ESÔFAGO - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)) Flashcards
COMPLICAÇÕES
ESÔFAGO DE BARRET
1) PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG (2016)
Homem de 66 anos com pirose de longa data é submetido à endoscopia digestiva alta. A mucosa esofagiana distal apresenta-se com coloração salmão e assume forma de projeções digitiformes, associada à presença de hérnia de hiato. Acerca desse quadro, assinale a alternativa ERRADA:
a) A confirmação diagnóstica é feita por biópsias da lesão, cujo exame histopatológico evidencia estratificação do epitélio mucoso.
b) É objetivo do tratamento suprimir os sintomas de refluxo ácido gástrico e prevenir complicações, diminuindo a inflamação da mucosa.
c) São fatores de risco para o desenvolvimento desta afecção: raça branca, índice de massa corpórea aumentado e obesidade visceral.
d) A utilização de corantes como azul de metileno e índigo-carmim pode ajudar no direcionamento das biópsias.
2) COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – AM (2017)
Caracteriza histologicamente o esôfago de Barret a presença de:
a) Epitélio colunar.
b) Epitélio cilíndrico.
c) Células caliciformes.
d) Células eosinofílicas.
QUESTÕES
1) A
Caso clínico
- Homem idoso
- Pirose de longa data
- EDA: aspecto salmão da mucosa e hérnia de hiato
Esôfago de Barret (EB)
- Definição: Metaplasia intestinal (epitélio esofagianos → epitélio intestina)
- Fisiopatologia: esofagite de refluxo crônica → lesões → regeneração anômala do epitélio esofagiano (1/3 distal) → substituição do epitélio esofagiano normal (estratificado não queratinizado) por epitélio de padrão “intestinal” (colunar) → epitélio intestinal é + resistente aos efeitos da acidez → ↓ sintomas do refluxo
- Etiologia:
- Homens brancos
- ↑ com a idade: ↑ entre 45 e 60 anos
- Obesos
- EDA (suspeita diagnóstica): aspecto salmão da mucosa (típico do EB)
- EDA por refluxo: 10 a 15% tem EB
-
Biópsia (confirmação histológica do diagnóstico): células caliciformes na mucosa evidenciadas pelo corante alcian blue → confirmam metaplasia intestinal
- Corante alcian blue: torna células caliciformes azuis que se destacam na mucosa
- Classificação de Savary-Miller: esôfago de Barret é 5
- I: erosões em única prega longitudinal
- II: erosões em + de 1 prega longitudinal, mas não em toda circunferência do órgão
- III: erosões em toda circunferência do órgão
- IV: úlceras ou estonoses
- V: epitélio de Barret
- Precursor do adenocarcinoma: 10% dos EB
2) C
Esôfago de Barret (EB)
- Definição: Metaplasia intestinal (epitélio esofagianos → epitélio intestina)
- Fisiopatologia: esofagite de refluxo crônica → lesões → regeneração anômala do epitélio esofagiano (1/3 distal) → substituição do epitélio esofagiano normal (estratificado não queratinizado) por epitélio de padrão “intestinal” (colunar) → epitélio intestinal é + resistente aos efeitos da acidez → ↓ sintomas do refluxo
- Etiologia:
- Homens brancos
- ↑ com a idade: ↑ entre 45 e 60 anos
- Obesos
- EDA (suspeita diagnóstica): aspecto salmão da mucosa (típico do EB)
- EDA por refluxo: 10 a 15% tem EB
-
Biópsia (confirmação histológica do diagnóstico): células caliciformes na mucosa evidenciadas pelo corante alcian blue → confirmam metaplasia intestinal
- Corante alcian blue: torna células caliciformes azuis que se destacam na mucosa
- Classificação de Savary-Miller: esôfago de Barret é 5
- I: erosões em única prega longitudinal
- II: erosões em + de 1 prega longitudinal, mas não em toda circunferência do órgão
- III: erosões em toda circunferência do órgão
- IV: úlceras ou estonoses
- V: epitélio de Barret
- Precursor do adenocarcinoma: 10% dos EB
1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – ES (2017)
Em relação à Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), assinale a alternativa CORRETA:
a) A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas extraesofágicos também apresentam sintomas típicos de DRGE concomitantes.
b) O principal mecanismo fisiopatológico relacionado à DRGE é o relaxamento não relacionado à deglutição, chamado de relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago.
c) A falta de resposta ao tratamento clínico com inibidor de bomba de próton é uma indicação ao tratamento cirúrgico da DRGE.
d) Pacientes que apresentam na endoscopia digestiva alta uma ou mais soluções de continuidade da mucosa, com mais de 5 mm e que se estendam entre duas pregas longitudinais, são classificados como Los Angeles B.
e) Os antagonistas dos receptores H2, assim como os inibidores de bomba de prótons, são drogas seguras e bem toleradas e resultam em inibição completa da secreção ácida.
QUESTÕES
1) B
Manifestação tipicas e atípicas: maioria com sintomas atípicos (extraesofágicos) não apresentam as manifestações típicas
Mecanismos da DRGE
- Relaxamento transitório frequente do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI), não associado à deglutição: + comum
- Hipotonia verdadeira do EEI
- Distorção anatômica da junção esofagogástrica por hérnia de hiato
Refluxo refratário ao IBP
- Sugere outras etiologias
- Transtorno funcional: melhora com antidepressivos tricíclicos em baixas doses
Indicação de cirurgia
- Refratariedade a IBP não é necessariamente uma indicação cirúrgica → indicada após confirmação do refluxo refratário por pHmetria (raro)
Classificação de Los Angeles
- Erosões restritas ao fundo das dobras da mucosa, acometem 1 prega longitudinal
- A: erosões < 5 mm
- B: erosões > 5 mm
- Erosões que cruzam o topo das dobras da mucosa, acometem 2 ou + pregas longitudinais
- C: < 75% do órgão
- D: > 75% do órgão
Tratamento
- Antagonistas H2 X IBP: antagonistas H2 tem ↓ potência de inibição ácida e + efeitos colaterais (efeito anti-histamínico → sonolência, confusão, alucinações) que os IBP
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017
(ACESSO DIRETO 1)
H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO
BARROS BARRETO – PA
33 – Em relação ao diagnóstico da Doença do Refluxo
Gastroesofágico (DRGE), é CORRETO afirmar que:
a) A presença dos sintomas pirose retroesternal e regur-
gitação eleva a certeza diagnóstica para cerca de 40%.
A realização do exame de endoscopia digestiva alta não
altera a evolução clínica quando comparada ao tratamen-
to empírico.
b) Em pacientes com sintoma de DRGE e EDA sem ero-
sões esofágicas, a pHmetria esofágica anormal define o
diagnóstico de DRGE com certeza em 50% e, quando nor-
mal, afasta o diagnóstico com certeza de cerca de 50%.
c) A pHmetria convencional em pacientes com sintomas
atípicos contribui no diagnóstico de DRGE e aumenta o
número de diagnósticos quando utilizada com duplo canal.
d) A presença de sintomas de refluxo em pacientes asmá-
ticos aumenta a probabilidade de certeza diagnóstica. Em
pacientes asmáticos com sintomas de refluxo, a pHmetria
normal prediz a boa resposta terapêutica.
e) Não há correlação direta entre a intensidade dos sinto-
mas da DRGE e a apneia do sono. Entretanto há correla-
ção direta entre os eventos de refluxo ácido e os distúrbios
de sono e apneia.
QUESTÕES
1) A
pHmetria esofágica de 24 horas: padrão-ouro para DRGE (boa sensi-
bilidade e especificidade)
- Indicações
- Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia com endoscopia normal ou duvidosa
- Sintomas atípicos (ex.: respiratórios) que não responderam à prova terapêutica por 2 a 3 meses; confirmação de DRGE antes da cirurgia antir-
refluxo; avaliação de pacientes sintomáticos após a cirurgia
antirrefluxo. Não há estatística que avalie a sensibilidade
da presença dos sintomas pirose e regurgitação para o
diagnóstico de DRGE na população geral descrita nas prin-
cipais referências bibliográficas (Cecil, Harrison). É certo
que a realização de endoscopia digestiva alta deve ser
reservada para os pacientes com sinais de alarme, como
perda ponderal, vômitos recorrentes, disfagia progressiva,
e anemia. Os demais pacientes devem ser tratados empi-
ricamente com inibidor de bomba de próton sem prejuízo
na sua evolução clínica. Resposta: A.
1) SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE (2017)
Homem de 24 anos procurou atendimento médico com queixa de há 01 ano ter iniciado quadro de pirose retroesternal, associado à regurgitação de alimentos digeridos. Recentemente, apresenta certa disfagia a alimentos sólidos. Faz uso de inibidores de bomba de prótons, os quais melhoram a pirose, mas após a interrupção dos mesmos há recorrência dos sintomas em poucos dias. Hábitos: tabagista há 6 anos, de 1 maço de cigarros/dia. IMC: 28 kg/m2
Exames:
Endoscopia digestiva alta: esofagite de refluxo com ulcerações convergentes (grau III de Savary-Miller), gastrite enantematosa leve e uma hérnia de hiato por deslizamento de 3 cm;
Manometria esofágica: hipocontratilidade do esfíncter esofagiano inferior e aumento da duração das ondas em esôfago distal;
pHmetria esofágica: refluxo gastroesofágico patológico em decúbito dorsal e em ortostase.
Para o tratamento das queixas atuais desse paciente, qual a melhor conduta?
a) Indicar cirurgia com realização de válvula antirrefluxo de 360 graus.
b) Substituir por bloqueadores H2, dose alta, e promover a perda de peso.
c) Dobrar a dose do inibidor de bomba de prótons e associar agentes procinéticos.
d) Promover modificações dietéticas e nos hábitos de vida (cessar o tabagismo, fracionar dieta etc.).
QUESTÕES
1) A
Caso clínico
- Jovem
- DRGE com sinal de alame (disfagia)
- Esofagite (Savary-Miller III)
- Refluxo em ortostase na pHmetria.
Tratamento Cirúrgico
- Indicação
- Alternativa à terapia de manutenção com IBP em longo prazo para jovens com baixo risco cirúrgico;
- Sintomas pulmonares recorrentes;
- Impossibilitados de terapia de manutenção
- Complicações: estenose, esofagite recorrente e úlcera esofagiana
- Preditores de intratabilidade clínica
- Hipomotilidade do esfincter esofágico inferior na manometria
- esmo exame não há indício de doença
motora primária do esôfago, apenas alterações secundá-
rias ao refluxo (aumento da duração das ondas peristál-
ticas em esôfago distal), e portanto não há contraindicação
de válvula total
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017
(ACESSO DIRETO 1)
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS
DA SAÚDE DE ALAGOAS – AL
46 – Na doença do refluxo gastroesofágico, qual o exame
complementar considerado como padrão-ouro?
a) Manometria.
b) Endoscopia.
c) Rx contrastado do esôfago.
d) pHmetria.
e) Cintilografia.
QUESTÕES
A pHmetria de 24 horas é o padrão-
-ouro no diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico
(DRGE). Este exame fornece dados quantitativos e quali-
tativos sobre o refluxo, pois o paciente anota quando tem
algum dos seus sintomas, que podem ser correlacionados
diretamente com a ocorrência do refluxo. Apesar de alguns
refluxos apresentarem conteúdo não ácido e, consequente-
mente, não serem detectados com a pHmetria, atualmente
podem ser obtidos com a pHmetria em associação com a
impedanciometria esofágica (impedanciopHmetria), que
pode apontar a presença e a ascensão proximal dos episó-
dios de refluxo não ácido, que ocorrem predominantemente
no período pós-prandial (quando a acidez gástrica pode
estar tamponada pelos alimentos ingeridos) e durante o
tratamento com drogas antissecretoras. Logo, mesmo que
os demais exames descritos apresentem alguma utilidade
no diagnóstico da DRGE, a pHmetria ainda é superior a
todos estes. Resposta: alternativa D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017
(ACESSO DIRETO 1)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE BELO HORIZONTE – MG
6 – Em paciente com sintomas típicos de Refluxo Gas-
troesofágico (RGE), de início recente, sem sintomas preo-
cupantes (como emagrecimento, disfagia, sangramento
gastrointestinal), que nunca foi investigado ou tratado para
essa condição, a endoscopia não é obrigatória para início
de terapia. Nesses casos de tratamento não precedido da
endoscopia, recomenda-se:
a) Modificar estilo de vida e não instituir tratamento me-
dicamentoso para não mascarar uma condição de base
mais grave.
b) Iniciar tratamento padrão, inclusive medicamentoso e,
havendo resolução dos sintomas, mantê-lo, mas em do-
ses progressivamente menores.
c) Obter a endoscopia ao final do tratamento, mesmo que
os sintomas tenham desaparecido, para documentar a
resolução endoscópica da esofagite, diminuindo o risco
de recidiva.
d) Utilizar o mesmo tratamento preconizado para pa-
cientes que realizaram endoscopia e não revelaram
esofagite erosiva.
QUESTÕES
Independentemente de o
paciente ter realizado ou não a EDA, o tratamento na
DRGE é o mesmo: modificações do estilo de vida +
terapia medicamentosa com IBP. A) Incorreta: a terapia
medicamentosa deve, sim, ser realizada após o diagnós-
tico CLÍNICO da DRGE. B) Incorreta: o tratamento deve
ser feito por 4-8 semanas e, na melhora, ele pode ser
interrompido. Não devemos manter o tratamento indefi-
nidamente em todos os pacientes. C) Incorreta: a EDA
não necessita ser realizada ao final do tratamento. Tal
conduta é necessária apenas no tratamento da úlcera
gástrica (pois neste caso é preciso demonstrar a cicatri-
zação da úlcera e repetir a biópsia a fim de afastar em
definitivo a possibilidade de câncer). D) Correta: como
vimos, o tratamento deve ser instituído naqueles casos
em que fazemos ou não a EDA. Esse tipo de conduta se
chama tratamento empírico, e é utilizada para a grande
maioria dos pacientes com suspeita de DRGE. Para tal,
utilizamos medidas comportamentais e inibidores de
bomba de próton por 4-8 semanas. Não existe indicação
para erradicação do H. pylori nem controle endoscópico
de rotina. Gabarito: opção D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017
(ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI
31 – Paciente de 35 anos de idade, sexo masculino, com peso corporal normal, apresenta pirose e regurgitação há cinco anos, depende de IBP (Inibidor de Bomba de Prótons) em dose dobrada e fez reavaliação no serviço de gastroenerologia com videoendoscopia digestiva alta, manometria e pHmetria, apresentando os seguintes resultados: videoen- doscopia digestiva alta — presença de hérnia hiatal Tipo I de 3,5 cm, esofagite erosiva Los Angeles C; manometria — hipotonia acentuada de esfíncter inferior de esôfago, peristalse de 58% e amplitude de 28 mmHg; pHmetria — refluxo ácido patológico confirmado em posição ortostática e supina; o paciente segue medidas comportamentais e faz uso correto do IBP. O tratamento de escolha é:
a) Manter o tratamento clínico indefinidamente, pois é a única opção em pacientes com menos de 40 anos.
b) Associação de IBP com bloqueadores H2 e medidas comportamentais.
c) Tratamento cirúrgico, hiatoplastia mais fundoplicatura total com válvula curta.
d) Tratamento cirúrgico, hiatoplastia mais fundoplicatura parcial com válvula curta.
e) Associação de IBP com antiácidos e medidas compor-tamentais.
QUESTÕES
1)
Atenção! Temos um paciente
jovem, com Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE),
refratário ao tratamento clínico otimizado e dependente de
dose elevada prolongada de inibidor de bomba de prótons,
portanto com indicação de cirurgia antirrefluxo. Segundo
os guidelines mais recentes de tratamento da DRGE,
não há preferência entre fundoplicatura total ou parcial,
desde que, ao ser realizada a fundoplicatura total, esta
seja realizada com válvula curta, para reduzir os riscos
de disfagia, enquanto a fundoplicatura parcial deve ser
realizada com válvula mais longa, para minimizar o risco
de recidiva. Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE
DUTRA – MA
7 – Em relação às doenças do esôfago, marque “V” para
Verdadeiro e “F” para Falso:
( ) A maioria dos pacientes com doença do refluxo gas-
troesofágico não responde ao tratamento clínico, portanto
são candidatos à cirurgia de hiatoplastia e fundoplicatura
gástrica parcial ou total;
( ) A miotomia esofagogástrica com fundoplicatura (cirurgia
de Heller) é o procedimento de escolha para tratamento ci-
rúrgico dos pacientes com acalasia esofágica e megaesô-
fago grau I e II, pois é efetiva para o alívio da disfagia e
reduz a taxa de refluxo gastroesofágico após a cirurgia;
( ) O melhor tratamento para o manejo da disfagia persis-
tente ou recorrente após a miotomia, em pacientes com
megaesôfago, é controverso, e as opções terapêuticas
incluem cirurgia revisional da miotomia, dilatação pneu-
mática ou esofagectomia;
( ) A cirurgia antirrefluxo, para os pacientes com doença do
refluxo gastroesofágico associada ao esôfago de Barrett, é
a melhor opção terapêutica, pois leva à regressão comple-
ta do esôfago de Barrett em cerca de 80% dos pacientes,
reduzindo o risco de adenocarcinoma esofágico. Assinale
a sequência CORRETA, de cima para baixo:
a) F - V - V - F.
b) F - F - V - F.
c) V - F - V - V.
d) V - V - F - V.
e) F - V - F - V.
QUESTÕES
Apenas uma pequena parcela dos
pacientes com doença do refluxo gastroesofágico é candi-
data à cirurgia, estando esta indicada em: 1) pacientes
que por alguma razão encontram-se impossibilitados de
dar continuidade ao tratamento clínico; 2) pacientes com
grandes volumes de regurgitação e sintomas aspirativos
não controlados com inibidor da bomba de prótons; 3) como
alternativa ao tratamento clínico contínuo, especialmente
em pacientes jovens (< 40 anos); 4) nas formas compli-
cadas da DRGE (estenose, úlcera, adenocarcinoma…).
Primeira afirmativa INCORRETA! Não é consenso que
o Esôfago de Barrett (EB) seja uma indicação à cirurgia!
O Sabiston diz que sim, porém os livros de gastroentero-
logia defendem que o EB deve ser manejado clinicamente
com vigilância endoscópica, reservando a cirurgia apenas
para os casos de displasia de alto grau ou adenocarci-
noma. O Sabiston, apesar de citar que a cirurgia seria
capaz de involuir a metaplasia intestinal, afirma que a
fundoplicatura leva à regressão de MENOS DA METADE
dos casos de esôfago de Barrett. Quarta afirmativa
INCORRETA. As outras afirmativas estão corretas e são
autoexplicativas. Resposta certa: A!
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
JÚLIO MÜLLER – MT
34 – De acordo com a classificação de Los Angeles, pa-
ciente que apresenta ao exame endoscópico uma solu-
ção de continuidade maior que 5 mm, confinada à prega
mucosa e não contígua, tem qual diagnóstico?
a) Esofagite erosiva Los Angeles A.
b) Gastrite erosiva.
c) Gastrite enantematosa de antro.
d) Esofagite erosiva Los Angeles B.
QUESTÕES
2) D
A classificação de Los Angeles é tema frequente em prova de
A Uma ou mais erosões até 5 mm.
B Uma ou mais erosões > 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas
pregas esofágicas.
C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas,
envolvendo menos do que 75% do órgão.
D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2017
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA
PEDROSSIAN – MS
37 – Homem, atendente de telemarketing de 27 anos,
fumante, volta ao ambulatório de clínica para acompa-
nhamento de dor recorrente em epigastro. Apresentou-se
há três semanas queixando-se de aumento na frequên-
cia e na intensidade da dor epigástrica, com pirose, a
qual vem sentindo ocasionalmente há mais de dois anos.
Refere sofrer com dor de 3 a 4 vezes por semana, em
geral quando está em jejum, e frequentemente desperta
pela dispepsia. Relata que o fator de melhora é inges-
tão de alimentos e de antiácidos, porém, com o último,
melhora por no máximo 3 horas. Ele admite que as ten-
sões no trabalho aumentaram recentemente e que, por
causa da jornada, está ingerindo bebidas ricas em cafeí-
na e se alimentando mais dos lanches gordurosos. Sua
história médica e a revisão dos sistemas não têm nada
digno de nota, salvo os antiácidos. Seu exame físico é
normal, incluindo o guáiaco nas fezes, que foi negativo.
Paciente possui índice de massa corporal de 32 kg/m².
Endoscopia digestiva alta, apresenta gastrite leve com
presença de hérnia de hiato, teste de urease positivo e
biópsia com presença de Helicobacter pylori. Qual é a
conduta a ser tomada?
a) Prescrever inibidor de prótons e encaminhá-lo para ci-
rurgia para correção da hérnia de hiato.
b) Incentivar a parar de fumar, corrigir hábitos da vida
como dieta regular, perda de peso e realizar atividades
físicas, apenas.
c) Incentivar a parar de fumar, corrigir hábitos de vida
com dietoterapia e práticas de atividades físicas regula-
res, prescrever antimicrobianos para combater a bactéria
associado a inibidor da bomba de prótons.
d) Corrigir hábitos de vida com dietoterapia e práticas de
atividades físicas regulares, não prescrever antimicrobia-
nos para combater a bactéria e indicar anti-histamínico
associado a inibidor da bomba de próton.
e) Incentivar a parar de fumar, corrigir hábitos da vida com
dietoterapia e práticas de atividades físicas regulares. Não
é necessário prescrever antimicrobianos para combater
a bactéria, pois se trata de um agente comensal, e iniciar
inibidor da bomba de prótons por 2 anos.
QUESTÕES
As grandes indicações de trata-
mento cirúrgico para a doença do refluxo gastroesofágico
são: refratariedade ao tratamento clínico; má aderência
ao tratamento clínico; estenose benigna; metaplasia
de Barrett (dependendo da referência); esofagite grave
(lembre-se de que esses pacientes, em geral, apre-
sentam maior disfunção do EEI). A presença de hérnia
de hiato, por si só, não consiste em uma indicação
cirúrgica, pois, como sabemos, a hérnia de hiato não é
pré-requisito obrigatório para a ocorrência do refluxo (o
mecanismo mais comum são os relaxamentos inade-
quados e espontâneos do EEI), assim como nem todo
portador de hérnia de hiato apresenta refluxo. Logo, a
resposta está na letra A.
