Emergencia y terapeutica Flashcards
emergencia
Aquella situación que pone en peligro la vida de una persona o la función de sus
órganos.
urgenciz
Es la consulta médica motivada por la aparición o
agravamiento reciente de un síntoma o signo cuya
presencia preocupa o perturba al enfermo en forma
suficiente como para ser asistido en las próximas
horas.
traiage
La palabra TRIAGE, que se utiliza en inglés para referirse a la jerarquización de necesidades, se
deriva del término francés “trier” que significa “seleccionar”, “escoger”, “elegir “ o “ clasificar”.
Valoración exclusivamente visual utilizando herramienta del
triangulo pediátrico.
Evaluación detallada, paso a paso, de cada sistema
estableciendo prioridades y realizando intervenciones
necesarias. (ABCDE)
Estabilizar al paciente, obtención de historia detallada, se
realiza exploración física, pruebas necesarias y se toma una
decisión final sobre el destino el paciente.
generalidades de triage
1.Los pacientes deberán ingresar por una sola vía.
2.Los pacientes deberán pasar por un área de TRIAGE intrahospitalario para la clasificación de
pacientes.
3.Debe existir un oficial TRIAGE, cuyo cargo recaerá en un médico con experiencia que delegue
técnicas de resucitación y manejo de víctimas a otros médicos.
Funciones del oficial del TRIAGE:
1.
Supervisar el área de TRIAGE.
2.
Clasificación de pacientes.
3.
Iniciar procedimientos básicos.
4.
Asignar una persona para la supervisión y coordinación del grupo de ambulancias.
5.
Asumir la responsabilidad del área de TRIAGE y del personal.
6.
Verificar materiales y equipos.
7.
Organizar recursos asignados al área de TRIAGE.
El proceso de decisión que rodea al triage de un paciente, sigue los siguientes pasos:
Identificar el problema.
Reunir y analizar la información.
Evaluar todas las alternativas y seleccionar una para su aplicación.
Aplicar la alternativa seleccionada.
Comprobar la aplicación y evaluar los resultados.
triangulo pediátrico.
Apariencia
§ Observe ojos, intreaction with objects. DON’T TOUGH
§ Valorar tono: posicion
□ Interaccion con el medio, grado de alerta, reaction to sount
□ Consolable, atiende y permite consuelo
□ Mirada fija viva, vidriosa y opaca
□ Lenguaje grito habla
§ Indica severidad enfermedad,
□ Necesidad tx
□ Refljea nivel de ventilacion, oxigenacion, perfusion cerebral y funcion neurologica
Respiración
§ Listen to sounds, look at postion, look 4 retraccions, aleteo nasal, esfuerzo resp y agotamiento (getting tired, not better)
§ Abnormal position, posture, rechaza tumbarse, cuclillas, posicion olfateo
§ Retracciones visibles, supraesternales, subesternales, intercostales, movimento ECM, FR, taquipnea o bradipnea
§ VALORAR afectacion alta o baja grado de obstruccion
§ INDICA relacion apariencia normal mas trabajo aumentado es igual a compensado
§ Relacion apariencia anormal mas trabajo aumentado es igal a descompensado
§ ESTRIDOR !!
□ Insp
□ Vs . Espiratorio
§ Patologia de obstruccion baja
□ Bronciolitis, asthma,
§ Alta
□ Anatomico - crub (laringotracheobronchitis)
Circulación
§ OBSERVE
□ Ambiente calido, lejos de corriente del aire, sin frio
□ Mirar cara labios, primero torax THEN abdomen, piel y mucosa
□ Descubrir una extremidad primero luego partes centrales
□ Look for cyanosis
§ VALORAR
□ Palidez, grado de VC, flujo inadecuado, anemia, hipoxia
□ Moteado, parcheado rojo vinoso, fondo palido verdoso, sobretodo en lactantes pequenos
□ Cianosis generalizada, central o periferica
§ INDICA
□ Relacionar con apariencia buena (anemia) apariencia mala hipoxia
§ Recordad cyanosis suele ser un signo tardio en problemas resp. por lo tanto no espere que apareca para poner oxigeno
ABCDE
Airways - PRIORITY give O2 Respetar posicion adoptada por nino Buena alineacion en eje craneocaudal Evitar extension y flexion En px insconsciente abriri vias aereas using manobra de proteccion cervical Succionar secrecion
Breathing
Via aerea permeable no garantiza correcta ventilacion
Chequear -ver-oir0sentir
Oximetria de pulso
Administrar O2 en inconsciente o con dificultad
Circulation Alteracion hemodinamica severa CANALIZE Relleno capilar Tension arterial
D - Neurologica
Descartar hipoglucemia en px con alteracion of conscious
Valorar actividad corctical, use AVD scale
Valorar repsuesta tronco cerebral mediante pupilas
Tono muscular, asimetria, y postura anormales
E - Exposicion
Examin px completely sin olvidar parte TRASERA
Ambiente termico adecuada
○ Stabilize px ○ Get detailed history ○ Ex physica ○ Necessary testing ○ Ginal decision sobre destino del px
prioridades de traige
Edades extremas
Valoración de segundo punto de triage según necesidad.
- Risk factores ○ Edad, ALL RN, con o sin fiebre ○ Lactantes menores con fiebre ○ Immuno comprpemtido with or without tx ○ Transplantado ○ Intoxicacion de cualquier tipo independiente de sintomas ○ Sospecha cuerpo extrano ○ Dolor severo ○ Enfermedad base importante
Apariencia anormal
Resp. normal
circ. normal
impression: disfuncion neurologica primaria
problema sistemica
Patologias: maltrato, sepsis, intoxicacion, hipoglicemia, postcrisis
apariencia normal
resp. anormal
circ. normal
impression disfuncion resp.
patologia: asma leve, bronquiolitis, croup laringeo, diabetes
aparencia anormal
resp. anormal
circ. normal
impression: fallo resp.
parada inminente
patologia: asma grave
confusion pulmonar
pneumonia
aparencia normal
resp. normal
circ. anormal
impression: shock compensado
patologia: diarrea, hemorragia, sepsis inicial
aparencia anormal
resp. normal
circ. anormal
impression: shock descompensado
patologia: hipovolemia severa
quemadura
lesion penetrante
aprencia anormal
resp. anormal
circ. anormal
impression: fallo cardiopulmonar
patologia: parada cardiorespiratoria
niveles priorizacion en triaje
I, II, III, IV, V
nivel I
resucitation
riesgo vital inmediato
px w/ fallo organico que requiere intervencion continuo e inmediato para mantener estable
0min waiting time
constan reevaluation
patologias: parada cardiaca shock anafilatica px comatoso convulsion en curso
ubicacion:
zona de resucitacion
activar alarma de equipo emergencia
nivel II
emergencia
disfuncion severa
riesgo vital en funcion del tiempo
fisiologicamente inestable
requiere intervencion para evitar deterioro o perdida de la funcion a corto plazo
max wait time = 15min
recheck every 15min
patologias: asma severa
fractura abierto o con compromiso vascular
px menor de 3 meses w/ fiebre
ubicacion:
zonas de asistencia inmediata
iniciar primeras medidas de apoyo
nivel III
urgente
disfuncion leve, potencial riesgo vital, px estable que require intervencion sencilla y cuidadosa valoracion
max wait = 30min
recheck every 30min
patologias: asma moderada
fractura sin compromiso vascular
deshidratacion
trauma craneoencefalica
ubicacion: zona administrativa para dar los datos.
ubicar en zona de espera
lista de espera con senalizacion visible
nivel IV
menos urgente
potencial complejidad
escaso riesgo
px estable
orientado y alerta con siacion cuya progesion se puede complicar
max wait time 60min
recheck every hour
patologias: cefalea fiebre vomito diarrea no deshidratado laceracion
ubicacion:
zona administrativa para dar datos
ubicar en zona de espera
turno segun orden de llegada tiempo transcurrido y circunstancia
nivel V
NO urgente
riesgo muy bajo px estable a febril aspecto normal requiere solo valoracion consejo demorados o remitidos a su pediatra
max wait time 120min
recheck every 2 hr
patologias: IRA
conjunctivits
tos persistente
ubicacion:
zona administrativa para dar datos
ubicar en zona de espera
turno segun orden de llegada tiempo transcurrido y circunstancia
what is the objective with RCP
save the px with menos sequelado posible
Como se clasifica tipos de paro cardiopulmonar
Primary
Secondary
Paro primario presenta
Arritmia como fibrilacion o taquicardia ventricular
en quien es mas frecuente el paro primario
adultos
causas de paro primario
eventos agudos inesperados, cardiopatias congenitas y adquiridas
Quemadura electrica (entrada y salida) vs. corrientaso
??
cual causa paro primario
en quien es mas frecuente el paro secundario
pediatria
que occure en un paro secundario
○ Reflejo a la incapacidad del organismo para compensar los efetos de la enfermedad. Occure primero bradicardia ( necrosis
○ Taquicardia compensatory is a sign
- Fases iniciales de disfuncion miocardica (LAST)
○ Respuesta adaptativa fisiologica obtener proteger cerebro y coraozn de hipoxia –> disfuncion miocardica
Una parada CR con corazon que late (bradicardia) la sobrevivencia es
50-70% con buena funcion neurologica a diferencia de cuando esta en asistolia que la supervivencia y la ausencia de secuelas neurologicas es de un 15% es por esto que la RCP debe realizarse de manera temprana
de que depende prognosis en RCP
que temprano se hace
important sign of paro
if baby is getting tired
signos de insuficiencia resp y/o cardiacas, traumas severos o quemados en mas de 15% de superficie corporal
accidents: ○ Traumatismos, intoxicaciones, quemaduras graves, atragantamiento, electrocucion, ahogamiento
- Enf. Respiratorias
○ Epiglotitis, bronquilitis, neumonias graves, broncoespasmo severo
- Enf. Cardiacas
○ Cardiopatia congenita, arritma, post operatorio CV
- Enf. Neurologicas
○ Aumento presion intracraneal, trauma craneoencefalico severo, meningitis
sepsis
dehydration
FP - Producto de baja disponibilidad de oxigeno –>
○
§ Acumulacion acido lactico –> acidosis metabolica grave + bajo flujo pulmonar
□ Evento efecto final § Produccion de ATP es inferior § Depende contenido arterial indice cardiaco
causas persistentes de paro
acidosis
signo persistente de paro = bradipnea
Sindrome muerte subita vs. repentino
○ Subita (en RN px died with no reason proven )vs. repentino (infarto etc w/ causa)
- Abordaje del px en paro
manobrias de apertura de via aerea
VER (with my head put my ear on px mouth and su mirada se dirige to observe if there are abdominal or thoracic movements)
OIR (listen for sounds of respiration of px)
SENTIR (aliento en nuestra mejilla y oreja)
no more than 10 seconds
manobrias de apertura de via aerea
no solo trata de abrir la boca sino de aumentar el espacion retro-faringeo mediante la traccion mandibular hacia adelante y arriba
§ Frente-Menton I would get to px right with left hand in frente, right hand in mandubla and traccionar el menton § Traccion Mandibular □ With one hand should traccionar y levanta el menton tirando the fingers forawrd and up and with the other hand se suheta la frente § Elevacion o subluxacion mandibular □ Me in the cabecera del px, both hands in mandible angles displacing up and forwrads
when not to use manobria frente -menton
NOT in cervical trauma
characteristics of px
○ Big head ○ Small mouth and face ○ Nose ○ Big tongue ○ Elevated laringe related to cervical vertebrae ○ Short vocal cords Bland flexible ribs - rx = horizontalizacion = signo de atrapamiento de aire/obstruccion weak intercostal muscles weak diagphram
what illneses produce airtrapping and rib horizontaliztion and why keep these in mind in RN
§ Asthma, bronquilitis, cuerpo extrano
§ But until 3 months THAT’S NORMAL….not that they cant have obstruction
Diagnoses of Paro
○ Historia clinica rapida - AMPLIA § A - alergia □ Especially if agudo § M - medicacion □ Maybe he arrived sedated § P - pasado □ antecedentes § L I- liquidos ingeridos
§ A - ambiente
tx de paro
estimate weight secure airway (ventilation, aspiration, Suministro oxigeno y soporte ventilatorio, intubacion endotraqeal)
how to estimate weight
2 x years + 4 = lbs /2.2 for g
Kids with partial obstruction of airways from a FB no deben
realizarse maniobras para intentar su extraccion, pues puede convertir partial obstruction to complete
○ At that age la forma de embudo de las vias aereas facilita que el cuerpo extrano permanezca en la parte mas estrecha de la laringe
La comprobacion de la PERM se valora como
mirando los movimientos de pared toracico y abdominal ademas de escuchando los sonidos respiratorios
○ VER OIR SENTIR
○ POSITION should optimize max the PERM de via aerea
can be first sign of INSUF RESP
taquipnea
there can be taquipnea without difficulty resp por fracaso circulatorio, cetoacidosis, e insuficiencia renal.
Low FR repentina is AGUDA and can indicate
parada respiratoria
Bradipnea can be from
hipotermia, agotamiento o depresion del sistema respiratorio
how to evaluate fatigue/disnea
§ Resp. work § Retracciones - see px naked! § Cabeceo § Resp. paradojita = § Ruidos inspiratorios y expiratorios § Quejidos = § Aleteo nasal
if resp paradojica has happened before that indicates
laringomalacia
alot of quejidos in
neumonia
consequences of resp. failure
Heart □ FC …. Elevada □ Worse in bradicardia § Brain □ Nivel conciencia § Perfusion piel
relation between asthma and elevated HR
to compensate for obstruction but mostly TX BETA2 AGONISTS
in fever for every degree up the heart rate
….????
○ Dispositivos de apertura de vias aereas
Canulas orogaringeos
Suministro oxigeno y soporte ventilatorio
§ Oxigeno humidificado, mascarilla de oxigeno con reservorio, canulas o gafas nasales, carpas de oxigeno y mascarilla simple de oxigeno
○ Indicacciones cuando ventlacion con bolsa y mascarilla sea insuficiente
§ Via aerea no segura
§ Prolonged apnea
short apnea is normal in
premature px
Intubacion endotraqueal
§ Not everyone prepared for it, use bolsa if u cant
§ Safest and most efective form
§ Permits optimal contral of presiones de ventilacion incluyendo presion positica al final de la inspiracion
§ Prevents gastric distenstion
§ Protects lungs from aspiration
In craneoencefalic trauma or cerivical column lesions too many attempts will make situation worse.
§ Consider intubation in prehospitalary medium in the case of
□ Via aera and respiration is threatened or compromised
□ No secure transport
□ With personal capable to do this
indicaciones para intubacion endotraqueal
□ Severe obstruction, anatomical or functional of superior airways
□ Protection of airawys from gastric aspiration
□ Needfor elevated presiones to maintain oxygenation
□ Need precise control of CO2
□ When ou expect prolonged mechanical ventilation
□ Need bronquial o traquial aspiration
□ Instable tranport
□ Excess repiratory effort
equipment for intubacion
□ Tubes with or without balon
with or without balon
® Without used until 8yr, premature (edad gestacional/10), NT (3.5), lactantes (3.5-4), 1-2yr (4-4.5), >2yr (edad/$+$)
® With balon prefered in low distensibility pulmonar, resistencias elveadas de la via aerea o fuga aerea importante a traves de la glotis, lactantes (3-3.5), 1-2yr (3.5-4), >2yr (edad/4+3.5)
La presion de inflado del manguito debe controlarse y mantenerse under
25cm H20
tipos de tubo
oral
◊ Longitud cm = (age/2) + 12
nasal
◊ Longitud cm = (age/2) + 12=5
laringoscope
§ Use left hands
§ Light
§ Keeps toungue out of line of vision and displaces epiglotis to see vocal cords
§ Different lengths of palas. Choice depends on age and distance comisura d boca-cartilago tiroides
palas curvas de laringoscope in
kids and teens
palas rectas de laringoscope in
lactantes and RN
procedure para intubar
monitor FC and Hb saturation w/ pulsimetro
Check q=equipment
Sequence rapid of intuvacion (SRI) (induce anestesia e intubacion quickly
□ Intubacion with previous oxigenation, rapid sedation, analgesia y NM blockers)
§ Give 100% O2 and ventilate with bolsa and mask
§ If bradicardia or hipoxia, interupt and ventilate px
§ Laringoscpre with left hand, hand up and forard in longitudinal axis § Palanca movment over encia superior, no traccion recta § Tubo thourhg comisura de boca, and see it pass cords § Contect bolsa aut inflable y ventialaer - inflate § No more than 30 seconds per attmpt ○ Verify tubo traqual
equipment para intubar
□ Meds, bolsa, mask, Oxigen source, laringoscope, fiador, aspiracion, distema de fijacion de tubo
□ Always restock
§ Intubation in paradas CR [need sedation or analgesia?
NO
can limit regurgitation of gastric content, distort airway and makes intubation more difficult
cricoide pressure
Prveious Atropin to intubation
reduces bradicardai refleja but can make more dificult identification of hipoxia
how to verify tubo traqueal
§ The point in the trauma § Empana endotraqual tuve in espiration § Simetrical movement in thorax wall § Air in in ausculation bilateral § No gastric distention § No air in stomach § Stabilize saturation. Signo tardio § FC gets better. Signo tardio § RX torax. Pulsioximetria
Deterrioro clinico o bad ventilation is due to
§ Small tube
§ Small administrated volume
§ Displaced tube
§ Obstructed tube
§ Neumotorax or pulmonary alteration. Fallo fuente oxigeno, ventilador o conexiones
§ Gastric disntation that makes ventilation more difficult
In difficult airways consider laringea mask and cricotiroidtomia
Via vascular en primeros minutos del RCP.
Extraer muestras de sangre
via intraosea
via venosa periferica
via venosa central
Via intraosea
eleccion en PCR y shock descompensado. 24hr (VIA SALVATORIO) - 18 de grosor
§ 6yr: cara medial de tibia, 3cm maleolo interno § Alternativa: latera de femur y cara anterior de cabeza humeral § NO ANESTHESIA BECAUSE TIME IS OF THE ESSENCE
Via venosa periferca
fosa ante cubital, dorso mano y pie. Vena yugular externa o safena. No se recomienda cuero cabelludo por exxtravasacion y necrosis de tejido
via venosa central
eleccion para infusion de farmacos vasoactivos
farmacos de RCP
adrenaline adenosine amiodarone atropine bicarbonato de sodio calcio glucosa
adrenaline in CPR
§ Stimualtes rec adrenergicos a1,b1,b2 with 2min vida media
§ Indicated in PCR, bradiarritmia, hipotension with normovolemia y secundaria a anafilaxia
§ Every 3-5min or 2 cycles of 2min de RCO
□ At 3 dosis decalre death
§ Dosis intratraqual: 100mcg’kg
§ Also via endotraqual, couldn’t intraosea, periferica, or central
adenosine in CPR
§ Nucleotido endogeno que causa AV block of short duration
§ Used in taquicardia supraventricular
§ Dosis: 100mcg/kg . Max = 6mg
Kids tx with teofilina are less sensible to adenosine effects
amiodarone in CPR
§ Inhibidores de rec. adrenergicos § Used in ventricular fibrilation and taquicardia ventricular sin pulsos § Dosis: bolso IV 5mg/kg § Slow injection to avoid hipotension § Monitor arterial pressure and ECG
atropine in CPR
§ Reduces vagal tone and accelerates pacemaker auricular and AV conduction incresing FC
§ Indicated at bradicardia or intoxication from colinergics
§ Dosis: 20mcg/kg
bradicardia paradojica
max dose of atropine in CPR
3mg
ventricular fibrilation vs. ventricular taquicardia
is a ventricular rythim disorganzied without arterial pulse that you can palpate while taquicardia ventricular has no pulse but ventricular rhythm is fast and orgaized .
how to detect ventricular fibrilation
EKG or sospecha
defebrilation tx
paso a traves del miocardio de una correiente electrica, consiguindo restauracion de una actividad electrica cardiaca
desfibrilador monofasico or difasico
difasico
palas y parches
□ Parches are more secure and efficient. Used in form of heart en region infraclavicular derecho y la otra ne infra axila izquierda. Firm pressure` sobre la pala
en desfibrilador manual se emplea una energia de
4j/kg
risks of desfibirlacion
dont interruptRCP for more than 5 seconds
oxygen
in cardioversion dont disconnect respirador al px
dry superficia (avoid personal contact , metals, o dispositivos)
insuficiencia respiratorioa
se define en términos generales como la situación en la que el aparato respiratorio no puede satisfacer las necesidades de intercambio de gases del paciente.
La PO2 y PCO2 arteriales están estrechamente reguladas por el sistema nervioso central (SNC) y cualquier alteración en sus valores se puede considerar indicativa de un trastorno en el sistema regulador (control de la respiración) o en sus órganos efectores (músculos respiratorios y pulmones) o de una sobresaturación de los mismos.
Etiología de la IR
Se produce como una complicación de una serie de trastornos diversos tales como:
- Neumonía
- Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca congestiva
- Obstrucción de la vía respiratoria
- Neumopatía crónica
- Presión arterial muy baja (shock)
- Quemaduras
- Ahogamiento casi total
- Sobredosis de drogas o fármacos (como heroína, metadona, propoxifeno o aspirina)
- Lesiones de tórax.
- Embolia pulmonar
- Uno de los motivos más frecuentes de ingreso en CIP.
- Causa más importante de parada cardiorrespiratoria en la infancia.
- Más acentuadas cuanto más pequeño es el niño.
insuficiencia respiratoria aguda
Las causas de IRA pueden dividirse en tres grandes categorías
- Hipoventilación con pulmones normales.
- Lesiones parenquimatosas pulmonares.
- Obstrucción de la vía aérea.
Las causas más frecuentes de IRA según etapas del crecimiento
- Neonato: enfermedad de membrana hialina y aspiración de meconio.
- Lactante: neumonías, cardiopatías congénitas y obstrucciones.
- Niños de más edad: neumonías y crisis asmática.
Insuficiencia respiratoria crónica
Los trastornos de los niveles arteriales de Po2 y PCO2 dan origen a una serie de respuestas fisiológicas destinadas a que el paciente tolere mejor el trastorno en el intercambio gaseoso. La hipercapnia arterial estimula la secreción de hidrogeniones por los túbulos renales.
MC de insuficiencia respiratoria
- Cianosis
- Cefalea intensa
- Lumbalgia
- Inquietud
- Mareo
- Trastornos del pensamiento
- Depresión del SNC
- Esfuerzos respiratorios inadecuados
- Hipoxemia
- Hipercapnia
- Obnubilación
- Confusión
- Agitación
Causas de Insuficiencia Respiratoria en el adolescente
Pueden ser pleuropulmonares, cardiovasculares, neurológicas, metabólicas, etc.
dx de IR
Perfiles de presentación de la insuficiencia respiratoria:
Disfunción mecánica.
Incremento del esfuerzo.
Disnea.
Distorsión de la caja torácica.
Reclutamiento de los músculos accesorios.
Disfunción muscular.
Incremento del esfuerzo (ineficaz)
Disnea
Aleteo nasal
Disfunción central.
Esfuerzo normal o disminuido
Alteración en el intercambio de gases.
complicaciones de IR
- Acidosis
- Desequilibrio hidroeléctrico
- Hiperbilirrubinemia
- Hiperglicemia
- Hipoglicemia
- Insuficiencia renal
- Shock
- Insuficiencia respiratoria
- Hipertensión pulmonar resistente
- Convulsiones
- Infecciones
tx de IR
- Mantener oxigenacion adecuada
- Mantener perfusion normal
Medidas generales:
• Ambiente termico neutro
• Aporte hidrico: 60-70 cc/kg/dia
Medidas especificas:
• Oxigenoterapia monitoriada administrada por Oxihood,CPAP o Ventilacion mecanica
• El sulfactante en el recién nacido es el pilar de soporte.
indicaciones de ventilacion mecanica
- Deterioro rapido y progresivo con FiO2 >40% o SDR severo
- Apnea severa(no controlada por CPAP o Xantinas)
- Necesidad de administrar surfactante
- Aparicion precoz de retencion de CO2 con acidosis respiratoria
- Fracaso del CPAP con FiO2>60%, con PEEP > 8 cm H2O, o agotamiento clinico.
La intubación endotraqueal esta indicada en
el paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda, que persiste con severa hipoxemia a pesar de recibir suplementos adecuados de oxígeno.
à El tamaño del tubo debe ser el apropiado a la edad del paciente (para niños >2 años = edad/4 +4.5), teniendo en cuenta que la parte más estrecha de la vía aérea no son las cuerdas vocales sino la región cricotiroidea.
à Deben evitarse tubos con balón en niños menores de 8 años por el riesgo de posterior estenosis subglótica. Además, la elasticidad del cartílago traqueal y el relativo estrechamiento subglótico suelen ser suficientes para sellar la vía aérea.
convulsiones
Son manifestaciones clínicas de una descarga eléctrica sincrónica y excesiva de las neuronas del SNC.
elementos de dx de convulsiones
Son elementos clínicos que presenta el paciente o de la historia clínica que nos haga pensar que el paciente pueda tener una causa desencadenante de convulsiones.
periodo neonatal
: Abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de nacido. Es importante resaltar que aunque las convulsiones son manifestaciones de descargas eléctricas, en los neonatos hay una especificación que es que las convulsiones que hacen son sutiles y se manifiestan por pedaleo, pestañeo y período de apnea. Es importante que el médico que vaya a evaluar al paciente en este periodo sepa qué características clínicas tiene, porque no es que el paciente no pueda hacer convulsiones tónico-clónicas, pero no es lo usual. Las características clínicas pueden pasar desapercibidas. Por eso se le dicen a las convulsiones en neonatos convulsiones sutiles. El hecho de tener un neonato y presentar periodo de apnea sin ninguna causa obstructiva a nivel respiratorio ni cardiaca, te tiene que plantear la posibilidad de que sea un equivalente convulsivo.
Las causas desencadenantes de convulsiones en periodo neonatal en orden de frecuencia son
- Asfixia perinatal: 60-65%.
- Hemorragias intracraneales. El niño que ha sido producto de una asfixia (en traumas del parto), puedes tener un paciente con una hemorragia intracraneal y que sea secundaria a una asfixia perinatal. Pero también puedes tener un paciente que sea hemofílico y que tenga una hemorragia intracraneal, y que el parto haya sido normal y que el niño tenga esa manifestación. Es decir, que puede o no relacionarse la asfixia perinatal a la presencia o no de hemorragia.
- Trastornos metabólicos: Aquí entran todas las enfermedades de los errores innatos del metabolismo, alteraciones de los aminoácidos, etc. Dentro de los que vemos con mucha frecuencia en neonatos son los que tienen déficit de vitamina B6 (piridoxina), donde estos niños están predispuestos a hacer convulsiones.
- Infecciones del SNC: Aquí es importante que el médico insista en la historia clínica. Un niño que tenga convulsiones en el período neonatal y que ustedes sospechen de que tenga infección del SNC, te va a tener un antecedente del embarazo de la madre donde hay hallazgos de que la madre pudo haber tenido una infección, que el bebé la tomara durante el embarazo o a través del canal del parto.
- Defectos embriológicos cerebrales: Ya daños estructurales. Aquí las convulsiones son generalmente persistentes.
- Deprivación por drogas: La madre es adicta, llega el momento del parto y viene la deprivación de drogas. El pacientito también puede presentar convulsiones.
Ese es el orden de frecuencia en el periodo neonatal. Hay que ver todo el entorno, cómo fue el embarazo, hubo algún problema durante el embarazo, qué tiempo duró el parto, el tamaño del bebé, el estado neurológico del bebé cuando nació, el examen físico del bebe.
Las convulsiones tienden a confundir mucho a todas las edades. En el neonato existe lo que es un temblor y no es por hipotermia, sino que tiene una inmadurez del SNC y puede hacer movimientos de un miembro. Para diferenciar de que es una convulsión o un temblor
cuando tu sostienes al bebé si es una convulsión va a seguir pero si es un temblor se para.
causes de convulsiones en lactantes y pre-escolares
- Convulsiones febriles: Son las más frecuentes. Cuando hablamos de convulsiones febriles, para tener delimitacion hablamos de 6 meses a 6 años (edades más frecuentes). Aunque el pico lo hace de 8 meses a los 2 años. Por lo tanto, un neonato con fiebre, no puedes pensar que las convulsiones en el neonato febril es por una convulsión febril, porque hay una inmadurez y eso no tiene nada que ver. Entonces un neonato no te va a hacer convulsiones febriles. En los lactantes y preescolares, las convulsiones febriles son las más frecuentes. En esta etapa vamos a tener un aumento de las infecciones respiratorias agudas y este es un periodo donde el niño puede tener una afección, aumenta la temperatura, es un niño que no tiene control o tiene una predisposición genética y entonces presenta convulsiones febriles. Una característica importante de las convulsiones febriles es que son de corta duración. La sepsis lo que más da es hipotermia.
- Infecciones del SNC: Aquí entran las meningitis de diferentes etiologías, tanto virales como bacterianas. También está la encefalitis.
- Trastornos metabólicos: aquí estos son también frecuentes, pero menos.
- Intoxicaciones: Ya el niño se sabe trasladar de un lado a otro y está en la fase de exploración.
La etiología de las convulsiones va a depender de la edad. Por eso el médico debe pensar y saber cuales posibles causas desencadenaron la convulsión.
causes de convulsiones en escolares
- Intoxicaciones: Aquí el niño tiene más facilidad y destreza, y puede estar más susceptible a ser intoxicado.
- Epilepsia: Hay un factor hereditario importante.
- Encefalopatía hipertensiva: A veces tienes un paciente convulsionando y le hacen una punción lumbar y le hacen de todo, pero el niño sigue convulsionando, entonces le ponen anticonvulsivantes y persisten las convulsiones. Entonces cuando llega a UCI el monitor registra que está hipertenso. El error es que en la edad pediátrica hay que tomarle la presión arterial como parte del examen físico. La encefalopatía hipertensiva es causa de convulsiones.
- Enfermedades degenerativas del SNC: Es importante resaltar el historial clínico. Hay enfermedades degenerativas del SNC que tienen también un patrón genético.
- Tumores: Evidentemente que cada clínica va a ser diferente. No es lo mismo un niño que tenga una epilepsia a un niño que tenga un tumor. El tumor cuando provoca convulsiones no es de un momento a otro. En un niño aparentemente sano y de repente hace una convulsión, usted no puede poner como posibilidad una masa ocupante de espacio o un tumor intracraneal, porque esa no es la evolución. Algún antecedente de cefalea o de mareos tenía el niño. El inicio de la sintomatología también es importante.
dx de convulsiones
Historia clínica
b. Examen físico:
• Postura inadecuada del paciente
• Evidencia de trauma: Si llega un niño convulsionando y a la exploración física usted ve que tiene un área equimótica, tiene un hematoma, ya uno se va haciendo la idea de que es un politraumatizado.
• Alteraciones del SNC
• Alteración de las fontanelas: Sobre todo las fontanelas que están permeables. Hay que ver si están hipertensas o abombadas.
• Alteración cardiovascular
• Irritabilidad: El niño que está irritable porque tenga alguna alteración del SNC es el que tú lo dejas con su madre y sigue llorando igual.
• Alteración estado de conciencia: Aquí entra la escala de Glasgow.
• Rigidez de nuca: Ya si tengo fiebre, rigidez de nuca y con alteración de la conciencia, tengo irritación meníngea.
• Signo de Kernig/Brudzinski
• Opistótonos: Es una posición de contractura muscular sostenida.
• Babinsky
• Déficit motor
• Alteración fondo de ojo: Hay que hacer fondo de ojo en el paciente que está convulsionando.
c. Pruebas de laboratorio e imágenes • Biometría hemática: Como hablamos de procesos infecciosos, un hemograma te ayuda a plantearte la posibilidad de que haya una infección • Electrólitos séricos • Química sanguínea • Gases arteriales • Detección de tóxicos • Punción Lumbar, si está indicado: No a todo niño se le tiene que hacer. • EEG, TAC, IRM
tx de convulsiones
Medidas generales y alimentación:
- No alimentación: Un niño que está convulsionando, si lo vas a medicar el estado de conciencia no es adecuado.
- Posición de la cabeza
- Vías aéreas permeables
- Ventilación asegurada
- Asegurar 1 ó 2 accesos venosos
- Circulación
- Bajar temperatura si está elevada: Es importante que el médico en el niño convulsionador por fiebre le diga a la madre como manejar a temperatura, pero no ponerla loca con eso porque a veces la mamá evita la convulsión pero lo lleva intoxicado. Hay que hacerles entender que hay una parte farmacológica y una parte que se puede manejar con medios físicos. No es que vas a meter al niño en algo helado, el agua debe ser templada y no dejarlo todo el tiempo ahí. El temor es que regularmente cuando hacen fiebre y hacen convulsiones febriles es porque hay un proceso respiratorio y la mamá entiende que los procesos respiratorios son inversamente al agua.
- Manejo de líquidos y electrólitos: Va a depender del estado de hidratación del paciente. En una meningitis el balance debe ser negativo, que salga más de lo que entra para evitar que haya edema cerebral. Pero si ese niño con la meningitis llega deshidratado severo, lo que se lo va a llevar es el shock hipovolémico. Entonces siempre se prioriza el estado de hidratación del paciente.
- Manejar soluciones IV dependiendo de los requerimientos y la situación clínica del paciente
manejo medicamentoso de convulsiones
Si el paciente llega a la emergencia convulsionando, utilizamos un anticonvulsivante de emergencia.
• Benzodiazepina: Droga de elección para yugular las crisis convulsivas. Se utiliza de emergencia. Actúan rápido farmacológicamente y el estado de conciencia se recupera rápido.
o Lorazepan: 0.3mg/kg IV/rectal/sublingual
o Diazepam: 0.3-0.5mg/kg, máximo 10 mg que se pueden repetir 10-15 minutos (IV/rectal). Por razones de costo es el que más se utiliza en nuestro país. El problema que tiene es que puede deprimir rápido la parte respiratoria y te puede hacer un paro respiratorio.
o Midazolan: 0.20 mg/kg IV, IM, se puede repetir 10-15 min.
• Fenobarbital: 5mg/kg en bolus, sin pasar la velocidad de infusión de 1 mg/kg/min. Se usa de mantenimiento.
• Difenilhidantoína: 5mg/kg en bolus sin pasar la velocidad de infusión de 1mg/kg/min. Se usa de mantenimiento.
En medicina existe lo que se llama impregnar o bolus, que consiste en administrar una dosis de ataque y a las 12 horas usted le calcula al paciente una dosis más baja, y ya a ese paciente usted lo deja con una dosis de mantenimiento. Es decir, primero impregno y luego calculo a 5mg/kg al paciente tanto del fenobarbital como de la difenilhidatoína.
status epileptico
Es una actividad convulsiva continua o intermitente, sin recuperación de la conciencia entre una crisis y otra, por más de 20 minutos de duración. Usted le está dando el anticonvulsivante adecuadamente el anticonvulsivante que usted cree que el paciente requiere, y aún así el paciente continúa convulsionando.
En las convulsiones febriles el paciente viene con una historia clínica de fiebre, las convulsiones son de corta duración y el paciente recupera rápidamente su estado de conciencia. El paciente epiléptico no tiene antecedentes de un proceso respiratorio ni viral previo, las convulsiones pueden ser de 3-4 y tú le das el anticonvulsivante, pero no te determina el hecho de ser epilepsia la cantidad de convulsiones que haga en el día porque inclusive pueden ser imperceptibles. Sí es importante la duración de las convulsiones para tú si categorizarlo como epilepsia. Incluso el paciente febril, algunos niños que hacen convulsiones febriles, pueden llegar a degenerar en epilepsia si tienen algún factor predisponente.
causas de epilepsia
- Enfermedad crónica del SNC: Discontinuidad del tratamiento anticonvulsivante. En el niño que tenga una enfermedad del SNC, de por qué está convulsionando ahora, plantéense la posibilidad de que el niño ha dejado de tomarse el medicamento.
- Lesión aguda del SNC: Infecciones, alteraciones metabólicas que no se hayan corregido. De nada vale que se le de un anticonvulsivante al paciente si no se maneja la causa primaria.
- No causa definida pero con presencia de fiebre. Es el niño que le haces su punción lumbar y sale normal, y siguen las convulsiones.
- Idiopáticos
- Secundarios a encefalopatías crónicas
clasificacion de epilepsia
I - status epileptico generalizado (SE convulsivo generalizado, SE no convulsivo)
II - status epileptico parcial (simple and complejo)
SE convulsivo generalizado
- Tónico-clónicas
- Clónicas
- Mioclónicas
- Secundarias a generalización de una convulsión parcial o de un SE tónico
SE no convulsivo
- Ausencias típicas (petit mal) o ausencias atípicas (Síndrome de Lennox).
- Secuela de un SE convulsivo generalizado parcialmente tratado.
epilepsia fisiopatologia
La causa exacta del daño neuronal no es totalmente comprendida. Hay teorías:
• Aumento del calcio intracelular que puede causar las convulsiones
• Activación de sistemas enzimáticos autolíticos
• Producción de radicales libres y de óxido nítrico (ambos tóxicos)
• Edema citotóxico por aumento de la osmolaridad intracelular
Nosotros vemos con mucha frecuencia pacientes con desequilibrio, sobretodo los niños que tienen hipernatremia e insistimos que en esos pacientes no debemos hacer una corrección rápida porque el mismo desequilibrio te lo entra en un proceso de una deshidratación rápida y una de las alteraciones es que te aumenta primero la osmolaridad y te baja de golpe. Uno de los elementos más importantes en la osmolaridad plasmática es el sodio, imagínense en un paciente que tenga una hipernatremia.
tx de epilepsia
Los status convulsivos o status epilépticos tienen que manejarse en terapia intensiva. Es un paciente que se le va a tratar la causa primaria. Llega un momento en que usted pone todos los anticonvulsivantes que el paciente amerita pero el paciente no mejora, y esos niños hay que anestesiarlos general y ponerlos en máquina para ventilación asistida. A estos pacientes a veces hay que inmovilizarlos porque sufren traumas.
- Monitoreo del paciente: Oximetría, signos vitales, tensión arterial, CT, accesos venosos, pruebas de laboratorio.
- Seguimiento mediante glucotest de la glicemia
- Medicamentoso
farmacos de epilepsia
- Primera elección: Lorazepam, diazepan
- Segunda elección: Difenilhidantoina
- Tercera elección: Midazolam y tiopental
Lo último es cuando se anestesia general el paciente (tumbarlo) para hacerle una intubación y ponerlo en máquina y después se va repletando poco a poco. Pero siempre es importante tratar la causa.
politraumatismo
El niño politraumatizado presenta lesiones en diversas regiones corporales o sistemas orgánicos quede forma aislada o asociada puedenponeren peligro su vida
Se considera un paciente traumatizado como potencialmente grave si cumple al menos un criterio de:
Mecanismo lesional con alta transferencia de energia (precipitacion, coma, atropello, gran deformidad de vehiculo, muerte o gravedad de otro aplicado).b)Impresión o informacion previa acerca de inestabilidad respiratoria o hemodinamica durante el traslado, disminucion del nivel de conciencia, necesidad de tecnicas agresivas.
dx de politraumatismo
Historia clínica: las manifestaciones van a dependerdel tipo de lesión•Exámen físico: debe ser riguroso con el objetivo dedeterminar complicaciones •El exámen neurológico completo ( AVPU / Glasgow)•Signos vitales •Laboratorio: tipificación y cruce sanguíneos, hemograma y hematócritos seriados, perfil hepático y renal, amilasa, enzimas cardíacas, gases arteriales, orina (sangre oculta), prueba de coagulacion.•Imágenes:radiografías de cráneo, tórax y columna cervical, abdomen, pelvis y TAC
tx de politraumatismo
sonda gastrica y vesical
Medidas generales, Mantener vías aéreas permeables y proteger columna cervical. Soluciones cristaloides o coloides a 20 ml/kg y reevaluacion en 1 hora.•Ventilación: oxígeno a flujo alto, intubación y respiración asistida•Acceso venoso : 2 venas de gran calibre, intraósea o venodisección •Hemostasia de las hemorragias, vendajes compresivos, torniquetes y suturas•Inmovilizar fracturas, Prevención del tétanos•Sonda nasogástrica y vesical•Evaluación del estado neurológico: •A: ALERTA NORMAL •P: RESPONDE A PALABRA •D: RESPONDE A DOLOR •N: NINGUNNA•ANALGESIA: potente analgesia. Morfina para aliviar el dolor 0.1 mg/kg eninfantes 0.2 mg/kg iven niños mayores•Antibioterapia
Se considera trauma craneoencefalico moderado-grave si presenta alguno de los siguientes
Glasglow menor o igual a 13. 2.Convulsiones 3.Pérdida dela conciencia superior a 5 minutos 4.Cualquier signo de focalidad.5.Fractura abierta
Los traumas craneales pueden causar daño cerebral directo:
Fracturas deprimidas, lineales, delabase del cráneo, heridas del cuero cabelludo, la cara, cefalohematomas.
historia clínica: se debe investigar lacausa del trauma y la magnitud del misma de trauma cerebral
Estado de conciencia antes y después del trauma•Vómitos•Cefaleas•Convulsiones•Heridas asociadas•Salida de líquido o sangre pornariz, u oídos•Amnesia
ex de trauma craneo encefalico
Debe dirigirse a :•Evaluación de las vías aéreas•Determinar los signos vitales•Buscar evidencias de las fracturas deprimidas•Evidencia de fractura de base de cráneo, hemotimpano, equimosis o edema depárpados de los ojos (signo de mapache)•Equimosis a nivel mastoideo (signo debattle)Evaluar estado de conciencia y pupilas: fondo de ojoBuscar heridasDebemos valorar el riesgo de dano intracranealEvaluar fontanelas y medir perímetro cefálico
imagenes para dx de trauma craneo encefalico
magenes 1.Radiografía de cráneo en diferentes proyecciones2.Columna cervical3.TAC4.IRM
