Doença ulcerosa péptica Flashcards
Causas
- Infecção por H.pylori
- Uso de AINEs (pp os não-seletivos)
- Sd Zollinger-Ellison (gastrinoma)
- Hiperfunção de células G antrais
- Mastocitose
- Leucemia basofílica
- Policitemia vera
A CAUSA MAIS COMUM DE DISPEPSIA É DISPEPSIA FUNCIONAL!
Úlcera gástrica
Mais comum em > 40 anos (pp 55 a 65 anos)
Dor desencadeada por alimentação; náuseas e perda de peso são comuns
Classificação:
I - pequena curvatura (mais comum) – normo/hipocloridria
II - corpo gástrico + duodeno – hipercloridria
III - pré-pilórica – hipercloridria
IV - pequena curvatura, parte alta próxima a JEG (mais rara) – normo/hipocloridria
V - associada a uso de fármacos
SEMPRE BIOPSIAR!
Úlcera duodenal
Tipo mais comum; ocorre pp em mais joven (20 a 50 anos)
Dor aliviada pela alimentação; ocorre 2-3 horas após as refeições e à noite
Sempre associada a hipercloridria
Conduta AINEs x DUP
Paciente sem fator de risco para DUP = usar AINE não-seletivo
Paciente com pelo menos um fator de risco para DUP = usar AINE COX2-seletivo ou associar IBP a AINE não-seletivo + investigar e tratar H.pylori
- Fatores de risco: idade > 65 anos; história de DUP ou hemorragia digestiva; uso concomitante de AAS, corticoides, clopidogrel ou warfarin
Quando indicar EDA?
1) Idade > 40 anos
2) Sinais de alarme:
- Perda ponderal
- Anemia
- Sangramento
- Vômitos recorrentes
- Disfagia
- Odinofagia
- Massa abdominal
- Linfadenopatia
- HFam CA gástrico
- Gastrectomia parcial prévia
Se não for indicada EDA, sempre pesquisar H.pylori!
- Positivo = erradicar
- Negativo = uso de IBP ou anti-H2
Indicar EDA se doença refratária ou recorrente
Quando e como pesquisar H.pylori?
Indicações clássicas de pesquisa e erradicação:
- Todo paciente com dispepsia, estando ou não indicada EDA
- DUP ativa ou cicatrizada
- Linfoma MALT
Também…
- Lesões pré-neoplásicas: gastrite atrófica, metaplasia intestinal
- HFam CA gástrico 1o grau
- História prévia de tumor gástrico tto com endoscopia ou gastrectomia parcial
- Imigrantes de regiões endêmicas
- Anemia ferropriva inexplicada
- Deficiência de B12
- Portador de PTI
- Usuário crônico de AAS/AINE, pp se alto risco (> 65 anos, história de DUP ou hemorragia digestiva, uso de anticoagulantes)
Métodos não-invasivos:
- Teste da ureia respiratória (padrão-ouro)
- Sorologia – não serve para acompanhamento
- Pesquisa de antígeno fecal
Métodos invasivos:
- Teste rápido da urease
- Análise histopatológica (padrão-ouro)
- Cultura – pouco utilizada, apenas para TSA se suspeita de resistência
Controle de cura
- Fazer 4-6 sem após fim do tto de erradicação
- Suspender uso de IBP por 14 dias antes
- Preferir teste da ureia respiratória ou análise histopatológica, a depender da indicação de EDA de controle
- Não utilizar sorologia!
Tratamento clínico
Medidas gerais: evitar alimentos que causem sintomas; cessar tabagismo; moderar etilismo
Drogas antissecretoras = 1a linha
- IBP em dose usual 1x/dia 4-8 sem (maior eficácia)
- Bloqueadores H2 1x/dia 4-8 sem (mais recidiva)
Antiácidos – usados para alívio imediato, inadequados para controle regular
Sucralfato – protetor da base da úlcera, bastante eficaz (comparável a anti-H2)
Tto do H.pylori (BR):
1) Terapia tripla (padrão-ouro) = IBP dose plena 12/12h + amoxicilina 1,0 g 12/12h + claritromicina 500 mg 12/12h por 14 dias
2) Terapia quádrupla:
2. 1. IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol 14 dias
2. 2 IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol 14 dias
- Manter IBP por 4-8 sem se úlcera gástrica
- Se falha terapêutica: IBP + amoxicilina + levofloxacino 10-14 dias
- Se alérgico a penicilina: IBP + claritromicina + levofloxacino 14 dias OU IBP + doxiciclina 14 dias
Sempre que possível, suspender AINE! Se impossível, realizar tratamento obrigatoriamente com IBP.
Controle de cura
Repetir EDA após 8-12 sem em caso de úlcera gástrica! Se ainda estiver presente, biopsiar novamente.
Principais causas de úlcera refratária ou recidivante:
- Falha na erradicação do H.pylori
- Uso de AAS/AINEs
- Baixa adesão
- Úlcera não-péptica (ex: CA)
- Hipersecreção ácida (ex: SZE)
Nesses casos, pesquisar novamente H.pylori, biopsiar novamente se gástrica e iniciar IBP em dose plena
Realizar nova EDA de controle em 8 sem
Indicações de tratamento cirúrgico
- Intratabilidade clínica ou recidivas constantes, mesmo após erradicação de H.pylori e suspensão de AINEs. Excluir presença de gastrinoma antes!
- Perfuração
- Hemorragia refratária
- Obstrução
Técnica cirúrgica eletiva
Úlcera duodenal
- Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a BI ou BII –> menos recidiva, maior morbimortalidade
- Vagotomia troncular + piloroplastia
- Vagotomia superseletiva (ou gástrica proximal ou de células parietais) –> mais recidiva, menor morbimortalidade
Úlcera gástrica = sempre retirar a úlcera!
I - antrectomia + reconstrução a BI ou BII
II e III - vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a BI ou BII
IV - gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux (cirurgia de Csende) OU antectomia com extensão vertical + reconstrução a BI ou BII (cirurgia de Pauchet)
Complicações do tto cirúrgico
1) Sd alça aferente
- Apenas na reconstrução a BII
- Semi-oclusão do coto duodenal; risco maior quanto mais longa a alça aferente
- Dor e distensão abdominal pp pós-prandial; vômitos biliosos em jato que ALIVIAM a dor
- Tto: Y de Roux
2) Gastrite alcalina
- Após piloroplastia ou antrectomia; mais comum após BII
- Dor abdominal contínua, em queimação; vômitos biliosos que NÃO ALIVIAM a dor
- Tto: Y de Roux
3) Diarreia pós-vagotomia
- Aumento da secreção de sais biliares – diarreia secretória baixa
- Geralmente 1-2 horas após refeição
- Tto: antidiarreicos (loperamida, difenoxilato) + colestiramina
4) Sd de dumping
- Esvaziamento rápido do estômago após piloroplastia ou antrectomia
- Distensão intestinal aguda + contração do volume plasmático + liberação de hormônios vasoativos
- Precoce (15-30 min após refeição): dor abdominal, náuseus, vômitos, diarreia explosiva + taquicardia, palpitações, sudorese, tonteira
- Tardia (1-3 horas após refeição): hipoglicemia
- Tto: evitar carboidratos (pp refinados), comer lentamente, evitar ingesta líquida durante refeições, deitar por 30 min após refeição
- - Acarbose ou octreotide podem ser usados
- - Se grave: tto cirúrgico com interposição de alça
5) Disabsorção
- Perda de peso
- Deficiência de B12, ferro, vit D e cálcio
6) Sd alça eferente
- Após BII
- Herniação e obstrução da alça eferente
- Geralmente no primeiro mês pós-op
- Dor abdominal, vômitos com restos alimentares
- Tto: correção cirúrgica da hernia
7) Sd antro retido
- Mucosa antral retida no remanescente duodenal após antrectomia
- Produção de gastrina pelo antro retido
- Recidiva ulcerosa
- Dx: cintilo com tecnécio
- Tto: IBP ou cirurgia (transformação de BII em BI ou excisão da mucosa retida)
8) AdenoCA (risco 15x maior no remanescente gástrico)
Úlceras “especiais”
- Curling = associada a queimadura grave
- Cushing = associada a lesão do SNC
- Cameron = úlcera localizada no interior de hérnia hiatal
