E/P détaillé Flashcards
APPARENCE ET CONTEXTE
L’ÉTUDIANT DÉCRIT L’APPARENCE GÉNÉRALE
Voici ce qu’on peut noter lorsque nous entrons en contact avec le patient pour la première fois:
Choisir les éléments les plus pertinents selon le contexte de la rencontre.
État de santé apparent : bon, fragile, etc.
État de conscience : alerte, stuporeux, comateux, agité
Signes de détresse : souffrant, prostré, dyspnéique, nauséeux
Expression faciale : faciès immobile du parkinsonien, grimaçant, asymétrie, etc.
Morphologie : maigreur, cachexie, obésité, malformation, asymétrie, etc.
Coloration de la peau : cyanose, ictère, pâleur, érythème
Habillement et niveau d’hygiène : adéquat, négligé, inapproprié pour la saison ou le contexte
Odeurs corporelles et haleine : alcool, acétone, fétide, etc.
Posture, démarche, activité motrice: ralentie, accélérée, tremblements, boiterie, etc.
État affectif dominant : anxieux, dépressif, euphorique, hostile, euthymique, etc.
Cours de la pensée : ralenti, adéquat, accéléré
Attitude générale : coopératif, dramatisant, négativiste, etc.
L’ÉTUDIANT DÉCRIT LE CONTEXTE DE LA RENCONTRE
Environnement physique : chambre d’hôpital, lit unique ou multiples, clinique externe, salle d’enseignement du monitorat, etc.
Environnement médical : soluté, respirateur, pansements, équipement de protection individuelle, etc.
Environnement social : patient seul ou accompagné
SIGNES VITAUX
- TEMPÉRATURE BUCCALE
En mettant le thermomètre sous la langue, la bouche fermée
Pour au moins 2 minutes ou lors de la sonnerie de l’appareil électronique,
Vérifier que la To de base est ≤ 37,0 o C.
N.B. : fièvre chez l’adulte si ≥ 37,8 o C buccale
SV
- respiration
Observer la respiration du patient sans que celui-ci en soit conscient
(à la suite de la prise du pouls radial sur 15 secondes, observer sur un autre 15 secondes les mouvements de la cage thoracique à l’insu du patient)
Déterminer la fréquence respiratoire (FR); (4 x le nombre d’inspiration observée)
La comparer aux valeurs normales (14 à 20 / minute);
Évaluer le rythme respiratoire; Évaluer l’amplitude respiratoire.
SV
- pouls
Palper le pouls radial à la partie externe de la face antérieure distale des avant-bras
Palper le pouls carotidien au tiers inférieur du cou, le long du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien
Avec la technique appropriée (extrémités de l’index et du majeur);
Déterminer la fréquence des pulsations (FC) (fréquence / 15 sec. x 4); N.B. : En cas d’arythmie, il est recommandé de palper la FC sur 60 sec.
Évaluer le rythme des pulsations (régulier vs irrégulier);
Évaluer l’amplitude des pulsations (de 1 à 3+) (normal = 2+); 3+ ; bondissant; 2+ : normal; 1+ ; diminué; 0 : absent
Les comparer aux valeurs normales (70 à 80 / minute).
SV poid et taille
L’étudiant pèse ou note le poids.
L’étudiant mesure ou note la taille.
L’étudiant calcule l’IMC (poids en Kg / taille en mètre2).
SV
- TA
Choisir le brassard approprié
Prendre la tension artérielle aux 2 bras
En position assise pour 15 min.: le patient doit être bien adossé au fauteuil, les deux pieds par terre, le bras à la hauteur du cœur et soutenu. Ou en décubitus dorsal : le patient doit être complètement sur le dos. (et debout, si hypotension orthostatique suspectée).
PAR PALPATION:
Le bras du patient est supporté (il repose sur la table, sur le lit ou est supporté par l’étudiant) de façon que l’artère humérale (brachiale) soit au niveau du cœur.
L’étudiant est dans une position confortable.
Le bord inférieur du brassard est à 2,5 cm (2 doigts de largeur) au-dessus du pli du coude.
Repérer l’artère humérale (brachiale) en la palpant
Centrer le sac du tensiomètre (marqueur du brassard) sur l’artère humérale.
Puis en gonflant le sac, mesurer et noter la pression systolique par palpation de l’artère radiale (disparition du pouls)
PAR AUSCULTATION
Appliquer correctement le diaphragme du stéthoscope en bas du brassard.
Gonfler rapidement le brassard à 30 mm Hg au-dessus de la valeur obtenue par la palpation.
Dégonfler le brassard sans interruption (2 à 3 mm Hg / sec.).
Le chiffre où le premier bruit est entendu correspond à la systolique.
Le chiffre où les bruits disparaissent (ou diminuent) correspond à la diastolique.
Les valeurs obtenues sont exactes. Noter les valeurs obtenues.
EXAMEN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE (ORL) NEZ
INSPECTION
La pyramide osseuse
La pyramide cartilagineuse (déviation ?)
Le lobule (volume) i.e. bout du nez (télangiectasies ? déformation ?) Les ailes du nez
L’angle naso-labial
La cavité nasale (avec un éclairage d’appoint + spéculum nasal) :
▪ septum
▪ cornets
▪ aspect de la muqueuse ▪ aspect des sécrétions
L’examen est effectué avec un minimum d’inconfort pour le patient.
N.B. L’otoscope peut être utilisé. Il est nécessaire d’utiliser la transillumination afin de détecter une perforation du septum nasal, selon la situation clinique.
PALPATION
La pyramide osseuse
La pyramide cartilagineuse Le lobule
Les ailes du nez
L’angle naso-labial
EXAMEN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE (ORL) - bouche
L’étudiant utilise un abaisse-langue, un faisceau lumineux et au besoin, un gant.
LÈVRES – IDENTIFIER
L’arc de cupidon
Le vermillon
Les commissures labiales
VESTIBULE ORAL – IDENTIFIER
La muqueuse des joues
Les sillons gingivo-labiaux
Le frein de la lèvre
L’ouverture D et G des canaux de Sténon
ARCADE DENTAIRE
Vérifier l’occlusion dentaire,
Évaluer l’état de la dentition et des gencives.
LANGUE ET PLANCHER BUCCAL – INS
Inspecter la langue et ses papilles gustatives (face supérieure)
▪ À la recherche de lésions (rougeurs, lignes blanchâtres, masse, etc.)
Demander au patient de relever sa langue (face inférieure : frein de la langue et l’origine des canaux de Wharton D et G),
Et de la bouger à gauche, puis à droite (faces latérales),
Lui demander de tirer la langue vers l’avant (nerf crânien XII) cf. p.61
Examiner le plancher buccal en déplaçant la langue vers le haut avec un abaisse-langue,
Inspecter le palais, la luette, les amygdales (ou loges amygdaliennes, s’il y a eu une chirurgie antérieure) et le pharynx.
PALPATION
Après avoir mis un gant, palper les glandes salivaires sous-maxillaires,
Insérer l’index dans la bouche et placer le pouce à l’extérieur sous le maxillaire afin de palper les glandes salivaires sous-maxillaires et les canaux de Wharton D et G;
Déprimer la langue en appuyant sur la portion antérieure afin d’éviter le réflexe de déglutition (« gag reflex ») (nerfs crânien IX et X).
L’examen buccal est effectué avec un minimum d’inconfort pour le patient.
EXAMEN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE (ORL)
OREILLES – OTOSCOPIE
INSPECTION
Hélix Anthélix Tragus Antitragus Lobule Méat auditif
PALPATION
Les apophyses mastoïdes (D et G) à la recherche de douleur Les pavillons D et G à la recherche de nodules
OTOSCOPIE
Choisir le spéculum approprié et vérifier le jet lumineux
Tenir l’otoscope convenablement et avec souplesse d’une main, protéger l’introduction accidentelle de l’otoscope en maintenant le petit doigt fermement contre l’arcade zygomatique (N.B. : comme tenir un crayon)
Et de l’autre, tirer le pavillon de l’oreille vers le haut et vers l’arrière pour l’adulte ou vers le bas et l’arrière pour l’enfant
Introduire le spéculum à l’entrée du conduit auditif externe (CAE)
Tout en observant prudemment sa progression vers l’intérieur du CAE Constater la présence de cérumen, s’il y en a
Examiner le CAE: qualité de la peau, la présence d’œdème, de lésion de grattage, d’écoulement purulent
Visualiser et décrire le tympan:
▪ observer sa transparence (présence de cicatrices ?), sa forme (un bombement peut indiquer une otite moyenne aiguë)
▪ identifier les structures : manche du marteau, apophyse latérale, umbo, cône lumineux
▪ rechercher du liquide dans l’oreille moyenne
Dessiner ce qui a été observé
Disposer du spéculum de façon appropriée
L’examen a été effectué avec un minimum d’inconfort pour le patient.
N.B. : Il est recommandé de commencer par l’oreille non atteinte. Ceci évitera d’introduire des microorganismes pathogènes dans un CAE sain. S’il y a présence d’écoulement dans le premier CAE, il serait judicieux de changer de spéculum avant l’introduction de la prochaine oreille.
Ne pas mentionner au patient qu’il a les oreilles « sales ». Utiliser plutôt le terme: il y a du cérumen (ou de la cire).
EXAMEN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE (ORL)
OREILLES – ACOUMÉTRIE
ÉPREUVE DE DÉPISTAGE
Rechercher une perte auditive en bouchant une oreille et en chuchotant un mot dans l’autre puis demander au patient ce qu’il a entendu (nerf crânien VIII – cf. p. 61
Si présente, localiser la baisse ou la perte d’audition (G ? D ? bilatérale ?)
ÉPREUVE DE WEBER
Choisir le diapason approprié (512 Hz)
Frapper modérément les branches à la base de la paume de la main,
Appuyer le manche fermement à l’apex du crâne (ou au centre du front)
Demander au patient si le son est perçu plus intensément à G vs à D ou également
Noter le résultat : Weber central (= normal)
Weber latéralisé (de quel côté ?) (= anormal).
ÉPREUVE DE RINNÉ
Choisir le diapason approprié (512 Hz)
Frapper modérément les branches à la base de la paume de la main
Appuyer le diapason activé sur une mastoïde
Demander au patient de signaler dès qu’il n’entend plus
Déplacer le diapason vers le méat auditif du même côté et lui demander s’il entend encore
Porter le diapason à l’oreille de la personne qui examine pour vérifier s’elle entend elle aussi
Répéter la même manœuvre pour l’autre oreille Noter le résultat : Normal = CA > CO (Rinné positif)
Inversé = CA < CO (Rinné négatif)
EXAMEN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE (ORL)
oeil
IDENTIFICATION DES STRUCTURES ET INSPECTION
Identifier et inspecter
▪ conjonctive (coloration, rougeur ?)
▪ sclérotique (coloration, jaunâtre ?)
▪ cornée (transparence)
▪ glandes lacrymales (enflées ?)
▪ points lacrymaux (rougeur ?)
▪ iris (forme)
▪ pupilles (forme, diamètre, symétrie)
▪ paupières (asymétrie, ptose ?)
▪ position naturelle des yeux (strabisme ?)
ÉVALUATION DE L’ACUITÉ VISUELLE (nerf crânien II)
Utiliser une échelle de poche (carte de Snellen) tenu à 30 cm (12 “) des yeux du patient
Lui demander de lire la plus petite ligne qu’il voit correctement
RÉFLEXE PHOTOMOTEUR (nerf crânien II et III)
Demander au patient de fixer un point en avant au loin
Diriger un faisceau lumineux, venant de l’arrière, vers l’un des yeux
Observer la réponse de la pupille de l’œil illuminé (réflexe direct) et celle de l’autre œil (réflexe consensuel) (normal = contraction de l’iris).
Répéter la même manœuvre pour l’autre œil.
MOUVEMENTS OCULAIRES (nerfs crâniens III, IV et VI)
Se placer à une distance d’un bras du patient
Présente son index droit face au nez du patient, à mi-distance entre eux
Lui demander de suivre ses doigts avec les 2 yeux, sans bouger la tête dans les 6 directions en dessinant un H dans l’espace
Observer les mouvements des 2 yeux dans toutes les directions Identifier les muscles déficients selon le ou les mouvements absents
CHAMPS VISUELS PAR CONFRONTATION (nerf crânien II)
L’étudiant et le patient sont assis face à face,
les yeux au même niveau et à 1 mètre l’un de l’autre.
TEST DE DÉPISTAGE
CHAMPS TEMPORAUX (évaluation binoculaire)
Se placer à une distance d’un bras du patient et lui demander de regarder le nez de l’étudiant.
(N.B. : L’étudiant utilise son propre champ visuel comme point de comparaison).
Étirer les bras de chaque côté et les placer à une distance d’un demi-bras, équidistant entre lui et le patient, d’abord en haut
(champ temporal supérieur)
Puis déplacer ses doigts en périphérie (ou lui montrer 1 ou 2 doigts)
Demander au patient de lui pointer où il voit bouger (ou le nombre de doigts qu’il voit)
Répéter la même manœuvre pour les champs nasaux (sup. et inf.)
COU
IDENTIFIER
Muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM)
Muscle trapèze
Triangle antérieur (ligne médiane, mandibule, sterno-cléido-mastoïdien) Triangle postérieur (trapèze, clavicule, sterno-cléido-mastoïdien) Cartilage thyroïde
Cartilage cricoïde
Veine jugulaire externe (en diagonale par-dessus le SCM)
Veine jugulaire interne (parallèle et sous le SCM)
Artère carotide (antérieur au SCM)
Apophyse épineuse de C7
EXAMINER LA TRACHÉE
Évaluer la position de la trachée
En vérifiant la distance entre la trachée et l’articulation sterno-claviculaire
Ou entre la trachée et le sterno-cléido-mastoïdien
De chaque côté.
La distance devrait être identique de chaque côté.
N.B. : Une déviation de la trachée est un signe de shift du médiastin qui peut être un signe de pneumothorax ou d’atélectasie
EXAMINER LES CAROTIDES
N.B. : Examen qui doit toujours être inclus dans l’examen cardiaque !
Le patient ayant la tête légèrement tournée vers sa gauche
Puis palper le pouls carotidien D au tiers inférieur du cou, à l’intérieur du sterno-cléido-mastoïdien
Avec le diaphragme, ausculter l’artère carotidienne D sur le trajet de celle-ci à l’intérieur du SCM de haut en bas (en demandant au patient de cesser de respirer pour un court moment)
N.B. : la cupule pourrait être utilisée si on recherche un souffle de basse fréquence
Et effectuer la même procédure pour le pouls carotidien G.
N.B. : On ne palpe jamais les deux carotides en même temps.
TECHNIQUE GÉNÉRALE – RECHERCHE DE GANGLIONS
Se placer face au patient qui est assis sur la table d’examen Examiner les 2 côtés simultanément
Avec toute la pulpe des 2e, 3e et 4e doigts (et non seulement avec le bout des doigts)
En exerçant une pression ferme
Accompagnée d’un mouvement de rotation / va-et-vient
S’IL Y A DES ADÉNOPATHIE(S)
Décrire précisément
▪ Emplacement par rapport aux muscles avoisinants
▪ Nombre
▪ Volume (diamètre en cm)
▪ Consistance (normale, indurée, lisse ou multinodulaire)
▪ Mobilité (libre ou fixé sur le plan profond)
▪ Sensibilité
RECHERCHER LES GANGLIONS CERVICAUX
▪ Occipitaux (sur la protubérance osseuse occipitale D et G)
▪ Pré-auriculaires (devant le tragus)
▪ Post-auriculaires (sur la mastoïde)
▪ Chaîne cervicale postérieure (en postérieur au SCM)
▪ Chaîne cervicale profonde (sous le tiers inférieur du SCM)
▪ Amygdaliennes (sous l’angle mandibulaire)
▪ Sous-maxillaires (sous la branche horizontale du maxillaire)
▪ Sous-mentonnières (sous la portion antérieure et centrale de la mandibule)
▪ Chaîne cervicale superficielle (au-dessus du SCM, à sa portion supérieure)
▪ Susclaviculaires
o en se plaçant derrière le patient
o palper les creux susclaviculaires (D et G) en fin d’inspiration
profonde qu’il a demandé au patient.
GANGLIONS AXILLAIRES
Le patient est assis, face à l’étudiant.
Mettre une paire de gants
Aviser le patient que cet examen pourrait être inconfortable
De sa main droite, prendre l’avant-bras D du patient
Et écarter légèrement le membre supérieur de la paroi thoracique
Introduire les doigts de la main G jusqu’au sommet de l’aisselle D derrière le muscle pectoral (ligne axillaire antérieure)
Puis sur la ligne axillaire médiane
Et devant le grand droit dorsal (ligne axillaire postérieure)
Palper chaque région en descendant contre la paroi thoracique Effectue l’inverse pour l’aisselle G
Pratiquer cet examen avec le minimum d’inconfort pour le patient.
MEMBRES SUPÉRIEURS
INSPECTER LES MEMBRES SUPÉRIEURS
À la recherche d’atrophie musculaire, d’asymétrie, de cicatrices, etc. À la recherche d’une position antalgique, de mouvements spontanés À la recherche de signes inflammatoires (œdème, rougeur, chaleur)
PALPATION DES POULS
Palper le POULS RADIAL à la partie externe de la face antérieure distale des avant-bras.
Palper le POULS HUMÉRAL (brachial) en fléchissant légèrement le coude du patient et en le supportant d’une main, puis il pose la pulpe des 2e et 3e doigts de son autre main, juste à l’intérieur du tendon du biceps.
L’étudiant cote les pouls (0 à 3+, 2+ = normal) Cf. tableau p. 16
EXAMEN DE DÉPISTAGE DE LA FORCE DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Voir examen neurologique (cf. p. 63)
RÉFLEXES OSTÉO-TENDINEUX
Voir examen neurologique (cf. p. 66)
THORAX ET POUMONS STRUCTURE, INSPECTION ET PALPATION
POINTS DE REPÈRE
▪ Angle de Louis
▪ D7 (pointe inférieure de l’omoplate)
▪ D10
▪ Ligne mid-claviculaire
▪ Ligne axillaire antérieure (postérieure au pectoral)
▪ Ligne axillaire postérieure (antérieure au grand dorsal) ▪ Ligne scapulaire
▪ Ligne vertébrale
▪ 2e espace intercostal D et G (sous l’angle de Louis)
▪ 5e espace intercostal gauche
THORAX ET POUMONS
INSPECTION DU THORAX
Décrire la forme du thorax et rechercher des asymétries, une déformation Évaluer le diamètre antéro-postérieur (AP).
PALPATION
ÉVALUER L’AMPLITUDE DES MOUVEMENTS
Placer les 2 mains à plat sur le dos du patient, les pouces au niveau des deux 10e côtes
Ramener les pouces vers la ligne vertébrale de façon à créer un léger pli cutané
Demander au patient de prendre une inspiration profonde
Noter l’importance et la symétrie du déplacement des deux pouces
ÉVALUER LA TRANSMISSION DES VIBRATIONS VOCALES
Appuyer le bord cubital de la main ou la face palmaire des articulations métacarpo-phalangiennes sur la paroi thoracique
Demander au patient de dire « 33 » (N.B. : « 99 » en anglais).
Palper la paroi postérieure des 2 plages pulmonaires de haut en bas en contournant les omoplates jusqu’aux plages latérales (lobe moyen et lingula).
Noter si la transmission des vibrations vocales est symétrique et si elle est diminuée ou augmentée
PERCUSSION
Demander au patient de dévêtir son thorax
TECHNIQUE DE PERCUSSION
Placer le 3e doigt de la main G parallèlement aux côtes fermement appuyé dans un espace intercostal
Avec l’extrémité du 3e doigt D, d’un mouvement sec du poignet, frapper la phalange distale ou moyenne du 3e doigt G
Évaluer le son ainsi produit (normal = sonorité) N.B. : seul le 3e doigt G touche à la paroi thoracique
PERCUSSION DU THORAX Le patient est assis.
Percuter la paroi thoracique postérieure directement sur la peau de façon audible en comparant directement à gauche et à droite, symétriquement
Commencer en haut et descendre en contournant les omoplates jusqu’aux plages latérales (lobe moyen et lingula)
Percuter la paroi thoracique antérieure de la même façon en contournant la région cardiaque
AUSCULTATION
Utiliser le diaphragme du stéthoscope
Demander au patient de respirer lentement et amplement par la bouche sans faire de bruit laryngé
Ausculter la paroi postérieure et antérieure du thorax directement sur la peau
Systématiquement de haut en bas d’un côté à l’autre en comparant directement la droite et la gauche à une même hauteur
En contournant les omoplates et le cœur jusqu’aux plages latérales (lobe moyen et lingula)
Constater les bruits pulmonaires (vésiculaire, broncho-vésiculaire et bronchique)
Rechercher les bruits ajoutés (râles, ronchis, sibilances, frottement)
Sibilances
Bruit de haute tonalité, expiratoire, associé à un rétrécissement des bronches, ressemble à un sifflement.
S’entend au stéthoscope
Asthme fibrose kystique MPOC
Ronchis
Bruit de basse tonalité, inspiratoire et expiratoire, associé aux mouvements des sécrétions, ressemble à un ronflement
Asthme
Fibrose kystique Pneumonie
MPOC
