DRGE Flashcards
Fisiopatologia
1) Relaxamentos transitórios frequentes do EEI não-relacionados à deglutição
2) EEI hipotônico
3) Desestruturação anatômica da JEG (hérnia de hiato)
Causas secundárias
- Esclerodermia
- Lesão cirúrgica do EEI
- Esofagite
- Tabagismo
- Uso de drogas (anticolinérgicos, relaxantes de músculo liso)
- Aumento da PIA (obesidade, gestação, ascite)
- Déficit de esvaziamento gástrico (gastroparesia)
- Redução da produção de saliva (Sjögren)
Diagnóstico
Clínico quando típico (pirose + regurgitação)
Confirmar com prova terapêutica:
IPB dose usual 1x/dia por 4-8 sem
Quando solicitar EDA?
1) Idade > 45-55 anos
2) Sintomas refratários ao tratamento
3) História prolongada de pirose > 5-10 anos
4) Sinais de alarme para neoplasia ou complicações:
- Disfagia
- Odinofagia
- Perda ponderal importante
- Náuseas e vômitos
- Anemia
- Hematêmese
- HFam de CA gástrico
APENAS METADE DOS PACIENTES APRESENTA ALTERAÇÕES NA EDA!
Quando solicitar pHmetria de 24h?
Quando é necessário saber: existe realmente refluxo?
1) Sintomas típicos refratários, com EDA normal ou duvidosa
2) Sintomas atípicos refratários a IBP por 2-3 meses
3) Confirmação diagnóstica antes de terapia cirúrgica
4) Reavaliação de pacientes sintomáticos após cirurgia antirrefluxo
DRGE = > 7% das medidas com pH < 4
Descontinuar IBP 4-5 dias antes da realização do exame
Quando solicitar esofagomanometria?
1) Antes de terapia cirúrgica, para determinar necessidade de fundoplicatura parcial se houver distúrbio motor associado (controversa)
2) Suspeita de distúrbio motor associado
3) Localizar o EEI antes da pHmetria em alguns casos
Outros exames complementares
Esofagograma contrastado
- Avalia a presença de complicações
- Pode sugerir a presença de hérnia hiatal ou alterações motoras
Impedancio-pHmetria
- Provável novo padrão-ouro
- Identifica refluxo ácido e não-ácido
- Quantifica a altura que alcança o refluxo
- Melhor sensibilidade e especificidade do que a pHmetria isolada
- Novo e ainda pouco disponível
Teste de Bernstein
- Instilação de salina e HCl no esôfago
- Se DRGE, o HCl pode reproduzir os sintomas referidos
Tratamento clínico
Medidas antirrefluxo
- Elevação da cabeceira
- Moderar ingestão de alimentos predisponentes
- Fracionar dieta
- Evitar deita < 2h após ingesta alimentar
- Evitar roupas apertadas, agachar e exercícios abdominais
- Redução de peso
- Evitar drogas que reduzam o tônus do EEI
- Cessar tabagismo
- Promover aumento da salivação (goma de mascar)
Farmacoterapia:
1) IBP
- Não há diferença clínica significativa entre as drogas
- Iniciar com dose usual 1x/dia pela manhã em jejum, por 4-8 sem
- Aplicar dose dobrada se resposta insatisfatória por mais 8 sem
- Se necessário tto de manutenção, usar dose mínima eficaz
- Se refratário após 8 sem de dose dobrada, avaliar outras causas
- Efeitos colaterais a longo prazo: maior risco de enterocolite infecciosa (inc CDAD) e pneumonia; má absorção de ferro, cálcio, magnésio e vit B12; hipergastrinemia e possível surgimento de tumor carcinoide (raro)
2) Anti-histamínicos H2
- Menos eficazes do que IBP
- Duração do tto semelhante
- Efeitos no SNC: sonolência, confusão, alucinações
3) Antiácidos
- Úteis para alívio imediato dos sintomas
- Não devem ser usados com posologia regular
4) Procinéticos
- Podem ser utilizados como tto adjuvante
- Também apresentam efeito antiemético
- Efeitos no SNC: sonolência, efeitos extrapiramidais (acatisia, distonia), hiperprolactinemia
Tratamento cirúrgico
Indicações:
- Impossibilidade de utilizar tto clínico
- Refratariedade ao tto clínico (antes, deve ser feita investigação aprofundada para realmente confirmar que se trata de DRGE)
- Alternativa ao tto de manutenção em jovens < 40 anos com baixo risco cirúrgico
- DRGE associada a grande hérnia de hiato (controverso)
- Formas complicadas: estenose, úlcera, adenoCA (controverso)
Técnica de escolha = fundoplicatura total (Nissen) videolaparoscópica
- Se DRGE não-complicada, confirmar dx previamente com pHmetria
- Solicitar esofagomanometria previamente para determinar técnica
Usar fundoplicatura parcial anterior (Dor, Thal) ou posterior (Lind, Toupet) se houver dismotilidade esofagiana à esofagomanometria para reduzir o risco de disfagia pós-operatória
- Controverso recentemente, último Sabiston recomenta fundoplicatura total para todos
