Escoliose Flashcards
O que é a escoliose idiopática do adolescente? EIA responsável por > 90% caso de escoliose
- Deformidade estrutural caract pela descompensação do alinhamento vertebral normal durante o rápido crescimento esquelético em crianças saudáveis
# Equilíbrio sagital e coronal alterado # Rotação vertebral anormal
Idade de ocorrência da EIA?
10-18 anos
Quais são as 3 principais causas de escoliose idiopática?
- do adolescente (10-18a): 90%
- juvenil (3-10a): 9%
- infantil (<3a): 1%
Epidemiologia dos distúrbios de deformidades da coluna?
- Curva > 10°: 0,5-3% crianças e adolescentes → 0,3% necessitará de tratamento
- Reino Unido: 0,1% crianças de 6-8a; 0,3% 9-11a e 1,2% 12-14a
- Curvas leves: mulher = homem
- Curvas acentuadas: mulher 8:1 homem
Etiologia
- Desconhecida
- Fator genético e hereditário
- Estirão de crescimento
# Teorias: ↓ melatonina e ↑ GH # Teorias: anormalidades teciduais estruturais dentro da coluna vertebral com diminuição da integridade estrutural de músculos, ossos ou ligamentos devido maior prevalência de escoliose em algumas condições, como na Sd Marfan
Fisiopatologia da EIA?
1) Propensão multifatorial
para o desenvolvimento da escoliose que é acelerada pelo
2) Complexo ambiente biomecânico do rápido
crescimento da coluna vertebral na adolescência
Classificação das escolioses?
- Precoce vs Tardia
- Infantil vs Juvenil vs Adolescente
- Sistemas classificação das curvaturas, King Moe, Lenke…
Quando se classifica como escoliose idiopática precoce e tardia?
Precoce: < 10a
Tardia: ≥ 10a
Características escoliose idiopática infantil? (4)
- < 3 anos
- Associadas a outras anormalidades congênitas
- 90% curvatura torácica esquerda
- 90% resolução espontânea
Características escoliose idiopática juvenil? (4)
- 3-10 anos
- Geralmente progressiva
- Potencial de descompensação grave do tronco: curvatura acentuada (deformidade aparente e grave) > desequilíbrio coronal (tronco não centralizado sobre a pelve) > complicações pulmonares e cardíacas
- 90% necessitarão artrodese
Sistema descritivo de classificação da curvatura. Parâmetros descritivos? Qual a curva mais comum?
- Param: localização da vértebra apical (cervical, torácica, lombar) e direção da curva (direita, esquerda)
- comum > Torácica: ápice da curva localizado entre a T2 e a T11, lado direito
Objetivo do sistema King Moe?
- Desenvolvido por cirurgiões para determinar quais porções da coluna vertebral precisam de intervenção para a correção da deformidade geral # Não é um sistema de classificação completo
Quantos tipos e quais são descritos pelo Sistema King Moe?
4
• Tipo I: lombar principal e em forma de S (aproximadamente 10% das curvaturas).
• Tipo II: torácica principal e em forma de S (aproximadamente 33% das curvaturas).
• Tipo III: torácica principal, lombar e curvas torácicas que não atravessam a linha média
(aproximadamente 33% das curvaturas).
• Tipo IV: descrita como torácica dupla ou longa (aproximadamente 10% das curvaturas).
O que é o sistema de Lenke?
- Um sistema de classificação complexo que fornece orientação sobre a tomada de decisão cirúrgica para
todos os padrões de curvas da escoliose. - Ele leva em consideração a deformidade do plano
coronal e sagital e é composto por um número (1-6) que descreve o tipo de curva, por um modificador da
curva lombar (A, B ou C) e por um modificador sagital torácico (baseado no grau de cifose presente).
O que é o sistema de Lenke?
- Um sistema de classificação complexo que fornece orientação sobre a tomada de decisão cirúrgica para
todos os padrões de curvas da escoliose. - Ele leva em consideração a deformidade do plano
coronal e sagital e é composto por um número (1-6) que descreve o tipo de curva, por um modificador da
curva lombar (A, B ou C) e por um modificador sagital torácico (baseado no grau de cifose presente).
Prevenção primária e secundária?
- Primária: não há
- Secundária: rotina de exercícios físicos regulares, especialmente para o fortalecimento e condicionamento
dos músculos estabilizadores do tronco
Como é o rastreamento?
- Escolar: 10-12 anos
- Teste de Adams de flexão do tronco: inclinar-se para frente acentua as proeminências
paraespinhais e da costela; proeminência escapular assimétrica pode sugerir uma curva torácica superior - Medição do escoliômetro: quantificação das
proeminências paraespinhais encontradas no teste de Adams. > 5-7° (10-20° Cobb no rx)→ realizar Rx. < 5° → n precisa de investigações posteriores
# Em pacientes com deformidade flexível da coluna, a flexão lateral na direção da proeminência paraespinhal, observada na posição flexionada para frente, resulta em magnitude reduzida da proeminência observada
Como é o diagnóstico de EIA?
- Exclusão (pp distúrbios neuromusculares, congênitos e síndromicos)
Quais são os tópicos ponto paciente com suspeita de EIA?
- Exclusão de outras causas
- Estimativa do potencial de crescimento
remanescente - Determinação do grau de descompensação do tronco e da assimetria causada pela curvatura
Como é a história clínica dos pacientes com escoliose?
- Maioria assintomáticos (geralmente é achado de exame)
O que deve-se questionar na anamnese de um paciente com suspeita de EIA?
- Surto de crescimento recente
- Assimetria postural (aos exercícios, no espelho, ao realizar higiene, ao se vestir)
- Dorsalgia
- Alterações sensitivas e motoras (casos graves ou doenças intra espinhais subjacentes)
- HF
- Desenvolvimento
- Complicações gravidez ou infância
Pesquisas ao exame físico
- Posição ortostática
- Marcha (em tandem: pode revelar ataxia)
- Exame neurológico: motor, sensitivo, reflexos
- Teste de Adams + outras curvaturas: Em pacientes com deformidade flexível da coluna, a flexão lateral na direção da proeminência
paraespinhal, observada na posição flexionada para frente, resulta em magnitude reduzida da
proeminência observada - Avaliação do estado puberal
O que se avalia na posição ortostatica?
- Descartar outros diagnósticos (defeito tubo neural, neurofibromatose)
- Altura dos ombros
- Assimetria cinturas, tórax e mamas
- Descompensação do tronco
- Palpação das proeminências
Como é a avaliação do estado puberal para correlacionar a escoliose?
- Avaliar estirão de crescimento
- Menarca nas meinas e presença de pêlos faciais e axilares em meninos: o estirão ocorre cerca de 6-12 meses antes desses acontecimentos
Como se dá a investigação subsequente?
- Encaminhar ao especialista se Adams ou escoliômetro positivos
- Radiografia (não solicitar de rotina)
- RNM
Quando solicitar radiografia da coluna?
# Geralmente deixar que o especialista solicite - Escoliômetro > 5°
Como deve ser feita a radiografia?
- Posteroanteriores e laterais
- Posição ortostática
- Toda a coluna vertebral
desde a junção cervicotorácica até os quadris, incluindo a pelve, em um único filme - Permitem a avaliação da apófise ilíaca (sinal de Risser) e da cartilagem
trirradiada do acetábulo para calcular a idade óssea e estimar o potencial de crescimento remanescente
Como é a avaliação do sinal de Risser?
Rx bacia p avaliação cartilagem cresc da apofise sacro ilíaca
- 0-2: grande potencial de crescimento
- 3-4: menor potencial
trirradiada do acetábulo: fechamento coincide com o fim do estirão
Como se interpreta as radiografias?
- PA e P: contar vértebras e costelas
- PA: ângulo de Cobb (vert sup e inf da curvatura)
- Grau de descompensação torácica, coronal (C7 e linha sacral medial) e sagital (C7 e S1) (cifose e lordose)
Como se interpreta os ângulos de Cobb?
- > 10°: diagnóstico de escoliose
- Curvatura maior: estrutural
- Curvatura menores: estrutural e compensatórias
Quando se solicita RNN?
Uma RNM da coluna vertebral e do tronco encefálico é recomendada em casos em que a patologia intraespinhal (por exemplo, siringomielia, malformação de Arnold-Chiari, tumor/massa intramedular) não pode ser descartada de forma confiável como causa desencadeante da deformidade da coluna ao longo da história clínica, exame físico ou radiografias simples, bem como em pacientes com apresentação atípica de anormalidade no exame neurológico
Fatores de risco? (2)
- História familiar
- Pico estirão de crescimento: Demonstrou-se que a progressão e o desenvolvimento da curva da escoliose estão correlacionados
ao período de pico do estirão de crescimento esquelético durante a adolescência
fisiopatologia: Propensão multifatorial + complexo ambiente biomecânico do estirão
Achados comuns na anamnese e exame físico?
- Fatores de risco
- > 10 anos
- 6-12 m após puberdade (menarca, pêlos axilares)
- assimetria ombro, cintura, tórax, mama
- ausência de dores ou dorsalgia mínima
- exame neurológico normal. Se anormal → RNM
- proeminências paraespinhais assimétricas ao teste de Adams
- escoliômetro > 5° para a proeminência
- reflexos normais
O que sugere as proeminências paraespinhais assimétricas (torácicas, toracolombares, lombares)?
Rotação e curvatura anornal da coluna
Como se apresenta a assimetria do ombro?
- Geralmente do lado convexo da curva
- Normalmente ombro direito mais elevado (curva torácica para a direita é a mais comum)
O que pode significar a assimetria na linha da cintura?
- Descompensação do tronco
- Discrepância comprimento da perna
O que o reflexo faríngeo anormal pode indicar?
Anomalia que envolve o rombencéfalo, como a malformação de Arnold-Chiari
Por que deve se contar cada costela, vértebra e pediculo bilateral no Rx?
Identificar falhas de segmentação ou formação que podem ser a causa da deformidade
Diagnósticos diferenciais?
- Escoliose congênita
- Escoliose neuromuscular
- Siringomielia
- Espinha bífida
- Malformação de Arnold-
Chiari (síndrome da
medula presa) - Discrepância do
comprimento da perna
Como diferenciar escoliose idiopática de escoliose neuromuscular?
- Paciente possui história ou exame físico compatível de distúrbio muscular ou neurológico
• EF: faqueza
motora, espasticidade ou
dificuldades ao iniciar ou
controlar a atividade motora (indica lesões no
neurônio motor superior)
• A avaliação da marcha
revela anormalidades
relacionadas à fraqueza
muscular ou à dificuldade no
início e controle da atividade
motora
Fazer eletroneuromiografia e RNM crânioencefálica
Quais achados auxiliam a diferença de EIA e Siringomielia?
- Mais precoce
- Reflexos alterados
- Padrões de curvas atípicas e com magnitude significativa
- RNM coluna vertebral
Como diferenciar EIA de discrepância comprimento da perna?
- Análise ortostatica e sentada
- Deformidade corrigida na posição sentada
- Radiografia ortopédica
Quais são os fatores que influenciam na decisão sobre o tratamento da EIA? (2)
- Deformidade inicial na apresentação
- Taxa de progressão da curva
Abordagem terapêutica no caso de escoliômetro < 5 ou cobb ≤ 10?
- Diagnóstico de deformidade postural
- Tto ou monitoramento n necessário (somente se agravamento da simetria ou desenvolver sintomas de outras causas) > RX 4/12 meses
- Aconselhar: exercícios físicos > fortalecimento e condicionamento dos músculos estabilizadores do tronco
Abordagem se angulo Cobb 11-20°?
- Monitoramento com Rx 4-12 meses (depende taxa de crescimento estimada)
- Exercícios físicos
Abordagem se Cobb 21-45°?
- Órtese (colete)
- Exercícios físicos
Como e até quando deve se usar o colete?
- Recomendado: 18h/dia (outros recomendam até 23h, outros somente no período noturno)
- Até fim da maturidade óssea (objetivo: prevenir progressão da curva)
Conduta Cobb > 45°?
- Artrodese cirúrgica da coluna vertebral
- Exercícios
Monitoramento?
antes da maturidade óssea
- Avaliação clínica a cada 4-6 meses
- Rx 4/12 meses
# depois
- 1/2/3 anos: depende gravidade da curva e sintomas
- < 30°: não necessário acompanhamento radiográfico
- Se artrodese: acompanhamento anual pós cirurgia
Instruções ao paciente?
- Diagnóstico não restringe atividade física
- Não usar o colete durante a atividade física
- Artrodese: pode necessitar restringir algumas atividades físicas
- Realizar exercícios físicos regulares para fortalecimento e condicionamento dos músculos estabilizadores do tronco
Complicações?
- Cardiopulmonares: > 50°, juvenil
- Infecção pós operatória
- Pseudoartrose pós operatória: rx de rotina
- Lesão ou déficit neurológico pós operatório
- cifose pós operatória: estresse elevado adjacente a artrodese: rx rotina
- fenômeno do crankshaft
O que é o fenômeno de chankshaft?
- Esse fenômeno envolve o desenvolvimento progressivo de deformidade da coluna secundária ao
crescimento vertebral ANTERIOR contínuo após fusão espinhal POSTERIOR e instrumentação na coluna
vertebral imatura - Pode ser prevenido pela realização de uma fusão espinhal anterior (intervertebral) em conjunto com
a fusão espinhal posterior e instrumentação em pacientes em risco, como pacientes mais jovens com
potencial significativo de crescimento remanescente no momento da artrodese cirúrgica
Prognóstico?
- Depende do grau de curvatura
- 4 principais sequelas da EIA: progressão, dorsalgia, complic cardiopulmonares e efeitos psicossociais/autoimagem/↓ capacidade física)
- Complicações cirúrgicas menores que nos adultos
- Re-operação: 3-14%
Principais causas de Re-operação? (4)
- Toracoplastia
- Extensão da fusão
- Falha em proteses
- Pseudoartrose sintomática
Qual o prognóstico sobre a progressão da curva?
- Mais comum em mulheres adolescentes
- Determinada pela idade óssea
- < 30: baixo risco
- Maior probabilidade se ápice acima de t12
- > 45: alto risco de progressão
- > 50: progressão continua (1°/ano após maturidade)
