Douleur / oedème unilatéral aux membres inférieurs Flashcards
Quelles sont les principales causes d’oedème localisé?
Un oedème localisé est le plus souvent provoqué par
- Une thrombose veineuse profonde ou un autre trouble veineux ou obstruction veineuse (p. ex., par une tumeur)
- Une infection
- Un oedème de Quincke
- Une obstruction lymphatique
**L’insuffisance veineuse chronique peut impliquer une ou deux jambes.
Quelles sont des pathologies pouvant causer un oedème unilatéral par augmentation de la pression hydrostatique?
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Kyste de Baker
- Oedème et masse a/n du genou postérieur, augmente en extension
- Douleur et raideur du genou postérieur
- Herniation synoviale à la région poplité du genou
- Possible pathologie articulaire
- Attention, il y a un risque de rupture
Quelles sont des pathologies pouvant causer un oedème unilatéral par obstruction lymphatique ou infection locale?
Quelles sont des pathologies pouvant causer un oedème unilatéral par augmentation de la perméabilité capillaire?
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Fasciite nécrosante
- Oedème souvent étendu, évolution rapide de la rougeur cutanée
- Progression rapide des symptômes avec des signes systémiques sévères
- Baisse état général, fatigue, frissons
- Hypotension, tachycardie
- Douleurs locales disproportionnées p/r à l’atteinte peu objectivable de la peau à l’examen physique
- Perte de la sensibilité superficielle
Syndrome compartimental
- Les 6 P :
- Pâleur,
- Polar (froid),
- Pain,
- Paresthésie,
- Paralysie,
- Pulselessness
• DX : TA intra-compartimentale > 30mmHg
Qu’est-ce que le syndrome des loges (compartimental)?
Le syndrome des loges (compartimental) est une cascade d’événements auto-entretenus.
Il débute par un œdème tissulaire (p. ex., dû à une tuméfaction des parties molles ou à un hématome qui apparaît normalement après le traumatisme). Lorsque cet œdème apparaît dans un espace aponévrotique clos, classiquement dans les loges antérieure et postérieure de la jambe, il n’y a que peu de place pour l’expansion des tissus dans cette loge et ainsi la pression (compartimentale) augmente. Étant donné que la pression dans les loges dépasse la pression capillaire normale d’environ 8 mmHg, la perfusion cellulaire ralentit et peut finalement s’arrêter. (Note: puisque 8 mmHg sont très inférieurs à la PA, la perfusion cellulaire peut s’arrêter bien avant que les pouls périphériques ne disparaissent.)
L’ischémie tissulaire résultante aggrave encore l’œdème ce qui forme un cercle vicieux.
L’ischémie évoluant, les muscles se nécrosent, conduisant parfois à la rhabdomyolyse, à l’infection et à l’hyperkaliémie; ces complications peuvent entraîner la perte du membre et, non traitées, la mort. L’hypotension ou l’insuffisance artérielle peuvent compromettre la perfusion tissulaire même lorsque la pression de la loge est modérément élevée, créant ou aggravant ainsi le syndrome des loges. Des rétractions peuvent se développer après cicatrisation du tissu nécrotique.
Le syndrome des loges est principalement un trouble des extrémités et il est plus fréquent dans la partie inférieure de la jambe et l’avant-bras. Cependant, le syndrome des loges peut également se produire à d’autres endroits (p. ex., le bras, l’abdomen, les fesses).
Qu’est-ce que l’oedème de Quincke?
Un œdème de Quincke est un œdème du derme profond et des tissus sous-cutanés. Il s’agit généralement d’une réaction à médiation des mastocytes aiguë provoquée par l’exposition à un médicament, un venin, un aliment, des allergènes de plumes d’animaux ou de pollen. L’œdème de Quincke peut aussi être une réaction aiguë à des inhibiteurs de l’ECA, une réaction chronique, ou un trouble héréditaire ou acquis caractérisé par une réponse anormale du complément.
Le principal symptôme est un œdème, qui peut être sévère. Le diagnostic repose sur l’examen clinique. Le traitement consiste à protéger les voies aériennes, à éliminer ou éviter l’allergène, les médicaments pour minimiser le gonflement (p. ex., anti-H1).
Comment fait-on le dx et quel est le tx du syndrome de compartiment?
Le syndrome des loges (compartimental) se traduit par une augmentation de la pression dans une loge aponévrotique inextensible ce qui induit une ischémie musculaire dans la loge. Le premier symptôme est la douleur quelle que soit l’importance du traumatisme. Le diagnostic habituellement repose sur la mesure de la pression dans la loge musculaire. Le traitement est l’aponévrotomie.
Que devrait-on questionner à l’anamnèse d’un problème d’OMI unilatéral?
L’anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre le siège et la durée d’un œdème et la présence et le degré de la douleur ou de la gêne. On doit demander aux patientes si elles sont enceintes ou si l’œdème semble lié à la période menstruelle. La tenue d’un registre des poids par les patients qui présentent un œdème chronique est utile.
La revue des systèmes doit comprendre la recherche des symptômes des troubles qui peuvent être en cause, dont:
- une dyspnée d’effort, une orthopnée et une dyspnée paroxystique nocturne (insuffisance cardiaque);
- une exposition à l’alcool ou à des hépatotoxines, un ictère et des ecchymoses faciles (troubles hépatiques);
- une sensation de malaise et une anorexie (cancer ou maladie du foie ou des reins);
- une immobilisation, lésions des membres ou chirurgie récente (thrombose veineuse profonde).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur tout trouble connu pour provoquer un œdème, dont des pathologies cardiaques, hépatiques et rénales et un cancer (dont une chirurgie ou une irradiation). L’anamnèse doit également comprendre les facteurs prédisposants de ces causes, dont une infection streptococcique, une infection virale récente (p. ex., une hépatite), un alcoolisme chronique et des troubles d’hypercoagulabilité. L’anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions spécifiques à propos des médicaments connus pouvant provoquer un œdème. On interroge les patients sur la quantité de Na utilisée dans la préparation des aliments et à table.
Que doit-on chercher à l’examen physique de l’oedème?
La région d’un œdème est identifiée et examinée à la recherche d’une douleur, d’une chaleur et d’un érythème; toute symétrie ou son absence doit être notée. La présence et le degré du signe du godet (dépression visible et palpable causée par une pression du pouce sur la zone œdémateuse, ce qui déplace les liquides interstitiels) sont notés.
Au cours de l’examen général, la peau est examinée à la recherche d’un ictère, d’ecchymoses et d’angiomes stellaires (évoquant une trouble hépatique).
Les poumons sont examinés à la recherche d’une matité à la percussion, d’une diminution ou d’une augmentation du murmure vésiculaire, de crépitants, de ronchi et d’un frottement pleural.
La hauteur de la veine jugulaire interne, la forme de l’onde et un reflux sont notés. Le cœur est palpé à la recherche d’un frémissement, d’une poussée, d’un soulèvement parasternal et de bombements systoliques asynchrones anormaux. Une auscultation à la recherche d’une augmentation des 2e (B2), 3e (B3) ou 4e (B4) bruits cardiaques, de souffles et de frottements ou d’un choc péricardique est effectuée; tous suggèrent une origine cardiaque.
L’abdomen est inspecté, palpé et percuté à la recherche d’une ascite, d’une hépatomégalie et d’une splénomégalie pour éliminer un trouble hépatique ou une insuffisance cardiaque. Les reins sont palpés et la vessie est percutée. Une masse abdominale anormale, si elle est présente, doit être palpée.
Quels sont les signes d’alarme d’un oedème?
Certains signes évoquent une étiologie plus grave de l’œdème:
- Début brutal
- Douleur importante
- Essoufflement
- Antécédents de troubles cardiaques ou d’anomalies de l’examen du cœur
- Hémoptysie, dyspnée ou frottement pleural
- Hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie ou hématémèse
- Tuméfaction unilatérale de la jambe avec sensibilité
Les menaces vitales aiguës potentielles, qui se manifestent généralement par l’apparition soudaine d’un œdème focal, doivent être identifiées. Une telle présentation suggère une thrombose veineuse profonde aiguë, une infection des tissus mous, ou un œdème de Quincke. Une thrombose veineuse profonde aiguë peut provoquer une embolie pulmonaire, qui peut être fatale.
Les infections des tissus mous vont de mineures à menaçant le pronostic vital, selon le microrganisme infectant et l’état de santé du patient.
Un œdème de Quincke aigu progresse parfois jusqu’à impliquer les voies respiratoires, avec de graves conséquences.
Une dyspnée peut être associée à un œdème dû à une insuffisance cardiaque, à une thrombose veineuse profonde en cas d’embolie pulmonaire, à un syndrome de détresse respiratoire aigu ou à un angio-œdème (œdème de Quincke) des voies respiratoires.
Un œdème généralisé à développement insidieux évoque une maladie chronique du cœur, du rein ou du foie. Bien que ces troubles puissent également menacer le pronostic vital, les complications ont tendance à prendre plus de temps pour se développer.
Quels sont les examens complémentaires qu’on peut faire pour une consultation pour oedème?
Chez la plupart des patients qui présentent des œdèmes généralisés, les examens doivent comprendre:
- une NFS,
- un ionogramme,
- un dosage de l’urée, de la créatinine sérique,
- un bilan hépatique,
- un dosage des protéines sériques,
- une analyse des urines (en particulier une recherche de protéines et d’une hématurie microscopique).
D’autres tests doivent être effectués en fonction des causes suspectées, p. ex., peptide natriurétique cérébral (BNP [brain natriuretic peptide]) en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque ou mesure des D-dimères en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.
Les patients qui présentent une tuméfaction isolée des membres inférieurs ont habituellement une obstruction veineuse qui peut être exclue par l’échographie.
Quel est le tx général de l’oedème?
Les causes spécifiques sont traitées.
Les patients qui présentent une rétention de Na tirent souvent profit d’une restriction alimentaire du Na. Les patients insuffisants cardiaques doivent éliminer le sel lors de la préparation des repas et son utilisation à table, et éviter les aliments préparés salés.
Les patients présentant une cirrhose ou un syndrome néphrotique avancés ont souvent besoin de plus sévères restrictions en Na (≤ 1 g/jour). Les sels de K sont souvent substitués aux sels de Na pour rendre la restriction plus tolérable; cependant, la prudence est de règle, en particulier chez les patients sous diurétiques épargneurs du K, des inhibiteurs de l’ECA ou des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II et en cas de néphropathie, car il peut en résulter une hyperkaliémie potentiellement fatale.
En cas de rétention de Na, les diurétiques de l’anse ou les thiazidiques peuvent être utiles. Cependant, les diurétiques ne doivent pas être prescrits dans le but de simplement améliorer l’aspect provoqué par les œdèmes. Lorsque les diurétiques sont utilisés, un amaigrissement peut être dangereux chez certains patients; les diurétiques épargneurs du K (p. ex., amiloride, triamtérène et spironolactone, éplérénone) inhibent la réabsorption du Na dans le néphron et dans le canal collecteur distal. Utilisés seuls, ils n’augmentent que modestement l’excrétion sodée. Le triamtérène et l’amiloride ont été associés à un diurétique thiazidique pour éviter une déplétion potassique. Une association inhibiteurs de l’ECA plus thiazidiques réduit également la perte de K.
Quel est le tx général de l’oedème de Quincke?
Quel est le tx de la thrombose veineuse profonde?
L’anticoagulation par héparine injectable suivie d’un anticoagulant oral (warfarine, ou facteur Xa ou un inhibiteur direct de la thrombine)
But du traitement :
- Prévenir la survenue d’une embolie pulmonaire
- Soulager les symptômes et prévenir la récidive de la thrombose veineuse profonde, l’insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique
Les mesures générales de soutien
- Contrôle de la douleur par des analgésiques
- Peuvent inclure courts cycles (3 à 5 j) d’un AINS
- Le traitement prolongé par AINS et l’aspirine doit être évité car leurs effets antiplaquettaires peuvent augmenter le risque de complications hémorragiques.
- Surélévation des jambes
- par un oreiller ou une autre surface douce pour éviter la compression veineuse
- recommandée pendant les périodes d’inactivité
- Activité physique (Si les patients peuvent peuvent le tolérer)
- il n’existe pas de preuve qu’une activité physique précoce augmente le risque de détachement du caillot et d’embolie pulmonaire et peut aider à réduire le risque de syndrome post-phlébitique
Quel est le tx de l’insuffisance veineuse chronique?
- Surélévation
- Compression
- Traitements topiques
- Traitement de l’infection secondaire, quand elle est présente
Quels sont les tx d’un lymphoedème et d’une filiariose lymphatique?
Quels sont les tx de l’angioedème et de la cellulite?
