Esquizofrenia

Question 1

Quais os critérios para o diagnóstico de esquizofrenia? (DSM-V)

Answer 1

A. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas estão presentes durante um período de tempo significativo durante um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Um destes terá de ser o A1, A2 ou A3:
A1. Delírios
A2. Alucinações
A3. Discurso desorganizado (p.ex incoerência ou descarrilamento frequentes)
A4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatónico
A5. Sintomas negativos (p.ex avolição ou expressão emocional diminuída).

B. Durante um período de tempo significativo desde o início da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas major, tais como no trabalho, as relações interpessoais, o autocuidado situa-se marcadamente abaixo do nível atingido previamente ao início da patologia (ou quando o início se verifica na infância ou adolescência, existe uma incapacidade para atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, académico ou ocupacional).

C. Os sinais contínuos da perturbação persistem durante pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses deverá incluir pelo menos um mês de sintomas (poderá ser menor se tratado com sucesso) enquadráveis no critério A (isto é sintomas ativos) e pode incluir períodos prodrómicos ou residuais. Durante os períodos prodrómicos ou residuais os sinais da perturbação poderão manifestar-se apenas por sintomas negativos ou por um ou mais sintomas presentes no critério A de uma forma atenuada (p.ex crenças bizarras ou experiências perceptuais inusuais).

D. A perturbação esquizoafetiva, a perturbação bipolar e a perturbação depressiva com sintomas psicóticos foram excluídas porque: 1. Nenhum episódio depressivo major ou maníaco ocorreram concorrentemente durante a fase dos sintomas; 2. Se os episódios de humor decorreram durante a fase dos sintomas estiveram presentes numa pequena parte da duração total dos períodos ativo e residual da doença.

E. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.ex uma droga de abuso ou medicação) ou a uma outra condição médica.

F. No caso de doentes com hx de perturbação do espetro do autismo ou uma perturbação da comunicação com início na infância, o dx adicional de esquizofrenia é realizado apenas se existirem alucinações ou delírio proeminentes, para além dos outros sintomas necessários para o dx da esquizofrenia, estando também presentes durante pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).

Question 2

O que carateriza o período prodrómico da esquizofrenia?

Answer 2

• O período prodrómico corresponde ao período de tempo durante o qual a psicose se está a formar.
• Pode ter uma duração de alguns meses a anos.
• Sintomas identificáveis.
• Início insidioso.

Question 3

Quais os sintomas prodrómicos possíveis na esquizofrenia?

Answer 3

• O período prodrómico tem um perfil inconstante e sintomas inespecíficos incluindo sintomas psicóticos atenuados, sintomas negativos ou sintomas ansiosos e depressivos.
  1. Humor: depressão, anedonia, ansiedade, inquietação, irritabilidade fácil, culpa, ideação suicida.
  2. Volição: apatia, fadiga, redução da energia.
  3. Cognitivos: diminuição da atenção e concentração, bloqueio do pensamento e capacidade de abstração reduzida; deterioração do funcionamento cognitivo.
  4. Físicos: diminuição do apetite e peso, queixas somáticas, alterações do sono.
  5. Sintomas psicóticos atenuados: desconfiança, anomalias da perceção, sensação de estranheza do eu/outros.
  6. Outros sintomas: sintomas obsessivo-compulsivos, fenómenos dissociativos.
  7. Alterações do comportamento: isolamento social, deterioração do funcionamento global, impulsividade, bizarrias e agressividade.

Question 4

Qual a importância da fase inicial/prodrómica do 1º surto?

Answer 4

• Grande influência no prognóstico: quanto maior a duração da psicose não tratada, pior prognóstico. (1) início prolongado e insidioso - caraterística da forma resistente ao tratamento da esquizofrenia; (2) psicose não tratada é neurotóxica e leva a menor responsividade ao tx; (3) o pródromo mais intenso associa-se a maiores défices psicossociais e a menor funcionalidade.
• Torna-se assim necessária uma INTERVENÇÃO PRECOCE NA PSICOSE: várias pessoas no período prodrómico não progridem para psicose, em geral <25% progridem para psicose durante um follow-up de 2-3 anos.

Question 5

No geral, como se carateriza a clínica da esquizofrenia?

Answer 5

1. SINTOMAS POSITIVOS - delírios + alucinações + agitação comportamental;
2. SINTOMAS NEGATIVOS - alogia, avolia, aplanamento afetivo e anedonia (4 A’s);
3. DESORGANIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO: perturbação formal do pensamento, afeto inapropriado e comportamento bizarro;
4. SINTOMAS COGNITIVOS - perturbação da atenção e memória.

Question 6

Como se distingue genericamente a esquizofrenia aguda da crónica?

Answer 6

Embora a distinção agudo vs crónico seja uma sobressimplificação, esta pode ser feita.

• ESQUIZOFRENIA AGUDA: (1) sintomas positivos floridos (alterações do conteúdo do pensamento/delírios, alteração da forma do pensamento e do seu curso, alteração do discurso, anomalias afetivas, percetivas e de comportamento). Os sintomas mais comuns na esquizofrenia aguda são a diminuição do insight, com orientação normal; (2) maior variabilidade do quadro clínico;
• ESQUIZOFRENIA CRÓNICA: corresponde a um estado ou síndrome deficitário; (1) Sintomas negativos mais marcados (diminuição da atividade, iniciativa, isolamento social e apatia); (2) A caraterística mais marcante da esquizofrenia crónica é a diminuição da volição; (3) Comuns sintomas cognitivos (“if not universal”); (4) Poucos doentes recuperam 100%.

Question 7

O que são e quais são os sintomas de primeira ordem?

Answer 7

Os sintomas de primeira ordem são os sintomas mais sensíveis e específicos para o diagnóstico de esquizofrenia.

Ocorrem mais commumente na esquizofrenia aguda.

Os sintomas de primeira ordem incluem:

1. Pensamento audível;
2. Alucinações AV 3ª pessoa;
3. Alucinações AV na forma de comentário;
4. Alucinações somáticas (corpo e táteis);
5. Roubo ou inserção do pensamento;
6. Difusão do pensamento;
7. Perceção delirante;
8. Passividade (sentimentos ou ações experenciadas como provocadas ou influenciadas por agentes externos).

Question 8

Quais os subtipos de esquizofrenia?

Answer 8

Os subtipos de esquizofrenia são alvo de várias críticas, nomeadamente a sua falta de fidedignidade, a sua instabilidade no tempo e o facto de não estarem associados a diferente fisiopatologia ou prognóstico. Por estas razões foram retirados do DSM-V.

Não obstante, estes são:

1. Paranóide;
2. Hebefrénico/Desorganizado;
3. Catatónico;
4. Simples;
5. Indiferenciado;
6. Residual;

Question 9

O que carateriza o subtipo paranóide da esquizofrenia?

Answer 9

• É a forma mais comum;
• Delírios (sobretudo persecutórios) sistematizados - frequente;
• Alucinações AV persecutórias;
• Perturbação formal do pensamento, afeto, sintomas, catatónicos e negativos não proeminentes;
• Personalidade preservada;

Question 10

O que catateriza o subtipo hebefrénico ou desorganizado da esquizofrenia?

Answer 10

• Perturbação formal do pensamento + sintomas afetivos;
• Afeto variável;
• Comportamento pueril e imprevisível;
• Delírios e alucinações fugazes e diminuição da sistematização;
• Maneirismos (comum);
• Discurso disconexo e incoerente;
• A precocidade dos sintomas negativos associa-se a mau prognóstico;

Question 11

O que carateriza o subtipo catatónico da esquizofrenia?

Answer 11

• Muito raro;
• Distúrbio psicomotor;
• Sintomas motores (sobretudo excesso de atividade motora);
• Alteração na atividade (estupor -> excitação);
• Estado oniróide;
• Considerada síndrome distinto por alguns autores (DSM-V);

Question 12

O que carateriza o subtipo simples da esquizofrenia?

Answer 12

• Início insidioso;
• Comportamento estranho;
• Isolamento social;
• Diminuição do funcionamento laboral;
• Sintomas positivos pouco aparentes;

Question 13

O que carateriza o subtipo indiferenciado da esquizofrenia?

Answer 13

Este subtipo não se enquadra em nenhum dos subtipos anteriores, havendo igual predomínio dos sintomas dos diferentes subtipos;

Question 14

O que carateriza o subtipo residual da esquizofrenia?

Answer 14

• Corresponde a um estágio de esquizofrenia crónica;

- Pelo menos 1 ano de evolução com sintomas negativos persistentes e sem recorrência de sintomas positivos;

Question 15

Quais as caraterísticas cognitivas típicas dos doentes com esquizofrenia?

Answer 15

Os doentes esquizofrénicos tendem a ter défices cognitivos, presentes previamente ao primeiro episódio psicótico. Estes défices incluem áreas como a memória semântica, a memória de trabalho e atenção, a cognição social. Em geral o QI dos doentes esquizofrénicos é mais baixo (tende a ser assim desde a infância).

Os défices cognitivos principais são ao nível das funções executivas e da atenção.

De notar que as caraterísticas cognitivas tendem a piorar no início da perturbação e têm melhoria parcial na resolução do episódio agudo.

Há um risco aumentado de demência nos doentes esquizofrénicos e um risco aumentado de défices cognitivos em familiares de 1º grau dos doentes.

Os défices cognitivos são:

• Determinantes de pior prognóstico.
• Potencial alvo para fármacos e psicoterapia.
• Papel central na perturbação e podem estar subjacentes aos sintomas psicóticos.

Question 16

Que tipo de sintomas neurológicos podem surgir no contexto da esquizofrenia?

Answer 16

Os sintomas neurológicos que surgem no contexto da esquizofrenia tendem a ser subtis e não são suficientes para localizar a anomalia a um determinado trato ou núcleo do sistema nervoso central.
Estes sinais são observados durante o primeiro episódio psicótico, sendo mais comuns na esquizofrenia crónica.
Estes incluem: (1) alterações da integração sensorial, (2) alterações da coordenação, (3) problemas ao nível do sequenciamento de ações motoras complexas;

De referir que a esquizofrenia também se acompanha muitas vezes de disfunção olfativa (identificação, sensibilidade e memória) e de diminuição da sensibilidade à dor.

Question 17

Quais os fatores modificadores do quadro clínico da esquizofrenia?

Answer 17

1. Contexto sociocultural (afeta o conteúdo dos sintomas);
2. Idade do doente;
3. Inteligência
4. Estimulação social (menor estimulação leva a mais sintomas negativos ao passo que maior estimulação leva a mais sintomas positivos).

Question 18

Que perturbações são incluidas no espetro das perturbações esquizo-like?

Answer 18

1. Perturbação delirante/psicose paranóide;
2. Perturbações psicóticas breves;
3. Perturbações psicóticas com sintomas afetivos proeminentes;
4. Perturbações psicóticas sem todos os sintomas necessários para o diagnóstico de esquizofrenia.

Question 19

Quais são as perturbações psicóticas breves e o que as carateriza?

Answer 19

A perturbação psicótica breve carateriza-se por pelo menos um dos sintomas positivos da fase aguda com duração de 1 dia a 1 mês e remissão completa. Pode ser precedida ou não de um stressor (excluem-se as psicoses induzidas por substâncias);
Pode ainda considerar-se dentro das perturbações psicóticas breves a perturbação esquizofreniforme na qual os doentes cumprem o critério A do DSM-V para esquizofrenia, tem uma duração de 1 a 6 meses mas não requer disfunção social e ocupacional.

Question 20

O que é a perturbação esquizoafetiva?

Answer 20

É um dos diagnósticos diferenciais da esquizofrenia e enquadra-se dentro do grupo de perturbações esquizofrenia like com sintomas afetivos proeminentes.

• Corresponde a um período ininterrupto de doença com episódio depressivo major ou maníaco concomitantemente com critérios A para esquizofrenia. Os sintomas psicóticos agudos devem estar presentes pelo menos 2 semanas sem concomitância de sintomas afetivos proeminentes. No entanto o episódio afetivo deve ter estado presente durante parte substancial da doença.
• Divide-se num tipo depressivo e bipolar.
• Deve ser distinguida da Depressão pós esquizofrénica na qual os sintomas depressivos tornam-se proeminentes mais de 2 semans enquanto permanecem alguns sintomas de esquizofrenia.

Question 21

Quais os diagnósticos diferenciais de esquizofrenia?

Answer 21

(1) CUMPREM APEAS ALGUNS CRITÉRIOS DE ESQUIZOFRENIA: perturbação psicótica breve, perturbação delirante ou perturbação esquizotípica.
(2) CASOS COM SINTOMAS PSICÓTICOS E AFETIVOS: perturbação esquizoafetiva, a depressão psicótica, perturbação afetiva bipolar.
(3) PERTURBAÇÕES ESQUIZO-LIKE COM CAUSA ESPECÍFICA: abuso de substância (esteróides, agonistas dopaminérgicos, psicoestimulantes, feniciclidina e o álcool) e perturbações esquizo-like orgânicas (delirium).
(4) OUTROS: perturbações espetro autismo, POC, perturbação dismórfica corporal, perturbação personalidade (esquizóide, paranóide e borderline) e psicose pós-parto.

Question 22

Caraterísticas epidemiológicas da esquizofrenia

Answer 22

• Maior incidência em países desenvolvidos que em desenvolvimento;
• Aumento da incidência de esquizofrenia de início precoce ao longo da última década.
• Pode aparecer em qualquer idade (sobretudo entre os 15-54 anos mas mais no meio dos 20 anos). Nos homens tende a ser mais precoce que nas mulheres (18-25 anos vs 25-35 anos).
• Predomina nos homens (H:F=1,4:1) sendo que nos homens também predominam os casos mais graves.
• Afeta a fertilidade (sobretudo nos homens, mesmo antes do início da psicose e também pode afetar discretamente os familiares não esquizofrénicos).

Question 23

Quais os fatores de risco para o desenvolvimento de esquizofrenia?

Answer 23

• Familiar de primeiro grau com psicose (aumenta muito o risco);
• Complicações obstétricas;
• Nascimento no inverno;
• Nascimento em ambiente urbano;
• Consumo de canábis (sobretudo antes dos 18 anos);
• Membro de certos grupos de imigrantes;
• Eventos de vida;
• Infeção pré natal e fome intra-uterina;
• Alterações motoras e cognitivas nos primeiros anos de vida;
• Défice de micronutrientes (vitamina D, ferro, folatos);

Question 24

Etiologia/Mecanismos da doença na esquizofrenia

Answer 24

• Fatores genéticos: influência + importante por 80% do risco é herdado;
• Fatores ambientais: (ver fatores de risco);
• Estrutura e função cerebral: ocorre perda da conectividade cerebral; A síndrome esquizofrénica surge como o resultado final do desenvolvimento cerebral, que reflete disrupções subtis múltiplas de variados elementos, levando todos a um padrão comum de disfunção cortical que durante a infância é mais aparente a nível cognitivo e social mas na vida adulta manifesta-se como psicose. Ocorre diminuição do volume cerebral; diminuição da perfusão do córtex frontal (esquizofrenia crónica medicada) e hipofrontalidade; estado hiperdopaminérgico na esquizofrenia aguda.

Question 25

De um modo geral, como é o prognóstico na esquizofrenia?

Answer 25

De forma genérica, 10-20% têm um bom prognóstico.

• Há um aumento da mortalidade (20 anos mais cedo nos homens e 15 anos mais cedo na mulher).
• Aumento do risco de suícidio e acidentes.
• Aumento das doenças cardiovasculares;
• Níveis moderados de antipsicóticos associam-se a menor mortalidade e mesmo níveis muito altos são melhores que não tratar.

Question 26

Esquizofrenia e o risco de suicídio

Answer 26

Risco de suicídio em doentes esquizofrénicos é de 5% até >10%.

O risco de suicídio é sobretudo elevado em:

1. Fase precoce da perturbação;
2. Sintomas afetivos;
3. Tentativas de suicídio prévias;
4. Alta hospitalar recente;
5. Nr de admissões psiquiátricas;

Question 27

Quais os fatores preditores de mau prognóstico na esquizofrenia?

Answer 27

1. FATORES DEMOGRÁFICOS:
   - Homem
   - Solteiro
   - Idade precoce de início
   - História familiar de esquizofrenia
   - Comorbilidade com uso de substâncias
2. CARATERÍSTICAS CLÍNICAS:
   - Ajustamento pré-mórbido baixo
   - Início insidioso
   - Longa duração de psicose não tratada
   - Subtipo hebefrénico/desorganizado
   - Sintomas negativos
   - Défices cognitivos
   - Ausência de sintomas afetivos
   - Insight pobre
3. OUTROS FATORES:
   - Mais emoções expressas na família
   - Menor adesão ao tratamento
   - Ambiente não estimulante

Question 28

Como é o esquema geral de tratamento da esquizofrenia?

Answer 28

1) INTERVENÇÃO CLÍNICA:
A. Farmacoterapia - antipsicóticos (start low and go slow);
B. Intervenção na família - psicoeducação e terapia familiar;
C. Psicoterapia - terapia de suporte e cognitiva;

2) INTERVENÇÕES SOCIAIS

Question 29

Como se faz o tratamento da esquizofrenia na fase aguda?

Answer 29

1. Iniciar antipsicótico na menor dose aprovada no RCM.
2. Não usar doses de carga.
3. Escolha do antipsicótico baseada em resposta prévia e efeitos adversos (sobretudo metabólicos e extrapiramidais);
4. Titular a dose dentro dos valores aprovados no RCM, monitorizando o efeito e reações adversas.
5. Objetivo: atingir dose ótima com boa adesão em 2 semanas.
6. Registar indicações da terapêutica, benefícios expectáveis, curso temporal e discutir estes aspetos com o doente e família.
7. Considerar interações psicológicas, aquando da introdução e mudança do tratamento.

Question 30

Como se faz a manutenção e prevenção de recaída?

Answer 30

A prevenção da recaída é especialmente importante nos 1os anos da doença, uma vez que a maior parte das recaídas ocorre neste período.

Em termos práticos na prevenção de recaída deve-se:

1. Continuar o tx durante 1 ano ou mais;
2. Assegurar dose, duração e adesão adequadas antes de switch;
3. Retirada do tx deve ser gradual e monitorizando o doente;
4. Tx contínuo é mais eficaz que o tx intermitente e melhora mais a qualidade de vida;
5. Monitorizar a adesão regularmente;
6. Monitorizar os efeitos adversos, sobretudo síndrome metabólico;
7. Considerar formulação Depot se menor adesão;
8. Considerar intervenções psicológicas em conjunto com tx farmacológico.

A baixa adesão ao tratamento é comum durante os primeiros 12 meses de tratamento. A falta de adesão terapêutica explica muita da variância nas taxas de readmissão, sobretudo nas psicoses recentes.

A descontinuação da medicação é um fator preditor claro de recaída.

Question 31

Quais as vantagens dos antipsicóticos de longa duração?

Answer 31

• Garantia da toma e efeitos da dose mais previsíveis.
• Conhecimento da não-adesão.
• Mais prático, sem tomas diárias.
• Evita-se o metabolismo de 1a passagem - doses equivalentes mais baixas com menos efeitos adversos.
• Níveis séricos mais estáveis e previsíveis.
• Perda mais gradual do efeito terapêutico após interrupção.

Question 32

Quais as indicações para eletroconvulsivoterapia?

Answer 32

1. Estupor catatónico;
2. Sintomas depressivos graves;
3. Perturbações do comportamento graves;