com HAS.

Question 5

Como quantificar o déficit neurológico do paciente com AVCi?

Answer 5

AVCi trombótico lacunar: é um infarto menor que 2 cm que ocorre por oclusão em pequenas artérias perfurantes cerebrais (ramos da ACM) uma uma lipo-hialinose (degeneração com espessamento na camada média do vaso)

Question 6

O que é o AVCi lacunar e por que ele ocorre?

Answer 6

É um infarto menor que 2 cm que ocorre por oclusão em pequenas artérias perfurantes cerebrais (ramos da ACM) por uma uma lipo-hialinose (degeneração com espessamento na camada média do vaso), que pode precipitar trombose in situ. Essas artérias nutrem o tálamo, cápsula interna e núcleos da base.

Question 7

Quando suspeitar de AVCi trombótico artérias de médio calibre?

Answer 7

Quando houver síndrome do AVC em evolução: o déficit neurológico se desenvolve de forma subaguda.

Question 8

O que é o AVCi criptogênico?

Answer 8

É um AVC com QC idêntico aos embólicos, porém não possui a fonte do êmbolo evidente (eco e doppler normais), não podendo ser classificado como cardioembólico ou arterioembólico.

Question 9

Qual a patogenia do AVCi?

Answer 9

Quando uma artéria cerebral é ocluída, instala-se a isquemia (desequilíbrio entre a oferta e a demanda de O2), que promove disfunção neuronal. Quando a isquemia é grave ou intensa, ocorre o infarto, sendo uma lesão IRREVERSÍVEL. Após o infarto, instala-se o edema citotóxico (celular) e vasogênico (intersticial), sendo que seu pico é entre o 3-4d. Após 10d, o edema é resolvido e inicia-se a formação da necrose de liquefação (região cística e retraída).

Question 10

O que é a penúmbra isquêmica e do que ela depende?

Answer 10

É uma região irrigada pela artéria ocluída e por colaterais, havendo um aumento da extração de O2 nessas regiões para compensar o baixo DO2. Ela depende da circulação colateral, que por sua vez depende da pressão arterial. Ou seja, MANTER A PA DO PACIENTE EM NÍVEIS ADEQUADOS APÓS O AVC É DE EXTREMA IMPORTÂNCIA (não abaixar muito).

Question 11

Qual a relação da penúmbra isquêmica com o tempo decorrido do AVCi?

Answer 11

Quanto maior o tempo decorrido do AVCi, mais penúmbra é convertida em infarto, fazendo com que após 18h não haja mais penúmbra isquêmica, apenas infarto. A penúmbra corresponde à 35% da rárea final do infarto.

Question 12

Quais os FR de AVCi?

Answer 12

HAS (principal), história familiar de dç cerebrovascular, DM, tabagismo, hipercolesterolemia e idade > 60 anos.

Question 13

Qual a principal artéria acometida no AVCi? Por que isso é importante?

Answer 13

ACM. É importante pois é a principal artéria do cérebro no quesito de área irrigada, fazendo com que infartos nessa artéria tenham um potencial de gravidade maior por maior perda neurológica.

Question 14

Quais as regiões irrigadas pela ACM?

Answer 14

Ramos lenticuloestriados: tálamo, núcleos da base e cápsula interna - são os ramos acometidos pelo AVCi lacunar. Quase todo o lobo frontal, todo o parietal e a parte superior do lobo temporal (área de Wernicke).

Question 15

Quais as regiões irrigadas pela ACA?

Answer 15

Região mais anterior, medial e orbitária do lobo frontal, porção anterior da cápsula interna, corpo amigdaloide, hipotálamo anterior e uma parte do núcleo caudado.

Question 16

Quais regiões irrigadas pela artéria coroide anterior?

Answer 16

Porção posterior da cápsula interna.

Question 17

Quais regiões irrigadas pela ACP?

Answer 17

Mesencéfalo, pedúnculos cerebelares superiores e tálamo e lobo occipital.

Question 18

Quando suspeitar de AVC?

Answer 18

Qualquer déficit neurológico focal de início súbito que dure mais que 15-20 minutos.

Question 19

Como diferenciar AVCi de AVCh?

Answer 19

Algumas síndromes são mais comuns em cada tipo, porém a diferenciação definitiva se dá pela TC de crânio não contrastada.

Question 20

Qual a relação da TC com o AVCi?

Answer 20

Não mostra AVCi nas primeiras 12-24h. Após esse período (24-72h), a área infartada se apresenta como uma região hipodensa com edema. Após 10 dias, a região infartada muda para hiperdensa, há resolução do edema e há retração dessa região, podendo repuxar algum ventrículo (hidrocefalia localizada ex-vacuum).

Question 21

Para que serve a TC inicial no pcte com suspeita de AVC?

Answer 21

Para EXCLUIR a possibilidade de AVCh.

Question 22

Quais exames complementares podem ser usados para tentar descobrir a artéria ocluída?

Answer 22

Doppler transcraniano.

Question 23

Como fazer o Dx etiológico de AVCi?

Answer 23

ECG, doppler das carótidas, ecocardiograma, …

Question 24

Qual o objetivo do tto do AVCi na fase aguda?

Answer 24

Impedir a transformação da penúmbra em infarto.

Question 25

Qual o tto do AVCi na fase aguda?

Answer 25

Medidas de suporte e medidas específicas.

Question 26

Qual a abordagem da PA do paciente com AVCi?

Answer 26

A maioria dos pacientes com AVCi se apresentam hipertensos na fase aguda. A regra é NÃO abaixar essa PA no primeiro dia (exceto em emergência hipertensiva - dissecção de aorta, IAM, EAP, encefalopatia hipertensiva - e PA > 220x120). Isso pois a penúmbra isquêmica é nutrida pelas colaterais. Se PA > 220x120, reduzir até 15% dela com nitroprussiato de sódio (quando PAD > 140) ou labetalol (restante dos casos).

Question 27

Qual a relação da adm de trombolítico com o tempo?

Answer 27

Quanto mais cedo a adm, maior o benefício do uso do trombolítico. Isso até 4h30 do AVCi, pois após esse período, o malefício supera o benefício.

Question 28

Quais medidas devem ser feitas na abordagem inicial do paciente com suspeita de AVC?

Answer 28

Estabelecer o tempo de nício do AVC, excluir alteração glicêmica, realizar TC, quantificar o déficit do AVC e verificar se tem indicação/CI à trombólise. Esse é o pacote de 1h.

Question 29

Quais as medidas específicas no tto do AVCi em fase aguda?

Answer 29

Antiagregante plaquetário (AAS dentro das primeiras 48h), heparina (profilaxia de TVP e TEP) mas não em anticoagulação plena, trombolítico (rt-PA reduz sequelas mas não mortalidade quando aplicado dentro de 3h após o evento).

Question 30

Qual a principal complicação do uso do trombolítico? Quando ocorre? Quais pacientes estão indicados para a trombólise?

Answer 30

AVCh, ocorrendo frequentemente nas primeiras 24h do evento.

Menos que 4h30, maior que 18 anos, NIH > 5 ou menor do que 5 mas incapacitante.

Question 31

Qual o prognóstico do AVCi?

Answer 31

Letalidade de 10-20%.

Question 32

Quais as complicações do AVCi? Quando ocorrem? Por que ocorrem?

Answer 32

Complicações decorrentes da imobilização no leito: úlceras de decúbito, contraturas musculares, broncoaspiração, pneumonia infecção urinária, desnutrição, TVP e TEP. Piora do estado de consciência e/ou do déficit neurológico por: edema da própria isquemia, transformação hemorrágica, distúrbios metabólicos (hiponatremia, distúrbios glicêmicos), pnm e outras infecções e crise convulsiva.

Question 33

Qual o tto do AVCi na fase crônica?

Answer 33

AVC cardioembólico: anticoagulação plena permanente (cumarínicos orais). AVC arterioembólico: AAS 100-300 mg/dia pelo resto da vida. Reabilitação.

Question 34

O que é o ataque isquêmico transitório (AIT)?

Answer 34

É um déficit neurológico focal de início súbito porém reversível e TRANSITÓRIO (duração de até 24h, mas geralmente não passa de 15 minutos).

Question 35

Quais as causas do AIT?

Answer 35

São pequenas embolias a partir das carótidas ou vertebrais. Raros casos ocorrem por evolução de um trombo ou por queda no débito cardíaco em pacientes com placas de ateroma bilaterais que ocluem mais de 50% do lúmen.

Question 36

Quais as manifestações do AIT?

Answer 36

Semelhantes a do AVC, porém transitórias (ex: amaurose fugaz).

Question 37

Qual a relação do AIT com o AVCi?

Answer 37

Pode preceder o AVCi em 9-25% e o risco de AVCi após AIT é de até 39% nos próximos 5 anos.

Question 38

Quais os tipos de AIT? Qual a diferença dos dois?

Answer 38

Sintomas transitórios sem infarto e Sintomas transitórios com infarto (TSI). A diferença é a presença ou não de região infartada.

Question 39

Como diferenciar TSI de AVCi?

Answer 39

Pela duração do déficit neruológico e área de infarto (menor no TSI, porém sem limite entre um e outro). O TSI pode ser considerado uma variante instável com altíssimo risco para AVCi subsequente.

Question 40

Anatomia vascularização SNC.

Answer 40

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Question 41

Anatomia vascularização SNC.

Answer 41

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Question 42

Anatomia vascularização SNC.

Answer 42

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Question 43

Anatomia vascularização SNC.

Answer 43

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Question 44

Como quantificar o déficit neurológico do paciente com AVCi? Qual a relação desse déficit com o trombolítico?

Answer 44

Através da escala do NIH, sendo que o uso do trombolítico é para pacientes com NIH > 5 ou com déficit incapacitante (afasia grave, hemianopsia completa, paresia que impede a força contra a gravidade ou deficits que afetem consideravelmente na vida do paciente).

Lembrando que essa escala é apenas para circulação anterior, não para posterior.

Question 45

Qual a única contraindicação por exame da trombólise?

Answer 45

Hipoglicemia (< 50) ou hiperglicemia (>400).