Dor Toracica Flashcards
Causas
- Coronariopatias
- Estenose aortica
- Cardiomiopatia hipertrofica
- Hipertensão pulmonar
- DRGE
- Dor muscular
- Espasmo esofagiano
- Herpes zoster torácico
Quando ocorre angina?
- Aumenta demanda
FC alta
PAS Alta
—aumenta pós carga (VE trabalha mais) / tireotoxicose / ativ física
Maior contratilidade do VE
—febre / dobutamina - Diminuem oferta de O2
Graus avançados de obstrução coronariana
Aumento de vasoconstrictores (serotonina e tromboxana A2)
Redução de vasodilatadores (óxido nítrico)
Característica da dor típica
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Quais os tipos equivalentes anginosos ?
Grupos de pacientes que podem apresentar sintomas atípicos?
- Diabéticos
—-> Neuropatia/ disautonomia: diminui a sensibilidade a dor - Mulher
- Idoso
- Miocardiopatia prévia
- Demência
—-> pct tem dificuldade em identificar a dor - Dialitico
- Marca passo
- Transplante cardíaco
—-> o coração e desnervado
Quadro clínico
Dor visceral (sinal de Levine)
Irradiação para MSE e MSD
—-> se irradiar para os dois membros fala mais a favor de IAM
Piora com o esforço e melhora em repouso
Dicas: a favor e contra a dor da SCA
Dica: dor que fala a favor da SCA
Dor precordial em aperto, difusa (sinal de Levine)
Piora com esforço melhora em repouso
Precipitada pelo frio
Como diferenciar angina estável X angina instável ?
O tempo…
Angina estável X instável
Angina instável características
Classificação da angina - CCS
O que encontra no exame físico?
Nada. Exame físico normal. Descartando valvopatias
O que devemos procurar no ECG de um paciente com coronariopatia?
50% é normal
50% pode ter
Área elétrica inativa (Onda Q patológica - complexo QRS sem onda R - complexo “QS” com duração de 40ms 1 quadradinho -)
Angina instável definição
Isquemia miocárdica na ausência de necrose miocárdica ou seja, biomarcadores negativos
Fisiopatologia
Instabilização da placa aterosclerotica
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Ruptura da placa (sem formação de trombo) —> por isso Troponina negativa
Fatores de risco
1) Idade avançada
2) Sexo masculino
3) Risco de aterosclerose:
—- Tabagismo
—- Diabetes
—- HAS
—- DRC
4) Familiar
5) DAOP
6) Doença carotidea
7) Doença inflamatória : LÚPUS ou Artrite reumatoide
Tratamento da AI
Igual do IAM SEM SUPRA
Classificação da dor anginosa
.
.
Definição de IAM sem supra
Injuria miocárdica SECUNDÁRIA a isquemia com elevação de troponinas
Fisiopatologia de IAMSSST
Morte dos miocitos (morte do tecido)
|
Libera actina, miosina, Troponina
Tipos de IAM
IAM tipo 1 x IAM tipo 2
Tipo 1: instabilização de placa (CATE 70% —> novo CATE 80%) com clínica, curva de Troponina +/- alteração do ECG
Tipo 2: não tem instabilidade de placa e desequilíbrio entre oferta e demanda de O2 (CATE antes e depois: sem alterações), porém clínica e curva de tropina +/- alteração do ecg
Clínica do IAMSSST (sem supra) - angina típica
SEMELHANTE A ANGINA INSTÁVEL
• Angina de repouso prolongada (> 20min).
• Angina de início recente (classe II ou III pela classificação
da Canadian Cardiovascular Society): em geral, são pacientes
que manifestam sintomas típicos de angina em um período
inferior a 2 meses e progressão para esforços menores, habituais.
• Agravamento recente de angina estável prévia (angina em crescendo). Esforços menores desencadeando angina, aumento da intensidade e/ou duração da dor, alterações na irradiação, alterações no padrão de resposta ao uso de nitratos.
• Angina pós-infarto.
Clínica do IAMSSST - angina atípica, em quais pacientes? E como?
Presença de equivalente anginosos
Indicadores de mau prognóstico ao exame físico ?
1) sopro sistólico em foco mitral
2) taquicardia
3) taquipneia
4) hipotensão, sudorese, pulsos finos, 5) terceira bulha B3
6) estertores pulmonares.
Infarto tipo 4 e 5 quais são?
Tipo 4: pós angioplastia
- tipo 4a: Intervenção percutânea nas últimas 48h + Tropo > 5x LSN + evidências de isquemia. (Obs: Se os níveis de tropo já estavam estáveis, um aumento adicional > 20% sugere IAM periprocedimento)
- tipo 4b: Mesmos critérios do
IAM tipo 1 mas secundário à trombose de stent
- tipo 4c: Mesmos critérios do
IAM tipo 1 mas secundário à reestenose de stent
Tipo 5: pós revascularização do miocárdio. • CRM nas últimas 48h +
aumento > 10x LSN + evidência de isquemia
Angina por revascularização ou pós angioplastia
A recorrência de angina após cirurgia de revascularização do miocárdio ou intervenção coronária percutânea pode significar o desenvolvimento de complicações agudas, novas lesões, trombose do stent ou reestenose.
Angina após 48 horas da intervenção percutânea - angioplastia (IAM tipo 4)
Dor torácica até 48h após intervenção percutânea sugere ocorrência de obstrução aguda, espasmo coronário
transitório, trombo não oclusivo, oclusão de ramo ou embolização distal.
Angina 6 meses a 1 ano após o stent (angioplastia)
Reestenose do stent
Angina 6 meses a 1 ano após stent
A dor torácica recorrente cerca de
6 meses após implante de stent convencional ou, mais tardiamente, após implante de stent farmacológico está mais provavelmente relacionada à reestenose
Angina após 1 ano da angioplastia
Nova lesão coronária ou a reestenose de stent por neoaterosclerose.
Angina do primeiro mês até 1 ano após revascularização do miocárdio
Se associa à obstrução trombótica do enxerto.
1 mês até o 1 ano: mecanismo é o de hiperplasia fibrosa da íntimaa
> 1 ano: nova lesão aterosclerótica e/ou degeneração não trombótica do enxerto.
Qual o primeiro exame a solicitar?
Em quanto tempo solicitar?
Pre hospitalar ou até 10 minutos da admissão
E quando o ecg estiver normal?
Cerca de 1% a 6% dos pacientes com SCASSST têm ECG normal, ou não diagnóstico, à admissão.
Nessa situação, o ECG deve ser repetido entre 15 e 30min, principalmente em indivíduos que seguem sintomáticos.
Um ECG normal ou não diagnóstico pode ocorrer mesmo na vigência da oclusão da artéria circunflexa ou da coronária direita.
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Dessa forma, recomenda-se a realização adicional das derivações V3R, V4R, V7, V8 e V9 para aumentar a sensibilidade do método.
Outras causas de alteração do segmento ST
Alterações do segmento ST e da onda T não são específicos da SCASSST e podem ocorrer em uma série de
condições, que incluem:
1) hipertrofia ventricular
2) pericardite
3) miocardite
4) repolarização precoce
5) alteração eletrolítica
6) choque
7) disfunção metabólica
8) efeito digitálico.
Supra ST transitório o que é ?
A presença de elevação transitória de segmento ST caracteriza a clássica descrição da angina variante
de prinzmetal ou angina vasoespástica.
A presença concomitante de elevação do ST nas derivações anteriores
e inferiores (refletindo isquemia extensa) se associa a maior risco de morte súbita.
ECG indicativo de pior prognóstico
fibrilação atrial e arritmias ventriculares
Quais os tipos de troponinas?
troponina T, troponina I e troponina C
Qual a troponina não cardíaca ?
Troponina C é coexpressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e não é considerada como um marcador específico cardíaco
Quais as troponinas cardíaca?
troponinas T cardíaca (TnTc) e troponina I cardíaca (TnIc). Sendo a troponina I mais sensível e específica
Quanto tempo para se elevar as troponinas convencionais?
Acima de 6h do inicio do quadro
Quanto tempo para detectar a troponina ultrassensível?
Em até 3 h dos sintomas
Troponinas
O que significa aumento de troponina?
INJÚRIA MIOCÁRDICA
A troponina elevado quer dizer infarto?
Nao
Qualquer entidade que cause morte de miocitos eleva a troponina
—> Ex: lúpus / aumento da tensão subendocardica / medicações (para câncer) / trauma torácico
Doenças que eleva a troponina?
Quais exames não invasivos usados para diagnóstico de IAM ?
Teste ergométrico
Ecocardiograma
Eco de estresse
AngioTc de coronárias
Ressonância magnética
Cintilografia miocárdica
Teste ergométrico indicações:
Resumo das indicações do TE na SCA (caracterizar baixo a intermediário risco após estratificação clínica inicial):
• ECG basal e biomarcadores (necrose) sem alterações.
• Ausência de sintomas (dor precordial ou dispneia).
• Estabilidade hemodinâmica e condições adequadas para o esforço físico.
Teste ergométrico quando não fazer
Eletrocardiograma alterado que contraindique o teste ergométrico
.
Eletrocardiograma alterado que contraindique o teste ergométrico
.
Contra indicações absolutas ao teste ergométrico
Infra ST > 1mm (ECG basal)
BRE
Uso de digital
Valvulopatia grave (dispneia aos mínimos esforços)
Diagnóstico de IC (dx clínico)
Para definir indicação de tx cardíaco - somente auxiliar mas não decidir-
Fibrilação atrial nova (<48h)
O que ver no teste ergométrico?
Infra ou supra de segmento ST
O que ver no teste ergométrico
Segmento ST
Quais dessas 4 tipos de infra do segmento ST tem mais acurácia para coronopatia obstrutiva
Horizontal e descendente
Quando indicar cintilografia miocárdica ?
Paciente em repouso com dor torácica aguda para estratificação de risco em pacientes com suspeita de SCA e ECG não diagnóstico
AngioTC de artérias coronárias
Estudo:
CT-STAT : AngioTC reduziu o tempo de internação sem diferença na taxa de eventos adversos
ACEIN-PA : segurança do dx com a angioTC
ROMICAT II : tempo de permanência hospitalar
O que é descarte triplo ?
AngioTC para avaliação de artérias coronárias e obtenção de informações quanto a aorta e artérias pulmonares, avaliando síndrome coronárias, a ortigas agudas, TEP e diagnóstico diferencial
Indicado quando no caso de DÚVIDA DIAGNOSTICA ( ECG não diagnóstico e TROPONINAS negativas)
Quais estudos de estratificação de risco de eventos isquêmico?
1) TIMI
2) GRACE
3) HEART
Escore TIMI
1) idade ≥ 65 anos
2) elevação de marcadores
bioquímicos
3) depressão do segmento ST ≥ 0,5mm
4) uso de AAS nos 7 dias prévios aos sintomas
5) presença de três ou mais fatores
de risco tradicionais para DAC (hipertensão, hipercolesterolemia,
diabetes melito, tabagismo, história familiar)
6) DAC conhecida;
7) angina grave recente (< 24h).
baixo risco (escore de 0 a 2)
risco intermediário (escore de 3 a 4)
alto risco (escore de 5 a 7).
Avalia a incidência de eventos (óbito, reinfarto e isquemia recorrente necessitando de revascularização) e maior escore de risco
Escore GRACE
O escore GRACE original fornece uma estimativa de óbito intra-hospitalar ou óbito e IAM em 6 meses após a alta e, posteriormente, o escore também
foi validado para estimativa de risco de 1 e 3 anos.
Variáveis:
1 – Idade em anos
2 – Frequência cardíaca (bpm)
3 – Pressão arterial sistólica
4 – Níveis de creatinina
5 – Insuficiência cardíaca (Classe Killip)
6 – Parada cardíaca na admissão
7 – Desvio do segmento ST
8 – Elevação dos níveis de biomarcadores de lesão cardíaca
Qual escore para avaliar o sangramento intra hospitalar ?
Escore CRUSADE
— avaliar sangramento e mortalidade intrahospitalar
Escore de HEART
Estratificação de risco inicial na sala de emergência
Estratificação SCA suspeita
Indicação de intervenção coronariana em até 2h (muito alto risco de morte)
Como a dor e ansiedade interfere no SCA ?
Dor/Ansiedade —> hiperatividade do sistema nervoso simpático (hiperadrenergico) —> aumento do consumo miocárdico de oxigênio (pelo aumento do trabalho cardíaco)
Como tratar a dor na SCA ?
Inicialmente: betabloqueador e nitrato
||
Sulfato de morfina 2 a 4mg a cada 5 minutos (max 25mg)
—-> se contraindicação ao nitrato ou BB
Por que não usar morfina na SCA?
Reduz o efeito antiplaquetario dos inibidores do receptor P2Y (tanto clopidogrel como prasugrel e ticagrelor-mais potentes)
Morfina + clopidogrel -> maior mortalidade intrahospitalar e eventos cardiovasculares maiores
Como tratar ansiedade ?
Benzodiazepinicos
Controle de glicemia
Alvo : < 180mg/dl e > 70mg/dl
** em pacientes idosos, nefropatas, jejum ou em uso prévio de hipoglicemiantes orais: tolerar um pouco mais alto
Terapia anti isquêmica
1) Reduz o consumo de O2
2) Reduz frequência cardíaca
3) Reduz pressão arterial
4) Diminui contratilidade miocárdica
5) Aumentar a oferta de oxigênio (com administração de O2 ou promovendo vasodilatação)
Mecanismo de ação do nitrato
1) NO desempenha importante papel no controle do tônus vascular, por meio do relaxamento da musculatura lisa dos vasos, promovendo assim a dilatação vascular.—> vasodilatação de artérias coronárias normais ou ateroscleroticas —> aumento da circulação colateral e redirecionamento do fluxo intercoronário
2) NO atua sobre as plaquetas inibindo os três componentes de sua função: adesão, ativação e agregação, assim como o recrutamento plaquetário, interferindo, portanto, na inflamação e na hemostasia. —> inibição da agregação plaquetário
Contraindicações do nitrato
1) Hipotensão arterial importante (pressão arterial sistólica [PAS]
< 100mmHg)
2) Uso prévio de sildenafil nas últimas 24h,
3) Uso de tadalafila nas últimas 48h.
