EPOC Flashcards
DEFINICIÓN
Enfermedad caracterizada por síntomas respiratorios (disnea, tos y/o esputo) y limitación al flujo aéreo persistente por anomalías de las vías respiratorias o alveolares
Factores de riesgo ambientales
Tabaquismo/consumo de tabaco, contaminación atmosférica en espacios interiores (biomasa), exposiciones laborales (polvos orgánicos e inorgánicos, humos), contaminación atmosférica exterior
Factores de riesgo del huésped
Características genéticas (déficit de alfa-1-antitripsina), hipersensibilidad de las vías aéreas (asma) y mal desarrollo pulmonar durante infancia (bajo peso al nacer, infecciones recurrentes), infecciones.
Sexo femenino, edad avanzada,
Como se ve la limitación al flujo de vía aérea en la espirometría
FEV1/FVC pos broncodilatador <0.70
Que enfermedades concomitantes puede haber?
Enfermedades CV, enfermedades musculares, osteoporosis, depresión, ansiedad, cáncer de pulmón
Características clínicas (síntomas)
Disnea (progresiva, permanente especialmente en ejercicio), tos (puede ser seca o húmeda, intermitente), producción crónica de esputo, infecciones recurrentes, antecedentes de factores de riesgo, antecedentes familiares de EPOC
- disnea, tos crónica productiva, sibilancias, pobre tolerancia al ejercicio, insuficiencia respiratoria, síntomas y signos de cor pulmonale
Dx diferencial con asma
Asma empeora los síntomas en la noche o en la mañana, hay alergia, rinitis, obesidad, antecedentes familiares, síntomas varían de un día a otro, inicio en la infancia usualmente
Dx diferenciales
ICC: n dilatación cardíaca, edema pulmonar, espiros con restricción de volumen
Bronquiectasias: dilatación y engrosamiento de la pared bronquial
Tb, bronquiolitis obliterante (después de trasplante de pulmón/médula ósea, n antecedente de AR), panbronquiolitis difusa (sinusitis crónica, opacidades nodulares centrolobulillares pequeñas y difusas)
Como se clasifica la gravedad del EPOC de acuerdo a los la limitación del flujo aéreo
Por la FEV1 posbroncodilatador GOLD 1 (leve): >=80% GOLD 2 (moderado): 50-79% GOLD 3 (grave): 30-49% GOLD 4 (muy grave): <=30%
Describe la escala mMRC
0: no hay o al hacer ejercicio intenso
1: andar deprisa en llano o en pendiente poco pronunciada
2: no mantiene el paso de personas de su misma edad; tiene que detenerse a respirar
3: se detiene después de andar 100 m
4: demasiada dificultad para salir de casa; vestirse/desvestirse
Cuantos ítems conforman la CAT y cuánto vale cada uno
8 ítems de 5 pts cada uno:
- Tos
- Flema (mucosidad en el pecho)
- Opresión en el pecho
- Falta de aire al subir una pendiente/escaleras
- Limitación en las actividades domésticas
- Seguridad al salir de casa a pesar de la enfermedad
- Problemas al dormir
- Energía
Qué estrategias se darían al paciente para dejar de fumar
- Preguntar el consumo de tabaco
- Aconsejar que dejen de fumar
- Evaluar la disposición o voluntad para dejar de fumar
- Ayudar (con programas sociales o fármacos) para que deje de fumar
- Organizar el contacto de seguimiento
Como es la vacunación en el EPOC estable
Vacuna polisacárida antineumocócica
23-valente: px <65a con FEV1 <40% o comorbilidades cardiacas/pulmonares
13-Valente: >65a
Cual es el mecanismo de acción de los agonistas beta 2
Estimula los Rc-b2 - - - aumenta el cAMP - - - antagonismo frente a broncoconstriccion del músculo liso de las vías aéreas
Ejemplos de LABA y la duración de acción
Formoterol y salmeterol: 12hrs (se tiene que tomar 2 veces al día)
Indacaterol, olodaterol y vilanterol: 24 hrs
Efectos adversos de los LABA
Temblor somático, taquicardia sin usual en reposo, alteraciones en el ritmo
Menciona SABA
Salbutamol, levalbuterol
Mecanismo de acción de antagonistas muscarinicos
Bloquean los efectos broncoconstrictores de la Ach sobre los receptores M3
Menciona SAMA
Bromuro de ipratropio, oxitropio
Menciona LAMA y efectos adversos
Bromuro de tiotropio, bromuro de glicopirronio, aclidinio, umeclidinio
Efectos adversos: sequedad de boca
Ejemplo de inhibidores de la fosfodiesterasa E4 y en que casos se ocupa
Se ocupa en casos de bronquitis crónica, EPOC de grave a muy grave y antecedentes de exacerbaciones, aquellos tratados con combinación LABA/ICS o LABA/LAMA/ICS con exacerbaciones
Roflumilast (500 mcg comprimidos)
Efectos adversos de los inhibidores de la PDE4
Nauseas, reducción del apetito, perdida de peso, dolor abdominal, diarrea, alteración del sueño, cefalea
Cuales son los tratamientos intervencionistas en EPOC y a quienes se les aplica
A aquellos con EPOC avanzada con fenotipo de enfisema con hiperinsuflación grave
- Bullectomia: bulas grandes
- menor ventilación colateral: válvulas endobronquiales y espirales de reducción de volumen pulmonar
- mayor ventilación colateral: reducción del volumen pulmonar broncoscopio y cirugía de reducción del volumen pulmonar
Objetivos de tx de EPOC estable
Reducir síntomas y reducir el riesgo
Cuál es el grupo A y en que consiste su tratamiento farmacológico y no farmacológico?
Grupo A: 0-1 exacerbación sin hospitalización, mMRC 0-1 y CAT <10
Farmacológico: un broncodilatador
No farmacológico: dejar de fumar
Cual es el grupo B y cual es su tratamiento
Grupo B: mMRC >= 2, CAT >=10, 0-1 exacerbaciones sin hospitalización
Tx: LAMA o LABA y si persisten síntomas LAMA+LABA
Rehabilitación pulmonar
Cual es el grupo C y cual es su tratamiento
Grupo C: 2 o + exacerbaciones o 1 que requirió hospitalización; mMRC 0-1, CAT <10
Tratamiento: LAMA y si hay nuevas exacerbaciones LABA+LAMA o LABA/ICS
Cuál es el grupo D y cual es su tratamiento
Grupo D: 2 o + exacerbaciones o alguna requirió hospitalización; mMRC >=2 y CAT >10
Tratamiento: LAMA+LABA y si hay nuevas exacerbaciones LAMA+LABA+ICS
Si aun así hay exacerbaciones y el FEV1<50% del predicho y tiene bronquitis crónica se le da roflumilast
Macrólido en ex-fumadores
En qué casos se prescribe oxigenoterapia en EPOC
Hipoxemia arterial:
- PaO2 <55 mmHg - SaO2 <88%
- ICC o eritrocitosis: PaO2 <60 mmHg
Ajustar hasta tener SaO2 90%
Indicaciones de trasplante pulmonar
EPOC muy grave (progresiva, BODE 7-10 que no son candidatos a resección pulmonar) +:
- Hospitalización por exacerbación + hipercapnia aguda (>55mmHg)
- Hipertensión pulmonar/cor pulmonares
- FEV <20% y o bien DLCO <20% o enfisema homogéneo
Que es una exacerbación, cómo se clasifican y qué síntomas presenta
Empeoramiento de los síntomas del EPOC
Leve: SABA, moderada: SABA + atb/+ OCS, graves: urgencias / hospitalización - - ventilación mecánica no invasiva
Síntomas: Aumento de volumen o purulencia de las expectoraciones, aumento de la disnea, tos y sibilancias
Características de exacerbación con insuficiencia respiratoria sin peligro para la vida y cómo es el manejo
> 30 rpm, PaCo2 50-60 mmHg, no usa músculos accesorios, mejora la hipoxemia con Venturio con una FiO2 de 25-30%, no hay cambios en el estado mental
Aumentar dosis de LABA/LAMA, vonsiderar OCS o atb o VNI; considerar heparina subcutánea como profilaxis de tromboembolia
Indicaciones para el ingreso a UCI por exacerbación de EPOC
- Disnea grave que no responde al tx
- alteración del estado mental: estupor, coma, letárgica
- deterioro gasométrico mantenido
- Persistencia o empeoramiento de hipoxemia (PaO2 <40 mmHg) y/o acidosis metabólica que empeora (<7.25) a pesar de oxigenoterapia
- necesidad de ventilación mecánica invasiva
- inestabilidad hemodinámica - necesidad de vasopresores
Indicaciones VNI
- Acidosis respiratoria PaCO2 >45 mmHg y pH <7.35
- > 24 rpm
- Músculos accesorios, respiración paradójica, retracción de espacios IC
- Hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia
- PaO2/FiO2 <200 mmHg
Indicación de ventilación mecánica invasiva (tubo traqueal o traqueostomía)
- No tolera VNI
- Paro CR
- reduce nivel de conciencia, agitación motriz
- vómitos persistentes o aspiración masiva
- incapacidad de eliminar secreciones respiratorias
- inestabilidad hemodinámica grave
- arritmias ventriculares o supra ventriculares graves
Criterios de alta
- evaluó todo clínico y laboratorio
- terapia de mantenimiento, su comprensión y la técnica de uso del inhalador
- evaluar retirada de OCS y atb
- plan de tratamiento de comorbilidades y seguimiento (temprano: 1 mes, tardío: 3 meses - FEV1)
Seguimiento: evaluar mMRC, CAT, inhaladores, oxigenoterapia a largo plazo, actividad física y actividades de la vida diaria
Describe la patogenia del EPOC
- engrosamiento de pared bronquial con disminución del calibre, destrucción alveolar con agrandamiento de los espacios aéreos y pérdida de los anclajes bronquiales
- Tabaco y humos provocan liberación de citocinas proinflamatorias por las células epiteliales y los macrófagos alveolares - inflamación crónica
- Inflamación eosinofilica relacionada con el incremento de las exacerbaciones
- Enfisema pulmonar: des balance proteasas-antiproteasas y aumentan destruccion de las paredes alveolares
- inflamación estimula broncoconstriccion por estimulación vaga (aumento del tono bronco motor)y aumentan la secreción mucosa- M3
Qué es el índice COTE
Índice para evaluar las comorbilidades por impacto en síntomas, calidad de vida, mortalidad, costos de atención
Cáncer de páncreas, esófago, pulmón, mama; ansiedad; cáncer; úlcera gastrica/duodenal; ICC; fibrosis n pulmonar; fibrilación auricular; cirrosis hepática; diabetes con neuropatía
Que es DLco y para que sirve
Prueba de difusión de monóxido de carbono
Valoración cuantitativa de la difusión de gases a través de la membrana alveolocapilar donde en la inspiración le administran aire con gases trazadores
Dx dif con asma
Que es el BODE
Índice para predecir la mortalidad en el EPOC
10 es el peor pronóstico; incremento en 1 su puntuación aumenta mortalidad por cualquier causa (34%) o respiratoria (62%)
1. IMC: 21
2. FEV1: >65, 50-64, 36-49, <35
3. Disnea (mMRC): 0-1, 2, 3, 4
4. 6MM: 350, 250-349, 150-249, <149
Que tratamiento darías para que deje de fumar
Parches de nicotina
21mg x 4 sem
14 mg x 2 sem
7 mg x 2 sem
IAM un mes antes, reacción local
Nicotina tabletas masticables
20 tabletas de 4 mg x 8-12 sem
Dosis tiotropio
2.5 mcg cada 12 horas (SMI)
18 mcg cada 24h (IPS
Dosis glicopirronio
50 mcg cada 24h
Dosis indacaterol/glicopirronio
Presentación: 110/50 mcg
110.50 mcg c/24h
Dosis tiotropio/olodaterol
Presentación SMI 2.5/2.5
Dosis: 5/5 mcg cada 24h
Dosis formoterol/bu desanida
Presentación: 4.5/160
2 disparos cada 12 hrs
Dosis salmeterol/fluticasona
Presentación: 50/100
50/250-500 c/12 hrs
Mecanismo de acción Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Roflumilast
Inhibe a las fosfodiesterasas, evitando la hidrolisis del AMPc y por ende permitiendo los efectos antiinflamatorios en células proinflamatorias
Mejora la función pulmonar e reducen la probabilidad de exacerbaciones
Terapia adicional en px con bronquitis crónica y FEV <50
Como es el indice tabaquico
(Cigarrillos diarios x años)/20 <10 riesgo nulo 10-20 riesgo moderado 21-40 riesgo intenso >41 riesgo alto
Índice de exposición a humo de leña
Años de exposición x horas al día
Quienes son la población en riesgo
Exposición a fx de riesgo, índice tabáquico >40, broncoespasmo o sibilancias
Presentaciones clínicas del EPOC
Soplador rosado - enfisema pulmonar
Abotagado azul - bronquitis crónica
Por qué el bajo IMC es signo de mal pronóstico
Se asocia con debilidad de mujas cultos respiratorios, alteraciones del intercambio gaseoso, de la respuesta inmune, Hipoxia, hipercapnia
Que estudios solicitarías para dx diferencial con asma
Espirometría con broncodilatador y DLco
Que esperamos encontrar en la TAC coln destruccion pulmonar focal
Enfisema, bronquiectasias, neumatocele, panal de abejas, quistes pulmonares
Este hallazgo tomó grafico es el resultado de obstrucción de la vía aérea o anormalidades en la distensibilidad pulmonar
Atrapamiento aéreo
Este hallazgo tomográfico refleja obstrucción vascular o ventilación anormal
Perfusión en mosaico
En qué porcentaje de exacerbaciones esta tiene un origen infeccioso y como se clasifica
80% infeccioso
- Bacterias (50%): haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis, pseudomona aeruginosa
- Virus (30%): rinovirus, influenza, parainfluenza , VSR, adenovirus
- Otros (20%): clamidia pneumolniae, mycoplasma pneumoniae
Causas no infecciosas de exacerbaciones de EPOC
Contaminación ambiental, exposición a bajas temperaturas, mala adherencia al tx, hiperreactividad bronquial, TEP, neumotorax, IC, arritmias, ERGE
Que estudios complementarios se le piden al evaluar el EPOC
Gasometría (SaO2 <92%, hematocrito >55, mMRC 3-4, hipertensión pulmonar), polisomnografia, ecografía, electrocardiograma, DLco, alfa-1-antitrust a sérica, TACAR, prueba de la marcha de los 6 min
A quienes refieres
EPOC moderado a grave, medicamentos para tabaquismo, excluir dx diferenciales, exacerbaciones recurrentes, sospecha de enfermedad del sueño, incapacidades laborales, grave candidatos a tx qx
Cuales son los criterios de Anthonisen
Aumento de la disnea, del volumen del esputo y de la purulencia del esputo 1: los tres 2: 2/3 3: 1/3 EL MÁS GRAVE ES EL GRADO 1
Quienes se consideran pacientes de riesgo en exacerbación de EPOC
EPOC severo (FEV1<50%), >=4 exacerbaciones al año, comorbilidad
Cuando se considera dar antibióticos en la exacerbación de epoc
Anthonisien 2-3
1 criterio de paciente en riesgo
Empeoramiento al 3er día
Cuales son los criterios de ingreso en exacerbaciones de epoc
- incremento de intensidad de los síntomas y disnea
- comorbilidad: ICC, DM, insuficiencia renal, IH, neumonía
- falla en respuesta a tx
- EPOC muy grave
- arritmias no preexistentes
- empeoramiento de hipoxemia o hipercapnia
- edad avanzada
Criterios de exclusión para VPPNI
Paro CR, secreciones excesivas, obesidad extrema, inestabilidad medica (IAM, HTD, arritmia), poca cooperación o agitación, incapacidad para ajustar la máscara, inestabilidad hemodinámica, apnea, Glasgow <11pts
Criterios de hospitalización
Disnea grave que no mejora con tx, estado de conciencia alterado, respiración paradójica, inestabilidad hemodinámica, hipercapnia con acidosis respiratoria
Disnea mMRC4, edema periférico, hipoxemia severa, músculos accesorios, 3 o mas exacerbaciones
En quienes sospechamos infección por p. Aeruginosa
En aquellos que se demostró que exacerbaciones previas fueron de esa etiología, aquellos que se demuestra que está presente la colonización, bronquiectasias, FEV1 <30% de lo esperado, tx atb en los 3 meses previos, hospitalización reciente, uso de prednisona >10mg/d en las ultimas 2 semanas
Criterios inclusión VPPNI
Disnea moderada a severa, taquipnea >30 rpm, no acidosis ni alcalosis, sin neumotorax , Glasgow >11 pts, capaz de mantener vía aérea permeable
Criterios incubación
Paro respiratorio, alteraciones del estado de la consciencia, inestabilidad hemodinámica, fallo terapéutico a la VMNI , signos progresivos de la fatiga respiratoria
Para que es el índice de Charlson
Para evaluar comorbilidades de EPOC: 6pts SIDA y cáncer pulmonar,3 pts hepatopatia moderada-severa, 2 pts hemiplejía, negro partía, tumor, linfoma, leucemia
Al cuanto tiempo de exposición al humo de biomasa genera síntomas y limitación al flujo de aire
100 hrs síntomas
200 hrs o >10a limitación
Que es el deficit de alfa-1-antitripsina
Enfermedad con niveles bajos de dicha proteína que conduce a un desequilibrio proteasa-antiproteasa y mayor riesgo de desarrollar epoc
En qué casos de EPOC se utilizan ICS
Asma, eosinofilos >300 /mcl, antecedente de hospitalización/>2 exacerbaciones moderadas
