Endocardite Infecciosa

Question 1

Quais os fatores de risco para o surgimento de EI? E o padrão de acometimento conforme o grupo de risco?

Answer 1

• Uso de drogas injetáveis: acometimento direito predomina - S aureus, Pseudomonas (G- mais comum)
• Uso de próteses valvares: valva mecânica apresenta maior risco nos primeiros 5 anos após colocação, depois o risco é igual.
• Doença estrutural Cardiaca: Prolapso de valva mitral é o principal atualmente! Em países em desenvolvimento- doença reumática.
• EI prévia
• Procedimentos endovasculares e cateteres: 72h após admissão ou até 60 dias após alta hospitalar. S aureus e stafilo coag -
• doenças sistêmicas como HIV, DRC e DM..

Question 2

Qual as valvas mais acometidas?

Answer 2

Mitral > Aortica > Mitro-aortica > Tricúspide

Question 3

Como se classifica a EI?

Answer 3

Aguda: instalação rápida e agressiva dos sintomas
Subaguda: início insidioso, febre baixa, perda ponderal e sudorese noturna

Question 4

Qual o padrão microbiológico da EI conforme classificação?

Answer 4

Valvas nativas: causada por colonizadores naturais da pele, orofaringe e trato genitourinario
- Subagudas: S. viridans, S. sanguis, mutans e mitis. Streptococcus do grupo A raramente causam endocardite.
Atenção ao S. gallolyticus (antigo bovis) e sua associação com ca de cólon.
Enterococcus faecalis
Grupo HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingii.
- Agudas: S. aureus

Valvas Protéticas:
Precoce (< 2 meses): stafilococcus coagulase negativos, S. aureus, bacilos gram negativos, enterococcus, fungos, difterioides
Intermediária (2-12 meses): os mesmos + estreptococo
Tardia (> 12 meses): enterococcus, s. aureus, estafilococo coagulase negativo, estreptococo

Question 5

Endocardite fúngica

Answer 5

Mais encontrada em pacientes com história de uso de drogas injetáveis, cirurgia cardíaca recente ou uso prolongado de cateteres vasculares.
Agentes: aspergillus e Cândida
Alta mortalidade

Question 6

Sintomas de EI

Answer 6

Por ordem de prevalência: febre, sudorese/calafrios, sopro cardíaco, piora de sopro antigo, evento embólico vascular, esplenomegalia, manifestações neurológicas, petequias, baqueteamento digital, poliartrite ou poliartralgia, hemorragias subungueais, dor lombar, lesões de Janeway, nódulos de osler, manchas de Roth

Question 7

Complicações locais de EI

Answer 7

BAV e Bloqueios de ramo (quando há acometimento do septo ou anel valvar aórtico)
IAM (quando há acometimento das coronárias)
ICC (principal causa de óbito na EI) - relacionada a lesão valvar direta, ocorre mais no acometimento aórtico ( > insuf aortica) que mitral

Question 8

Complicações embólicas

Answer 8

Êmbolos periféricos (cutâneos)
Pulmões - microabscessos (acometimento direito)
Rins, fígado e baço - abscessos/infartos (acometimento esquerdo)
SNC - A. Cerebral média / aneurismas micóticos
Infecções metastaticas: Osteomielite, Artrite séptica, infecções SNC..
obs. Abscessos intracranianos = pensar em Aspergillus!!!!

Question 9

Fenômenos imunológicos

Answer 9

Glomerulonefrite
Artrites
Manchas de Roth e Nódulos de Osler

Question 10

Quais os achados esperados nos exames laboratoriais iniciais?

Answer 10

Hemograma: anemia de doença crônica, pode haver ou não leucocitose (EI aguda)
Urina I: hematúria microscópica ou proteinúria (eventos imunomediados ou isquêmicos)
Rx de tórax: consolidações, atelectasias, derrames, êmbolos sépticos, sinais de congestão (na evolução para IC)
Ecg: bloqueios, arritmias
VHS/PCR aumentados
FR aumentado

Question 11

Quais os critérios maiores de Duke para diagnóstico de EI?

Answer 11

1. Hemoculturas positivas:
   2 amostras positivas para o mesmo microorganismo típico OU hemocultura persistentemente positiva pra microorganismo consistente com endocardite
   - 2 amostras positivas com > 12h de intervalo entre elas ou
   - 3 amostras positivas com pelo menos 1h de intervalo entre a 1a e a 3a ou
   - 4 ou mais hemoculturas com a maioria delas positiva e pelo menos 1h de intervalo entre a 1a e a última ou
   - uma única positiva para Coxiella Burnetii
2. Evidências de envolvimento endocárdico:
   Vegetação móvel aderida à valva, ao aparelho valvar, na direção de jatos regurgitantes ou no material implantado OU abscesso OU nova deiscência parcial da prótese valvar OU nova regurgitação valvar.

Question 12

Quais os critérios menores de Duke para o o diagnóstico de EI?

Answer 12

1. Condição predisponente (uso de drogas, doença cardíaca..)
2. Febre (> 38•C)
3. Fenômenos vasculares: embolia arterial, êmbolos pulmonares , aneurismas micóticos, hemorragia intracraniana, lesões de janeway
4. Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de osler, manchas de Roth, FR positivo
5. Evidências microbiológicas: hemoculturas positivas que não preenchem os critérios maiores.

Question 13

Como é feito o diagnóstico com base nos critérios?

Answer 13

Diagnóstico definitivo:
2 critérios maiores positivos OU
1 critério maior e 3 menores OU
5 critérios menores

Diagnóstico provável:
1 maior e 1 menor OU
3 menores

Obs. Caso na haja crescimento na cultura em 48-72h, outras 2 hemoculturas devem ser coletadas
Obs2. Um ecott ou Te negativo não exclui o diagnóstico, especialmente se alta presunção clínica, devendo ser repetido em 3-5 dias

Question 14

Qual o tratamento da EI?

Answer 14

Valva nativa/infecção comunitária: Oxa 2g 4/4h + Penicilina G 4milhoes UI 4/4h + Genta 1mg/kg 8/8h

Associada a cuidados médicos, usuários de drogas, alérgicos a penicilina: vanco 15-20mg/kg de 8/8h ou 12/12h + Genta

Valva protética (< 1 ano): vanco + Genta + rifampicina 300mg 8/8h (> 1 ano é igual valva nativa)

Question 15

Em quanto tempo costuma desaparecer a febre após o início do tratamento?

Answer 15

5 a 7 dias

Se não houver melhora da febre após esse período, deve-se procurar por complicações

Question 16

Deve-se repetir as hemoculturas? Com que frequência ?

Answer 16

Devem ser repetidas diariamente até que sejam estéreis. Se houver retorno da febre, devem ser checadas novamente, e realizadas novamente após 4-6semanas de tratamento para documentar cura.

Question 17

E o Ecocardiograma de controle?

Answer 17

O ideal é repetir o ecott após conclusão da antibioticoterapia para se ter um novo parâmetro ecocardiografico da vegetação, uma vez que essas podem permanecer ainda que definido cura

Question 18

E a terapia anticoagulante deve ser indicada?

Answer 18

Para pacientes que não usam anticoagulantes - NÃO!
Para os que já utilizam - manter - exceto para infecções por S aureus e evento recente de embolização para o SNC pelo risco de sangramento (recomenda-se suspender e reintroduzir após 2 semanas do tratamento)
Obs. O AAS não previne eventos embolicos e aumenta o risco de sangramento

Question 19

Quais as indicações de cirurgia em pacientes com EI?

Answer 19

EI esquerda:

• Disfunção valvar resultando em IC (se valva protética, avaliar existência de deiscência ou fístula intracardíaca levando a disfunção);
• Endocardite fúngica, VRE ou gram negativos multidrogas resistentes;
• Abscesso anular ou aórtico, bloqueio ou lesões penetrantes/destrutivas;
• Bacteremia ou febre persistentes > 5-7 dias de atb apropriado sem outra causa mais provável;
• Embolia recorrente e vegetações crescentes mesmo após início de atb adequado;
• Reicidiva de EI em portador de prótese valvar;
• Regurgitação valvar grave e vegetação móvel > 10mm;
• Vegetação móvel > 10mm com acometimento de folheto mitral anterior

EI direita:

• Disfunção tricúspide com sinais de IC direita que não responde bem ao tratamento clínica;
• Vegetações tricúspide > 20mm
• Embolia pulmonar recorrente
• EI por patógenos resistentes

Question 20

E quais as contraindicações ao procedimento de urgência?

Answer 20

AVE isquêmico ou hemorrágico (adiar de 3-4 semanas), Ruptura de aneurisma micótico (deve ser tratado antes da cirurgia), múltiplas trocas valvares prévias, uso concomitante de drogas.

Question 21

Por quanto tempo o tratamento antimicrobiano é mantido após a cirurgia?

Answer 21

Se valva nativa e cultura intraop negativa: tempo igual do tratamento conservador - somando o tempo pré e pós operatório
Se valva protética, culturas cirúrgicas positivas e infecção paravalvar - ignora-se o tempo de atb realizado pré op (contagem do zero)

Question 22

Qual o procedimento ideal?

Answer 22

1o - Valvoplastia

2o - troca valvar (se impossibilidade de valvoplastia)

Question 23

Quais os grupos que devem receber profilaxia para EI?

Answer 23

Pessoas com Valvas protéticas, história prévia de EI, cardiopatias congênitas cianóticas não reparadas, cardiopatias congênitas reparadas com material protético nos primeiros 6 meses após a cirurgia, cardiopatias congênitas com defeitos residuais, transplantados cardíacos que desenvolvem valvopatias.

Question 24

E quais situações que exigem a realização de profilaxia nesses grupos?

Answer 24

Procedimentos dentários que envolvam manipulação gengival ou da região periapical dos dentes, procedimentos do trato respiratório que envolvam incisão/biópsia, procedimentos musculoesqueléticos que envolvam estruturas cutâneas ou infecções de pele, instalação de prótese valvar ou material protético intravascular/intracardiaco.