DYSFONCTION - 2e partie Flashcards
cours 9
douleur
Histoire
- 11e siècle, Trotula de Salerne, physicienne italienne: «vagin si contracté que même une femme qui a été séduite semble être vierge»
- «Contractions spasmodiques des sphincters vaginaux résultant d’une condition nerveuse que je ne peux expliquer» (Sims, 1861)
- Master & Jonhson (1970) : DSM
- Dyspareunie : le terme provient de Barnes (1874) qui attribue la douleur à des causes physiologiques et qui note l’interférence avec la sexualité
Dys: difficulté
Pareunie: Accouplement, reproduction
DYSPAREUNIE
• DSM-IV : DEF
Douleur génitale persistante ou répétée associée aux rapports sexuels, soit chez l’homme, soit chez la femme.
• Critères B et C.
DYSPAREUNIE - LOCALISATION - Vulvodynie DEF
terme général désignant les problèmes de douleur vulvaire chronique et inexpliquée, avec des symptômes de brûlure, de démangeaisons, etc. (McKay, 1988)
2 types de vulvodynie
- Vestibulodynie provoquée
- –bas du vestibule - Vulvodynie généralisée
- – partout
- doit ê touché, coton tige
ou spontané
quest-ce que le dyspareunie profonde:
plus loin dans le vagin, utérus
Caractéristiques de la douleur
- Spontanée, provoquée ou mixte
- Diffuse ou localisée
- De tout temps ou acquise
- Généralisée ou situationnelle
- Chronique : La douleur perdure depuis plusieurs mois, voire plusieurs années, de façon régulière, mais cyclique (il y a des hauts et des bas).
Dyspareunie - homme
- Peu de documentation scientifique
- DSM? (pu ds le dsm 5 … ramasser ensemble vaginisme et dyspa = trouble douleur pr F)
- Anodyspareunie
- Prévalence de 12 à 14% chez les hommes homosexuels
Pain accompanying receptive anal sexual intercourse.
Anodyspareunie
Vaginisme
- DSM-IV : Spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports sexuels.
- Critères B et C.
- Difficile à différencier de la dyspareunie (un continuum, diff a diff l’un de l’autre)
- Évitement de la pénétration
- cpts phobiques pendant examens gynécologiques
Dysfonction sexuelle vs trouble de la douleur
- Problème sexuel ?
- Femmes avec dyspareunie rencontrent les critères pour trouble de la douleur (DSM ajoute dyspareunie comme critère d’exclusion sans explication)
- Implique l’existence de deux types de douleur : sexuelle vs toutes les autres
- Spasmes (DSM) (pas prouvé, tendu-oui, contraction - oui)
Trouble de la douleur génito-pelvienne/pénétration (juste chez les F pas chez les H)
A.
Un ou plusieurs de symtômes suivant persiste
depuis au moins six mois:
- Difficultés en lien avec la PÉNÉ vaginale («vaginfermé»)
- DOULEUR génito-pelvienne lors des relations sexuelles
- PEUR de la douleur ou de la pénétration vaginale
- TENSION ou CONTRACTION des muscles du plancher pelvien lors des tentatives de pénétration
PREVALENCE DYSPAREUNIE ET VAGINISME
- Dyspareunie
- 14% à 34% chez les jeunes femmes
- 6,5% à 45% chez les femmes plus âgées
- Vaginisme
- 1 à 6%
EX. homme avec douleur anal = pas dypareunie = trouble autre!!!
Facteurs biomédicaux
- ANATOMIQUE
• Maladies d’origines congénitales qui nuisent à l’intromission - PATHOLOGIQUE
• Infections aiguës et chroniques, endométriose, excroissances, maladies dans les organes voisins (clit + exposé, peau + mince, ) - LATROGÉNIQUES
• Séquelles d’interventions chirurgicales, traitements anticancéreux - MÉNOPAUSE
5• ACCOUCHEMENT
6• PUBERTÉ PRÉCOCE et douleur lors des premières utilisation de TAMPONS
- Utilisation précoce et prolongée de CONTRACEPTIFS oraux (mitigé!)
- Prolifération des NOCICEPTEURS et sensibilisation à la suite d’infections vaginales répétées
- Changements ds les circuits de la douleur du SYSTÉME NERVEUX CENTRAL
• Quelques diagnostics et symptômes
- Eczéma
- Lichen scléreux
- Cystite interstitielle
- Vaginites à répétition
- Vaginite desquamative inflammatoire
- Douleur chronique pelvienne
- Douleur suite à une déchirure à l’accouchement
- Atrophie vaginale, manque de lubrification
- Rétroversion utérine
- Malformation de l’hymen
- Douleurs
- Sténose vaginale (rétrécissement)
- Cicatrices douloureuse
- Hypertonie du plancher pelvien
- Fissure ou brûlure à l’entrée du vagin
Exemples de DX lors d’une plainte de douleur lors des relations sexuelles
• Sexologue :
dyspareunie (dilatation, focus sensoriel)
• Dermatologue :
lichen scléreux (crème avec hormone, corticostéroïde)
• Gynécologue :
vestibulite (crèmes anesthésiques)
• Physiothérapeute :
hypertonicité du plancher pelvien (physiothérapie, biofeedback)
• Psychiatre :
Somatisation (antidépresseur)
• Physicien:
fissures (crème de corticostéroïde)
origine biogénique vs psycho
- DSM : pas un trouble psycho si origine biogénique
- MAIS même si origine biogénique, la dimension psychologique (peur et anxiété) risque de persister au- delà de la cause biogénique et ainsi maintenir la dyspareunie
• Si cause psychologique, tension et peur s’inscrivent dans le corps et peuvent persister même si cause psychologique est disparue, donc maintenir la dyspareunie
Réaction du système nerveux à la douleur (schéma)
inflammation Cicatrisation Remodelage des tissus = (BCP PAIN)
…
douleur associée au système nerveux (RESTE HAUTE)
—
Douleur associée aux tissus (BAISSE)
Facteurs psychologiques de a douleur - 8
- Développementaux
• Orthodoxie religieuse
• Éducation sexuelle
• Premières expériences sexuelles - Traumatiques
• Expériences aversives ou traumatisantes liées aux organes
génitaux
• Abus physiques et émotionnels - Relationnels
• Aspects inappropriés ou déficitaires des relations sexuelles • Difficultés conjugales
• Attachement
• Réponse du partenaire - Sexuels
• Attitudes négatives par rapport à la sexualité
• Émotions négatives lors des rapports sexuels (peur, anxiété) - Troubles émotionnels
• Dépression, anxiété globale, somatisation, trouble obsessif-compulsif, personnalité passive-agressive. • - Hypothèse psychodynamique
• Hystérie de conversion - Hypothèse cognitive-comportementale
• Conditionnement/apprentissage - Catastrophisation de la douleur et évitement phobique
Model Fear-avoidance model of vaginismus (ter Kuile et al., 2010) - 7
START: Penetration (attempt) RENTRE DANS LE CERCLE: 1. Negative experience wt pene and/or pain 2. catastrophizing thoughts 3. fear of pene/pain 4. Hypervigilance 5. pelvic floor muscle tension RESULT (Sort du cercle): Avoidance
Évaluation de la douleur
- aspect biomédicaux
4
1• HISTOIRE médicale et EXAMEN GYNÉcologique
2• CARACTÉristiques de la DOULEUR :
- début,
- durée de la douleur,
- endroit (superficiel ou profond),
- sensation,
- intensité, etc.
3• FACTRS qui DIMINUENT ou EMPIRENT la douleur
4• Douleur durant les activités NON-SXLES (tampons, miction)
Évaluation gynécologique de la douleur
• Test du COTON-TIGE :
pression sur diff aires de la vulve et du vestibule
Évaluation gynécologique
Vaginisme:
- Imp de prép la patiente pour baisser la DÉTRESSE
- Participation ACTIVE
- Stratégies de gestion du STRESS
Évaluation psychologique - 4 ASPECTS
1• Aspects COGNITIF
• Distorsions cognitives : catastrophisation, hypervigilance
• Sentiment d’auto-efficacité face à la douleur
2• Aspects AFFECTIF
• Peur de la douleur
• Anxiété, dépression
3• Aspects SXLS
• Histoire sexuelle avec et sans partenaire
• Interférence de la douleur avec les activités sexuelles
• Impact sur le désir, l’excitation, la capacité orgasmique, la fréquence des activités sexuelles et la satisfaction sexuelle
4• Aspects RELATIONNELS
• Réponse du partenaire (sollicitude, réponse négative, facilitatrice) • Dévoilement et communication par rapport à la douleur
• Difficultés dans les sphères non sexuelles
Douleur : Une vision multidimensionnelle (MODELE - 5)
Au milieu douleur et autour….
- Fctrs RELATIONNELS
- Fctrs COMPORTEMENTAUX
- Fctrs COGNITIFS
- Fctrs BIOMÉDICAUX
- Fctrs AFFECTIFS
Dyspareunie : Traitements médicaux - 7
- ANTIFONGIQUES (voies orales et topiques)
- GELS anesthésiants
- CORTIcostéroïdes
- HORMONothérapie (voies orales et topiques) • Injections d’interférons
- AntiDÉPRESSEURS tricycliques
- VESTIBULECTOMIE
DOULEUR - Physiothérapie - 5 BUTS
- Augmenter la CONSCIENCE et proprioception
- Augmenter la discrimination et RELAXATION musculaire
- Normaliser le TONUS
- Augmenter ÉLASTICITÉ et DÉSENSIBILISÉ région douloureuse
- Diminuer la PEUR
DOULEUR - Rééducation périnéale et pelvienne
• Approche complexe de la physiothérapie –> évaluation + traitement par d’intervention physio-thérapeutiques, des problématiques :
• Urinaires
• Fécales
• Pelviennes (douleur et dyspareunie)
…résultant d’une dysfonction du système musculosquelettique
Examen objectif - 2
1• Examen du bassin du PÉRINÉE et de la VULVE
2• Examen du plancher PELVIEN (Examen vaginal et anal)
Prescription d’exercices du plancher pelvien (exercices de Kegel)
- Hypotonicité
- Hypertonicité
- HYPOTONICITÉ
• Plancher pelvien long
• Muscle mou, large
–> • RENFORCEMENT pourrait être approprié
2. HYPERTONICITÉ • Plancher pelvien court • Muscle dur, étroit, rigide --> PAS DE RENFORCEMENT muscu --> Besoin de sentir que le muscle S'ALLONGE, se DÉTENDS
Biofeedback: rétroaction biologique
WHAT
• Appareil qui permet de faire visualiser l’activité électrique (EMG) du plancher pelvien au repos et durant des contractions actives.
• Utilisation d’une sonde vaginale ou anale
• Outil d’apprentissage
• Complément aux techniques manuelles

Dilatateurs
• Lorsque la problématique demande une EXPO GRADUELLE
• Pr DÉSENSIBILISER, pour aug souplesse grad
• Pour se rapprocher du but doucement et rester en contrôle
• Pour confronter qu’elles sont capables ou prêtes pour avoir une relation
avec pénétration