Constipation Flashcards
Qu’est-ce que la constipation?
La constipation est définie comme une évacuation difficile ou rare des selles, l’émission de selles dures ou une sensation d’évacuation incomplète.
Une constipation aiguë suggère une cause organique alors qu’une constipation chronique peut être organique ou fonctionnelle
Que peuvent être des causes de constipation aiguë?
Que peuvent être des causes de constipation chronique?
Quels sont les critères de Rome IV?
Les critères de Rome aident à définir un syndrome de l’intestin irritable. On parle de constipation fonctionnelle (primaire), lorsqu’il y a constipation en l’absence de sx d’alarme ou d’origine secondaire.
Quelles sont les obstructions mécaniques pouvant causer une constipation?
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Obstruction mécanique
- Tumeur colorectale ou externe avec compression
- Diverticulose
- Sténoses néoplasiques ou inflammatoires
- Grosse rectocèle
- Mégacôlon
- Anomalies post-chx (adhérences)
- Fissure anale
- Hirschprung
- Anisme
- Dychésie (rectocèle, prolapsus)
Quelles sont les mx neurologiques/neuropathies qui peuvent causer de la constipation?
Maladie neurologique/neuropathie
- Neuropathie autonome
- Maladie cérébrovasculaire (AVC)
- Atteinte cognitive/démence
- Dépression
- Sclérose en plaques
- Maladie de Parkinson
- Pathologie de la moelle épinière
Quelles sont les mx endocrines/métaboliques pouvant causer de la constipation?
Maladie endocrine/métabolique
- Maladie rénale chronique
- Déshydratation
- Diabète mellitus (sucré)
- Empoisonnement par métaux lourds
- Hypercalcémie
- Hyperparathyroïdie
- Hypermagnésémie
- Hypokaliémie
- Hypothyroïdie
- Hypomagnésémie
- Néoplasie endocrine multiple II
- Porphyrie
- Urémie
- Grossesse (relaxation muscles lisses)
Quelles sont les maladies gastro-intestinales et douleurs locales qui peuvent causer de la constipation?
Maladies gastro-intestinales et douleurs locales
- Syndrome du côlon irritable
- Abcès
- Fissure anale
- Fistule
- Hémorroïdes
- Syndrome des releveurs de l’anus
- Mégacôlon
- Proctalgie fugace
- Prolapsus rectal
- Rectocèle
- Volvulus
Quelles sont les myopathies pouvant causer une constipation?
Myopathies
- Amyloïdose
- Dermatomyosite
- Sclérodermie
Quelles sont des habitudes alimentaires et modes de vies pouvant causer une constipation?
Alimentaire et mode de vie
- Régime hypocalorique
- Apport hydrique insuffisant
- Sédentarité
- Jeune
- Régime pauvre en fibres alimentaires
- Anorexie, démence, dépression
Quels sont les rx (cause la plus commune!!!) pouvant causer de la constipation?
- Opioïdes
- Anticholinergiques
- Antihistaminiques
- Antidépresseurs
- Suppléments Ca2+ ou Fer
- Antiacides
- Bloqueurs des canaux calciques
- Abus laxatifs
- Sédatifs
Quelles sont les différences entre la constipation aigue et chronique?
Quelles sont les différences entre la constipation proximale et distale?
Que doit-on chercher à l’anamnèse lors d’une consultation pour constipation?
Les antécédents et l’histoire de la maladie doivent rechercher à la fréquence des selles, leur consistance, le besoin de pousser ou l’utilisation de manœuvres digitales périnéales (p. ex., poussée sur le périnée, la région fessière ou la paroi recto vaginale) lors de la défécation, et la satisfaction du patient après la défécation doivent être précisés, y compris les fréquences et la durée d’utilisation de laxatifs ou de lavements. Certains patients nient toute constipation antérieure, mais lorsqu’ils sont interrogés de façon orientée, avouent passer 15 à 20 min pour chaque selle. La présence de sang dans les selles, sa quantité et sa durée doivent également être précisées.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles pathogènes, y compris un changement de calibre des selles ou de sang dans les selles (suggérant un cancer). Les symptômes systémiques suggérant des maladies chroniques (p. ex., perte de poids) doivent également être recherchés.
- Endocrinien :
- Diabète (Polydipsie, polyurie, polyphagie, perte de poids)
- Hypothyroïdie (Perte d’appétit, fatigue, frilosité, prise de poids, voix rauque)
- Grossesse (Aménorrhée, prise de poids)
- Peau :
- Dermatomyosite (Érythème a/n du visage et des mains)
- Sclérodermie (Peau épaisse a/n des mains)
- Neurologique :
- Parkinson (Tremblements de repos, rigidité, faciès figé)
- AVC (Spasticité, troubles de la marche)
- Psychiatrique :
- Dépression (Critères DSM-IVR)
- Démence (troubles cognitifs)
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, y compris une chirurgie abdominale antérieure et des symptômes de troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, diabète sucré) et neurologiques (p. ex., maladie de Parkinson, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière). La prise de médicaments, prescrits ou non, doit être évaluée, avec un interrogatoire ciblé pour les anticholinergiques et les opiacés.
Que doit-on chercher à l’examen physique lors d’une consultation pour constipation?
Un examen général est réalisé pour identifier les symptômes d’une maladie systémique, incluant la recherche d’une fièvre et d’une cachexie. Une masse abdominale doit être recherchée à la palpation.
Un toucher rectal doit être effectué, non pas seulement à la recherche de fissures, de sténoses, de sang ou de masses (y compris un fécalome) mais également pour évaluer le tonus anal de repos (les muscles puborectaux “ se raidissent “ lorsque les patients contractent le sphincter anal), une descente périnéale lors de la simulation d’une exonération et la sensibilité rectale. Les patients qui présentent des troubles de l’exonération peuvent avoir un tonus anal de repos élevé (ou anisme), une descente périnéale diminuée (c’est-à-dire, < 2 cm) ou augmentée (c’est-à-dire, > 4 cm) et/ou une contraction paradoxale du muscle puborectal pendant la simulation d’une exonération.
Quelles sont les signes d’alarme d’une néoplasie digestive en présence de constipation?
- Modification du calibre des selles
- Sang dans les selles (rectorragie ou méléna)
- Anémie ferriprive
- Symptômes d’obstruction (No/Vo, ballonnements)
- Patients > 50 ans n’ayant pas subi de dépistage pour le cancer colique
- Constipation d’apparition récente
- Prolapsus rectal
- Perte pondérale
- Hépatomégalie, foie irrégulier
- ATCD familiaux de cancer du côlon
Quels examens complémentaires devraient être faits pour une constipation?
Les examens sont guidés par le contexte clinique et l’anamnèse alimentaire du patient.
Les constipations reconnaissant une étiologie évocatrice (médicaments, traumatismes, alitement) peuvent être traitées de façon symptomatique, sans examen complémentaire.
Les patients présentant des symptômes d’occlusion intestinale doivent subir une rx d’abdomen debout et couché, éventuellement un lavement baryté pour rechercher une occlusion du côlon, et/ou une TDM ou un transit de l’intestin grêle.
Chez la plupart des patients chez qui l’étiologie n’est pas probante, des examens doivent être proposés, comme une coloscopie, et des examens biologiques (NFS, TSH, glycémie à jeun, ionogramme et calcémie).
D’autres examens complémentaires sont habituellement réservés aux patients qui présentent des symptômes anormaux aux précédentes investigations ou qui ne répondent pas favorablement à un traitement symptomatique. Si la plainte initiale est un transit ralenti, le temps de transit colique doit être mesuré à l’aide de marqueurs radio-opaques (marqueurs de Sitz) ou par scintigraphie. Lorsque la plainte initiale a trait à un trouble de l’évacuation rectale, la manométrie anorectale, la défécographie et l’épreuve d’expulsion du ballonnet rectal doivent être proposées. En cas de constipation chronique, il est important de faire la distinction entre une constipation par transit lent (examen radio-opaque marqueur de Sitz anormal) et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (marqueurs retenus seulement dans le côlon distal).
Quelles sont des situations qui justifient une investigation biologique pour la constipation?
Quels sont les principes de prise en charge d’un patient consultant pour constipation?
La prise en charge s’appuie sur les principes généraux suivants:
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Rassurer et éduquer
- la constipation n’est pas dangereuse pour la santé physique
- les fibres alimentaires augmentent le volume des selles sans avoir d’effets évidents sur les sx de la constipation, le ballonement peut d’ailleurs être lié à un régime exagéré en fibres alimentaires
- l’exercice physique n’est pas connu comme geste thérapeutique efficace pour la constipation
- l’apport accru en eau n’a pas vraiment d’effet, puisqu’elle sera absorbée par l’intestin et résultera plutôt en un volume urinaire accru
- Viser des selles régulières et éviter les excès
- Optimiser la défécation
- Utiliser une insertion médicamenteuse progressive
Que sont les agents de masse (laxatif volumique)?
Ce sont des produits riches en glucose (son, psyllium) ou autres substances hydrophiles (pectine, agar). Ils absorbent l’eau et forment un gel dans l’intestin. Par distension, ils stimulent l’activité péristaltique. Le délai d’action est variable. Ils sont habituellement donné PO.
Ils peuvent être utiles dans le tx de la constipation occasionnelle, pour augmenter le bolus fécal et diminuer les sx associés à la constipation. Il devrait être consommé avec de l’eau
Parmi les effets secondaires possibles du psyllium, on comprend:
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GI
- crampes abdo
- constipation
- diarrhée
- obstruction oesophagienne / intestinale
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Hypersensibilité
- anaphylaxie
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Ophtalmique
- conjonctivite allergique
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Respiratoire
- bronchospasme
Le psyllium est C-I si:
- hypersensibilité connue au rx ou ses composants
- fécalome
- obstruction GI
Que sont les émollients?
- Docusate de sodium
- Huile minérale (++ utilisée chez l’enfant)
- Suppositoire de glycérine
Le comprimé de gel se dissout et demeure dans la lumière intestinale sans absorption systémique. Il y a lubrification de cette paroi par contact direct, ce qui engendre un ramollissement des selles, et une évacuation facilitée.
Il est sécuritaire chez l’enfant et la femme enceinte. Il y a des craintes (non fondées) qu’ils peuvent interférer avec l’absorption des vitamines et Rx liposolubles. Il peut aussi y avoir un risque d’aspiration bronchique et de pneumonie lipidique.
Un homme de 61 ans est amené à l’urgence pour nausée et vomissements persistants. De plus, il se plaint d’une douleur abdominale diffuse. Le patient n’aurait pas eu de selles depuis 2 jours. Voici la radiographie abdominale faite à l’urgence.
Quelle est la cause de la constipation nouvelle de ce patient?
Occlusion intestinale (grêle)
- Dilatation d’anses grêles (notez les valvules conniventes qui traversent la lumière intestinale)
- Niveaux hydro-aériques
- Faible aération du côlon
Quelle est la meilleure interprétation de cet ECG?
Fréquence: 40 /min
Rythme: irrégulièrement irrégulier
Onde P: présente devant chaque QRS; PR constant
Critères d’hypertrophie auriculaire: non (revoir les critères au besoin)
PR: 200 ms; normal
Axe: normal
QRS: 80 ms
Critères d’hypertrophie ventriculaire: non (revoir les critères au besoin)
ST et repolarisation: normal
QT/QTc: 420 / 340 ms
Conclusion: bradycardie sinusale avec pauses sinusales
- Quelle est la meilleure interprétation de cette FSC?
- Vers quels diagnostics vous orientent ces résultats?
- Que voudrez-vous vérifier (histoire et examen physique) et/ou quelles investigations complémentaires désirez-vous?
Leucocytose extrême avec bicytopénie. Il s’agit ici d’une leucémie lymphoïde chronique (LLC).
Quelles sont les différentes définitions de la constipation et quels sont des outils qui peuvent nous aider au diagnostic en lien avec la constipation?
The Rome III Criteria for Adults are often cited in the literature for diagnosing constipation, but are used more in research than in clinical practice. Constipation is diagnosed when
- 25% of bowel movements are associated with at least 2 of the following symptoms, occurring in the previous 3 mo with an onset of symptoms of at least 6 mo:
- straining
- hard or lumpy stools
- a sense of incomplete evacuation
- a sense of anorectal obstruction
- the need for manual maneuvers
- fewer than 3 defecations per wk
- loose stools are rarely present without the use of laxatives
- there are insufficient criteria for irritable bowel syndrome
The Canadian Association of Gastroenterology defines constipation as symptom based, including a combination of fewer than 3 stools per wk, stool form that is mostly hard or lumpy, and difficult stool passage (need to strain or incomplete evacuation) for more than 6 mo.
Questions to ask your patients to determine whether they are constipated:
- What do you mean by constipation?
- How long have you had your symptoms?
- What about your symptoms worries you the most?
- What do you hope to gain or achieve?
The Bristol Stool Scale is a validated tool that correlates stool consistency with colonic transit time. The scale can be helpful for patient assessment and monitoring, and as a clinical communication aid to help patients discuss their bowel movements with their physicians.
Stool types 1 and 2 indicate constipation, with types 3 and 4 being the ideal stools (especially the latter), as they are easy to defecate while not containing any excess liquid. Types 5, 6, and 7 tend toward diarrhea.
Quels sont les laxatifs à éviter chez la population âgée?
Dans ce beau diagramme, quelles sont des informations complémentaires au sujet de l’étape 1?
A presumptive diagnosis of functional constipation can be made based on Rome IV criteria (2016). In order to apply these criteria, it is essential to collect a detailed history of stool frequency and form and features of defecatory dysfunction. It is well recognized that patients who meet these criteria for diagnosis of functional constipation commonly will also meet criteria for IBS-C and therefore additional approaches should be considered if significant abdominal bloating or discomfort co-exist with constipation.
Important additional history includes:
- duration and progression of symptoms (problem since childhood or more recent onset and worsening),
- precipitating events (changes in diet, fluid intake, physical activity, medications introduced around symptom onset),
- laxatives tried already (most products are accessible over-the-counter, noting type, duration, and combination of agents helps discern undertreated from treatment resistant cases),
- alarm features.
Dans ce beau diagramme, quelles sont des informations complémentaires au sujet de l’étape 2?
Focused physical examination provides information about mass or structural lesions and clues about dysfunctional defecation, which would require specialist consultation.
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Abdomen:
- noting distention, focal discomfort, palpable mass, inguinal lymphadenopathy.
- Inspection of perineum:
- noting skin conditions, anal wink reflex and sensory deficits,
- strain maneuvers to assess degree of perineal descent and elicit hemorrhoidal or rectal prolapse, seepage (écoulement);
- apply traction to examine the anal canal for presence and location of fissure which usually evokes sharp localized pain.
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Digital anorectal examination:
- noting stricture, high resting anal sphincter tone and voluntary squeeze pressure, mass or irregularity of anal canal and distal rectum on circumferential finger sweep, and presence and form of stool or blood.
A rectocoele is prolapse of the anterior rectal wall into the vagina and is associated with obstructive defecation. When the patient bears down during DRE (digital rectal exam), the anal sphincter and puborectalis sling (felt posteriorly) should relax and the perineum should descend. During DRE, high resting anal sphincter tone or, on bear down manoeuver, paradoxical contraction of the puborectalis and failure of the perineum to descend are clues to anorectal dyssynergy.
Dans ce beau diagramme, quelles sont des informations complémentaires au sujet de l’étape 3?
For Primary Care physicians, it is important to do a thorough review of medications. Netcare is a valuable tool to identify medications that could contribute to constipation. There are many medical conditions and their drug treatments that are associated with constipation and recognition of this may allow disease-specific intervention (e.g. hypothyroidism, diabetes).
Quels sont des médicaments qui peuvent souvent ou moins souvent causer de la constipation?
Quelles sont des conditions médicales qui causent fréquemment ou non de la constipation?
Dans ce beau diagramme, quelles sont des informations complémentaires au sujet de l’étape 4?
There is a wide range of what is considered normal bowel function in adults.
Education, reassurance, management of expectations
Some patients believe they must have a bowel movement every day in order to be healthy. Reminding patients that a bowel movement every 2-3 days is considered within normal limits and some variability of stool form is expected and normal. It is often helpful to show patients the Bristol Stool Scale to better quantify stool form and, in many patients, reveals normal or ideal stool form much of the time.
Patients gain reassurance and hope in knowing that bowel function usually improves with very simple interventions, that the medical literature consistently shows that most patients with constipation do not require extensive initial investigation, and that colonoscopy almost never reveals relevant abnormalities.
Fibre, fluid, physical activity
There is a dose-response relationship between fibre and fluid intake and stool output, and it is important to quantify at initial visit, as patients with constipation whose fibre and fluid intakes are inadequate are most likely to benefit from this intervention. Most Canadians consume only 10-20g of fibre per day, which is far less than the recommended 30g/d target.
It is challenging for most patients to achieve this amount of daily fibre intake due to palatability, adverse effects (intestinal gas and cramps), and lack of knowledge about what 30g/d of fibre looks like in practical terms.
Although there is very little evidence of clinical effect, increased exercise may have favorable effects on intestinal fluid handling and motility and seems sensible in terms of overall patient well-being.
Patient adherence to these principles of therapy for constipation tends to be poor and needs frequent monitoring, reinforcement, and enablement by Primary Care physicians.
Laxatives
Bulk-forming agents are natural or synthetic polysaccharides that bind fluid in the gut to increase stool volume and mass.
Osmotic agents are poorly absorbed sugars that draw water into the bowel to loosen stool.
Stimulant laxatives increase secretory and propulsive activity in the intestine.
Surfactants soften stool by breaking surface tension on formed stool allowing water to penetrate.
Dans ce beau diagramme, quelles sont des informations complémentaires au sujet de l’étape 5?
Failure to improve after the above general approaches are exhausted is diagnostically useful, suggesting specific additional or dominant mechanisms underlying constipation in a particular patient.
This may bolster clinical impression of IBS-C or defecatory dysfunction , or may indicate a subtype of constipation known as “slow transit” which guides next steps in helping these patients.
Quels conseils peut-on offrir à un patient chez qui on conseil d’augmenter sa diète en fibre?
