Epilepsie Flashcards
Epilepsie?
= recurrente epilepsie-aanvallen zonder uitlokkende omstandigheden, dus obv onderliggend chronisch proces
Er moeten dus TWEE niet-geprovoceerde aanvallen zijn alvorens met kan spreken van epilepsie.
Epidemiologie epilepsie?
5% doet ooit een E aanval (hoogste kans bij kinderen en bejaarden)
0,5% heeft epilepsie
Hoeveel % van E ptn krijgt het onder controle met medicatie?
70
Medisch refractaire epilepsie? Wat? %?
Blijvende aanvallen ondanks therapeutische pogingen met multipele optimaal gedoseerde AED
20-30%
E aanvallen met gegeneraliseerd begin: hoofdkenmerk?
Begint in beide hemisferen tegelijk -> bewustzijnsdaling
6 types gegeneraliseerde E aanval?
- Tonisch-clonisch
- Absence
- Atone aanval
- Myoclone aanval
- Tonisch
- Clonische aanval
Verloop tonisch-clonische aanval?
- Plots bewustzijnsverlies met val
- Tonische contractie 10-20 sec, o.a. exp ademhalingsspieren en larynxspieren waardoor soms een schreeuw
- Clonische fase met ritmische spierschokken gedurende 30-60 sec met progressief langer interval tussen de clonieën
- Postictale fase (5-15 minuten) met initieel aresponsiviteit en dan geleidelijke normalisatie bewustzijn met resterende verwardheid, moeheid en hoofdpijn.
Tonisch-clonische aanval: bijverschijnselen en oorzaak?
- Blauw gelaat door moeilijke AH
- Speekselopstapeling mond door verstoord slikken
- Schuimvorming door stridoreuze ademhaling (verstopping door speeksel)
- Tongbeet door contracties kaakspieren (lateraal op tong)
- Urine- of stoelgangsverlies direct na aanval
- Uren later nog hoofdpijn, vermoeidheid en spierpijn
- Amnesie voor wat er tijdens de aanval gebeurd is
Langere postictale fase bij?
Voorafbestaande hersenbeschadiging, tot uren lang.
Absence: verloop?
Plotse onderbreking van bewustzijn en activiteiten gedurende max 10 seconden, waarbij pt voor zich uit staart.
Discrete motorische fenomen kunnen, bv. ooglidmyoclonieën
Absence: tonusverlies?
Nee
Absence: postictale verwardheid?
Nee, pt gaat gewoon verder alsof er niets gebeurd is met amnesie voor de aanval.
Absence: frequentie?
Tot 100en per dag
Absence: EEG?
Veralgemeende piekgolfcomplexen van 3 Hz
Atone aanval: verloop?
Plots verlies van tonus (1-2 sec) met val
Atone aanval: postictale verwardheid?
nee
Typisch voor patiënten met atone aanvallen?
Dragen van een helm ter preventie craniale en cervicale trauma’s
Myoclone aanval: verloop?
Een of meerdere plotse, zeer kortdurende spierschokken door corticale ontlading
Myoclone aanval: bewustzijnsverlies?
Nee, daarvoor is de duur te kort
Niet-epileptische myoclonieën? (3)
- Hypnic jerk
- Hik
- Hemifaciale spasmen
Twee soorten aanvallen met focaal begin?
- Enkelvoudige partiële aanval (aanval met intacte gewaarwording)
- Complexe partiële aanval (aanval met verminderde gewaarwording)
Wat is een aura?
Een inwendige sensatie die voorafgaat aan een aanval (niet zichtbaar voor omgeving)
4 domeinen van klinische verschijnselen bij een enkelvoudige partiële aanval?
- Motorisch
- Sensorisch
- Autonoom
- Emotioneel/cognitief
Motorische fenomenen bij enkelvoudige partiële aanval?
Contralaterale clonieën, vaak in lichaamsdeel met relatief grote presentatie in de homunculus (hand, gezicht, tong), soms met spreiding volgens Jacksonian March
Sensorische fenomenen bij enkelvoudige partiële aanval?
- Paresthesieën: primaire sensorische cortex (soms ook met march over homunculus)
- Visuele hallucinaties (flitsen, kleuren): occipitale cx
- Auditieve hallucinaties: temporale kwab
- Smaakhallucinaties: insulaire cortex
- Reukhallucinaties: uncus of amygdala
- Rising epigastric sensation: temporale kwab
Autonome fenomenen bij enkelvoudige partiële aanval? Waar?
- Flushing
- Zweten
- Piloerectie
- > Bij frontale of temporale kwab
Emotioneel/cognitieve fenomenen bij enkelvoudige partiële aanval? Waar?
Déjà of jamais vu, derealisatie, angst, …
-> Bij frontale of temporale kwab
Jacksonian March?
Spreiding van epileptische activiteit naar buurgebieden in de homunculus, duurt seconden tot minuten
Toddse parese?
Parese optredend in betrokken lichaamsdeel na een enkelvoudige partiële motorische aanval (minuten tot uren)
Hoofdkenmerk complexe partiële aanval?
Bewustzijnsdaling door beïnvloeding van het netwerk in de contralaterale hemisfeer.
Ontstaansorigine complexe partiële aanval?
60% temporaal
30% frontaal
Kenmerken complexe partiële aanval in temporale kwab?
- Plotse onderbreking activiteiten met staren
- Motorische automatismen zoals smakken, neus wrijven, aan kleren plukken
Complexe partiële aanval in temporale kwab: postictale verwardheid? amnesie?
Meestal wel
DD complexe partiële aanval in temporale kwab met absences?
- Duur: absences < 10 sec, minuten bij partiële complexe
- Automatismen: enkel bij partiële complexe
- Postictale verwardheid: enkel bij partiële complexe
- Frequentie: hoger bij absences
- EEG: veralgemeende 3 Hz bij absences, focaal bij complexe partiële
Verloop complexe partiële aanval met focus in de frontale kwab?
Kortdurende (< 30 sec) hyperkinetische aanvallen (bv. stampende benen, niet-ritmisch) met soms versie van hoofd en ogen
Complexe partiële aanval met focus in frontale kwab: postictale verwardheid?
Nee
Remember: enkelvoudige partiële aanvallen kunnen overgaan in …
complexe partiële aanvallen, waarbij een complexe partiële aanval in de temporale kwab vaak voorafgegaan wordt door een rising epigastric sensation en dus in feite een enkelvoudig begin kent…
Zowel enkelvoudige als complexe partiële aanvallen kunnen overgaan in …
Veralgemeende tonisch-clonische aanval
= secundair veralgemeende tonisch-clonische aanval
= focaal naar bilateraal spreidende tonisch-clonische aanval
(met dus focaal begin)
Status epilepticus? Welke aanvalstypes?
Epilepsie-aanval blijft continu aanhouden of aanvallen volgen elkaar heel snel op (voor herstel vorige aanval)
-> Kan bij elk soort aanval
. Absence status
. Enkelvoudige partiële motorische status (epilepsia partialis continua)
. Complexe partiële status
. Veralgemeende tonico-clonische status epilepticus
Veralgemeende tonisch-clonische status epilepticus: vanaf wanneer?
Discussie over, pragmatisch vanaf 5 minuten of wanneer nieuwe aanval wanneer bewustzijn nog niet gerecupereerd is
Waarom is veralgemeende tonisch-clonische status epilepticus levensbedreigend?
- Hopxie
- Metabole ontregeling met lactaatacidose
- Autonome veranderingen: hyperthermie, massieve release A en NA
- Cardiale arritmie met hartfalen
- Bloeddrukontregeling: eerst stijging, uiteindelijk hypotens door hartfalen
- Pulmonaire hypertensie met longoedeem
- Rhabdomyolyse met ANI
- Hersenbeschadiging
Spontaan verloop tonisch-clonische status epilepticus?
Na 30-45 minuten meestal spontane afname van clonieën. Ze worden meestal subtieler (bv. enkel nog discrete snelle oogbewegignen of lichte clonieën in de vingers), maar pt blijft comateus en de E activiteit gaat door.
= evolutie naar niet-convulsieve status E
Gevaar niet-convulsieve status E?
Klinisch weinig aan te zien maar E activiteit gaat door met hersenbeschadiging tot gevolg -> EEG nodig
Ionenkanalen die excitabiliteit bevorderen zijn? (3)
- Voltage-gevoelige Na kanalen (snelle depol AP)
- Voltage-gevoelige Ca kanalen (bijdrage depol, presynaptisch vrijzetting NT)
- Ionotrope glutamaatR (NMDA, AMPA en kaïnaat): postsynaptisch, mediëren influx van van Na en soms Ca na binding glutamaat waardoor ontstaan EPSP.
Ionenkanalen die neuron minder excitabel maken? (2)
- Voltage-gevoelige K kanalen: repol AP; hoe sterker de expressie en functie, hoe meer stabilisatie rond rustpotentiaal.
- GABA-receptoren: GABAa wordt geactiveerd door binding GABA waarna influx Cl (hyperpolarisatie = ontstaan IPSP)
3 argumenten voor rol ionenkanalen bij epilepsie?
- AED werken allemaal op ionenkanaal (meeste hebben pleiotroop effect op multipele kanalen)
. Benzo’s en barbituraten: + allosterische modulatoren van GABAa
. Carbamazepine: inhibeert voltage-gevoelige Na kanalen - Mutaties leiden tot monogenische vormen van familiale epilepsie (channelopathieën), vreemd genoeg met paroxysmale neurologische fenomen.
- Auto-antistoffen tegen ionenkanalen kunnen E geven (bv. tegen NMDA, AMPA, voltage-K kanalen)
Hyperexcitabiliteit is niet genoeg voor E. Wat nog? Normale blok? Reden?
Wel bekend bij welk soort aanval?
Hypersynchronisatie.
Normaal surround inhibition door inhibitorische neuronen, maar deze kunnen falen waarbij uitbreiding.
Hoe het simultaan in grote delen van cortex kan beginnen is meestal niet duidelijk.
Bv.: absences gaan gepaard met plotse synchronisatie in de thalamocorticale circuits.
Corticaal letsels en epilepsie?
Kan in acute fase (acuut symptomatische epilepsie-aanvallen), maar epileptogenese (= ontstaan chronisch hyperexcitabel netwerk) kan ook maanden tot zelfs jaren duwen.
Oorzaken acute symptomatische E aanval? (11)
- Acute ischemie/bloeding (CVA)
- Acute fase hersentrauma
- Tumor
- Encefalitis
- Metabole stoornissen: hypo/hyperglycemie, hypoxie, uremie, hypoCa, hypoMg, hypoNa
- Intoxicatie: alcohol, amfetamines, cocaïne
- Derving: alcohol, benzo’s en barbituraten
- PRES
- Meds: quinolonen, cyclosporine, opiaten, tacrolimus, neuroleptica, …
- Slaapdeprivatie
- Koortsstuipen
Koortsstuipen: wat? Leeftijd? %?
Epilepsie-aanvallen optredend tijdens infecties met koorts zonder infectie van het CZS, typisch bij oplopen van de temp (dus eerste dag infectie) bij typische kinderinfecties.
Tussen 3 maanden en 5 jaar (freq: 18-24 maanden)
3-5% van de kinderen maakt ooit door, vaak met fam geschiedenis.
Koortsstuipen: 2 types?
- Enkelvoudige: kortdurende, veralgemeende tonico-clonische aanvallen zonder focale kenmerken (1 per 24u)
- Complexe: > 15 minuten, recidief binnen 24u of focale kenmerken.
Welk type koortsstuipen geeft verhoogd risico op ontstaan epilepsie later?
Complexe koortsstuipen
Behandeling febriele status epilepticus?
Zoals andere vormen van tonico-clonische status
Oorzaken van epilepsie? (7)
- Blijvende structurele cerebrale letsels na CVA, trauma, hersenabces, doorgemaakte hypoxisch-ischemische encefalopathie, …
- Cerebrale ontwikkelingsstoornis
- Neurodegeneratieve ziekte: latere stadia AD, juveniele Huntington, …
- Auto-immuun, bv limbische encefalitis
- Reflexepilepsie op zeer specifieke stimuli, bv. flikkerend licht aan bepaalde frequente
- Monogenische oorzaken (channelopathieën): vnl primair veralgemeend, soms echter ook focale epilepsie!
- Idiopathisch (polygenisch?)
Kans op epilepsie na penetrerend cerebraal trauma?
40-50%
Epilepsiesyndroom?
= constellatie van epilepsiekenmerken (soort aanval, leeftijdskenmerken, prognose, respons op medicatie)
4 epilepsiesyndromen met vooral primair veralgemeende aanvallen?
- Syndroom van West
- Lennox-Gastaut syndroom
- Absences bij kinderen
- JME: juveniele myoclonusepilepsie
Syndroom van West: triade?
- Infantiele spasmen (salaamkrampen) met plotse flexie/extensie van de axiale spieren gedurende enkele seconden (tot 100en keren per dag)
- Psychomotore retardate, vaak al voor ontstaan salaamkrampen
- Hypsaritmie op EEG (E activiteit met hoge amplitudes op verschillende plaatsen)
Syndroom van West: beginleeftijd?
Altijd voor 1 jaar (meestal 4-8 maand)
Oorzaak van syndroom van West?
Ernstige vorm van hersenbeschadiging: perinatale HIE, ontwikkelingsstoornis, CVA, trauma, neurometabole, …
30% is idiopathisch
Prognose syndroom van West?
Zeer slecht: blijvende leermoeilijkheden of epilepsie
Lennox-Gastaut: triade
- Combinatie van verschillende primair gegeneraliseerde epilepsie-aanvalstypes, o.a. tonico-clonisch, atypische absences en atone aanvallen. Zeer frequent met hoge kans op status.
- Mentale retardatie
- EEG: trage piekgolfcomplexen (1-2,5 Hz)
Lennox-Gastaut: leeftijd?
Tussen 1-8 jaar (meestal 3-4 jaar)
Oorzaken Lennox-Gastaut
Divers, meestal hersenbeschadiging
30% idiopathisch
Prognose Lennox-Gastaut?
Blijvende mentale retardatie en blijvende epilepsie, opname in instelling
Absences bij het kind: leeftijd? probleem? oorzaak?
Tussen 4-12 jaar, meestal 7-8 jaar.
Vaak verkeerd geduid als verstrooidheid of leermoeilijkheden.
Oorzaak genetisch!
Triade JME
- Bilaterale myoclonieën, ‘s ochtends na ontwaken = definiërend kenmerk.
- Veralgemeende tonico-clonische aanvallen bij 90%
- Absences bij 30%
JME: leeftijd? voorkomen?
Tussen 10 en 20 jaar; komt bij 5% van alle E ptn
JME: oorzaak?
Polygenisch
JME: R/?
Valproaat, levenslang
Absences bij het kind: R/?
Valproaat of ethosuximide
Spontane gunstige evolutie met verdwijnen aanvallen na puberteit
Epilepsiesyndromen met focale aanvallen: 2 voornaamste oorzaken?
- Structurele letsels (frontaal en temporaal)
- Channelopathieën!
Frequentste letsel bij temporale focale epilepsie?
- Hippocampale sclerose (kinderen of jong volw): verlies hippocampale neuronen met ontstaan gliose.
MR: atrofe hippocampale regio met vergroting temporale hoorn laterale ventrikel, hyperintens op T2. - Limbische encefalitis (latere leeftijd)
Hippocampale sclerose: beginleeftijd?
Kinderleeftijd of jong volwassen leeftijd
Hippocampale sclerose - koortsstuipen?
30% heeft koortsstuipen doorgemaakt maar controversiële associatie (kip ei?)
Hippocampale sclerose: kliniek?
- Geheugenstoornissen
- Temporale focale epilepsie
Hippocampale sclerose: R/
Medisch refractair dus epilepsiechirurgie
Limbische encefalitis: kliniek?
- Oudere ptn
- Auto-immuun: As tegen vol K, NMDA, AMPA, … of intracellulaire antigenen (anti-Hu)
! Vaak paraneoplastisch - Temporale epilepsie
- Subacute geheugenstoornissen
- Psychiatrische symptomen
Limbische encefalitis: R/?
- AED
- Verwijderen tumor, vaak paraneoplastisch!
- Immuunsuppressieve therapie (CS, IVIG, plasmaferese, …)
Secundaire veralgemening van temporale vs. frontale kwab epilepsie?
Secundair veralgemeende tonico-clonische aanvallen
Soms bij temporale, zeer vaak bij frontale met hoog risico op status.
Frontale epilepsie: wanneer?
Typisch ‘s nachts tijdens slaap
Anamnese bij eerste E aanval? (6)
- Uitlokkende factoren (11)
- VG van koortsstuipen
- Schedeltrauma
- Meningitis
- Familiale VG epilepsie
- Tekens van focaal begin bij veralgemeende aanvallen
TO na E aanval?
- Labo: metabool, ionen, infectieuze tekenen (CK’s en lactaat verhoogd na tonisch-clonisch)
- CT hersenen of MRI hersenen: structurele letsels
- LP, toxico, …
- EEG: kan vals negatief zijn als focale aanval zijn focus kent diep onder de scalp (bv. mediaal temporaal)
. Interictaal: epileptiforme afwijkingen bij 50%, echter ook bij 3% van normale populatie. DUS NOOIT VOLDOENDE VOOR DIAGNOSE VAN EPILEPSIE OBV EEG ALLEEN!
DD Epilepsie? (4)
- Syncope
- TGA
- Parasomnieën (RSBD)
- Psychogene aanvallen (soms foutief, vnl complexe aanvallen met frontale focus)
Syncope: 3 soorten
Vasovagaal (rechtstaan, emotie, warmte, mictie, …)
Orthostatische
Cardiaal: Holter en ECG
DD E en syncope? (5)
- Gelaat: blauw bij E, wit bij syncope
- Duur: seconden bij syncope, minuten bij E
- Tonisch/clonisch: enkel bij convulsieve syncope en dan maar enkele seconden
- Postictale fase: langdurig bij E
- Tongbeetletsel: vrijwel nooit bij syncope
TGA: kenmerken?
- Ernstige anterograde en retrograde geheugenstoornis met normalisatie na 4-12 uur
- KO: geen bijzonderheden, enkel inprentingsstoornis
- Ptn > 50 jaar, vnl na emotionele situatie
- Vaak eenmalig
Opstarten AED bij acuut symptomatische E aanval?
Nee, tenzij de acute oorzaak niet snel gecorrigeerd kan worden. Dan tijdelijk tot onder controle.
AED bij alcoholdervingsinsulten?
Nee, enkel zo status. Gebrekkige therapietrouw bij ptn met persisterend alcoholmisbruik kan ook leiden tot derving van AED.
Wel benzodiazepines en begeleiding addictieprobleem door psychiater.
AED bij epilepsie?
Ja, start onderhoudstherapie.
Proeftherapie bij twijfel wordt afgeraden.
AED na eerste, niet-geprovoceerde aanval?
Moeilijk. Recidief binnen 12 maanden schommelt tussen 30-70% dus meestal niet tenzij voorkeur voor patiënt (6 maanden rijverbod na 1 aanval, 12 maanden na 2e)
Risico op recidief na eerste niet-geprovoceerde aanval is groter bij …
Implicatie?
- Epileptiforme afwijkingen op EEG
- Structureel letsel op beeldvorming
- Meteen status
- > Meteen starten AED.
Effectiviteit AED?
50% is aanvalsvrij bij eerste AED. 20% wordt aanvalsvrij door switch of combinatietherapie.
20-30% medische refractaire epilepsie
AED bij primair veralgemeende tonico-clonische aanvallen?
- 1: Valproaat
- 2: Lamotrigine, Levetiracetam, Topiramaat
AED bij absences?
Valproaat of ethosuximide (Zarontin)
AED bij focale aanvallen?
- 1: lamotrigine of levetiracetam
- 2: Carbamazepine, Topiramaat, Valproaat
Waarom niet fenytoïne of fenobarbital?
Fenytoïne (Diphantoine) en fenobarbital (Luminal) zijn uitstekende AED maar meer NW dus nooit eerste of tweede keuze.
Elke AED kan … geven. Implicatie?
Sedatie en ataxie: best langzaam opstarten?
Valproaat NW (4) en naam
Depakine
- Hepatotoxiciteit
- Trombocytopenie
- Actietremor
- Gewichtstoename
Lamotrigine NW (3) en naam
Lamictal
- Huiduitslag tijdens opstartfase
- Stevens-Johnson syndroom (epidermale necrose)
- Interactie met valproaat: valproaat inhibeert metabolisme lamotrigine waardoor sterke toename spiegel.
Topiramaat NW (6) en naam
Topamax
- Geheugenstoornissen
- Depressie
- Vermagering
- Acrale paresthesieën
- Nierstenen
- Glaucoom
Carbamazepine NW (4) en naam
Tegretol
- Hepatotoxiciteit
- Aplastische anemie
- Leukopenie
- Hyponatremie
Fenytoïne NW (3) en naam
Diphantoïne
- Tandvleeshypertrofie
- Verruwing gelaatspapieren
- Hirsutisme
- Nietlineaire farmacokinetiek
4 oudere anti-epileptica wv bepaling spiegel?
- Valproaat
- Lamotrigine
- Carbamazepine
- Fenytoïne
Afbouw AED: criteria en interval voor afbouw?
- 2 jaar aanvalsvrij
- Vroeger maar 1 aanvalstype
- Normaal EEG
- Normaal KO (incl normale intelligentie)
Langzaam: 2-3 maanden
Catameniale E: R/?
Clobazam (Frisium, tot 3x 10 mg/dag)
Welke AED hebben geen effect op OAC?
Keppra en Depakine
Welke AED induceren leverenzymen en verminderen dus effectiviteit van OAC?
- Fenytoïne
- Fenobarbital
- Topamax
- Tegretol
Effect OAC - Lamictal?
OAC verminderen plasmaspiegel Lamictal, dus verdubbel dosis bij opstarten pil (! pilvrije week)
Aanvalsfrequentie zwangerschap?
- 50% stabiel
- Toename 30%: hormonaal, versneld metabolisme AED, slechtere slaapkwaliteit, …
- Afname 20%
Foetale afwijkingen bij normale vrouwen vs. onder AED?
1% vs. 5% -> elk AED is teratogeen.
Welke 4 AED zijn duidelijk teratogeen? Welke effecte?
- Valproaat
- Tegretol
- Fenytoïne
- Lamictal
- > Cardiaal en musculoskeletaal
% teratogenicitiet valproaat?
7 tot 20%
30-40% kinderen doet leer- en ontwikkelingsstoornissen
-> Valproaat enkel voor vruchtbare vrouwen zo geen enkel ander alternatief. Jaarlijks ontvangstbewijs van risico-informatie.
Globaal neemt kans op teratogeneciteit toe zo …
Meer AED gecombineerd
Hogere dosis
Globaal advies AED bij ZWS?
AED verderzetten aan laagst mogelijke dosis, best in monotherapie (advies preconceptioneel afbouwen)
Zwangerschap en AED, denk aan associatie …
FZ in 1-4 mg/dag, best voor te schrijven aan alle vruchtbare vrouwen met epilepsie
Pospartum/lactatie en AED?
Inductoren van leverenzymen (Tegretol, Topamax, Diphantoine, Luminal) kunnen transiënte deficiëntie van vit K afhankelijke stollingsfactoren geven bij de neonaat.
Meestal geen bezwaar tegen borstvoeding (tenzij sedatie bij kind!)
