Dor Abdominal (obstrutivo) e Hérnias Flashcards
Qual o diagnóstico sindrômico: Parada de eliminação de gases e fezes + dor abdominal + distensão abdominal?
Abdome agudo obstrutivo
Quanto a topografia da obstrução intestinal, ela pode ser classificada como? Qual a principal?
Alta (duodeno e jejuno) ou Baixa (íleo ou cólon)
Principal: alta
Quais as principais diferenças clínicas entre obstrução intestinal alta e baixa?
Alta: vômitos precoces, menor distensão abdominal
Baixa: vômitos tardios, maior distensão abdominal, vômitos fecaloides
Quanto ao mecanismo da obstrução intestinal, como ela pode ser classificada? Como é possível diferenciá-las?
Mecânica (barreira física) ou Funcional (compromete função motora)
Diferenças
- Toque retal: ampola vazia na obstrução funcional
- RX: presença de gás na ampola fala a favor de suboclusão ou funcional
Quanto ao tipo de obstrução mecânica intestinal, elas podem ser classificadas como?
Oclusão total ou oclusão parcial (suboclusão)
Pode haver diarreia na síndrome de abdome agudo obstrutivo?
Sim, diarreia paradoxal na suboclusão
O que é uma obstrução intestinal complicada?
Que cursa com estrangulamento (isquemia) ou perfuração
Qual a justificativa de alcalose metabólica hipocalêmica em abdome obstrutivo?
Vômitos causam a perda de H+ = alcalose metabólica, o rim expolia K+ ao invés de H+ = hipocalêmica
Quais as duas principais causas de abdome obstrutivo funcional?
Íleo paralítico e Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda)
Como diferenciar íleo paralítico de Síndrome de Ogilvie?
Íleo paralítico:
- Acomete todo intestino no RX (delgado e cólon)
- Peristalse sempre reduzida
Síndrome de Ogilvie:
- Acomete apenas o cólon
- Peristalse pode estar audível (delgado não afetado)
- Paciente geralmente crítico/grave
Qual a principal causa de íleo paralítico?
Pós-operatório (íleo fisiológico)
Outras: DHE, drogas (opioides), processos inflamatórios sistêmicos graves
Qual o principal DHE associado ao íleo paralítico?
Hipocalemia
Qual o perfil típico de pacientes acometidos pela Síndrome de Ogilvie?
Politrauma, sepse, IAM, grande queimado, internado em CTI, em ventilação mecânica
Qual o tratamento do íleo paralítico?
- Excluir causa mecânica
- Dieta zero
- Hidratação venosa
- SNG em sifonagem
- Suspender ou corrigir desencadeantes: opioides, DHE
Qual o tratamento da Síndrome de Ogilvie?
- Suporte clínico semelhante ao íleo paralítico
* Neostigmina 2,5 mg EV
Caso o paciente com síndrome de Ogilvie se apresente refratário a neostigmina e às medidas clínicas ou com dilatação colônica muito grande (>11-13 cm), qual alternativa?
Colonoscopia descompressiva ou cecostomia
Qual a principal causa mecânica de obstrução intestinal?
Brida
Quais as principais causas, em ordem, de obstrução intestinal de delgado?
1˚: brida
2˚: neoplasias (extrínsecas)
3˚: hérnias
Quais as principais causas, em ordem, de obstrução intestinal colônica?
1˚: CA colorretal
2˚: volvo
3˚: diverticulite
Qual a principal causa de obstrução intestinal na infância (+- até 6 anos)?
Intussuscepção
OBS: ocorre principalmente em < 2 anos, raro ocorrer < 3 m
Qual o diagnóstico: lactente + choro persistente + distensão abdominal + fezes em geleia de morango + palpação de massa abdominal?
Intussuscepção
Quais achados nos exames complementares de imagem sugerem intussuscepção?
- Sinal do alvo
- Sinal do pseudorrim
- Sinal do crescente
Como é feito o tratamento da intussuscepção na infância?
Sem sinais de peritonite ou complicações: redução com enema
Com complicações ou peritonite: cirurgia
A intussuscepção no adulto pode ser tratada com enema?
Não, pois a intussuscepção no adulto é subjacente a alguma outra causa (pólipo, neoplasia), e na infância geralmente é idiopática
Em qual topografia é mais comum ocorrer intussuscepção?
Íleo terminal ou válvula íleo-cecal
O que é a tríade de Rigler? Sugere qual diagnóstico?
Cálculo ectópico + distensão de delgado + pneumobilia
Diagnóstico: íleo biliar
O que é a síndrome de Bouveret?
Semelhante ao íleo biliar, mas há fístula entre vesícula e estômago, com impactação do cálculo biliar em antro/piloro
Qual o tratamento do íleo biliar e Síndrome de Bouveret?
Enterolitotomia + correção da fístula + colecistectomia
Qual o principal fator de risco para bridas?
Cirurgias abdominais prévias (principalmente as de andar inferior)
Qual o principal tipo de volvo colônico?
Volvo de sigmoide
Qual o tratamento do volvo de sigmoide?
Sem complicações/peritonite: descompressão colonoscópica ou com retossigmoidoscopia + sigmoidectomia eletiva
Com complicações: sigmoidectomia à Hartmann
Qual a topografia intestinal mais suscetível à perfuração/ruptura?
Ceco (maior diâmetro)
Quais as duas causas de obstrução intestinal em alça fechada? Qual a principal?
- Obstrução colônica com válvula íleo-cecal competente (principal)
- Volvo colônico
Qual manobra semiológica não deve faltar no exame físico do abdome agudo obstrutivo?
Toque retal
Em qual topografia do cólon a neoplasia colorretal causa mais frequentemente obstrução? Por qual motivo?
Cólon E: menor dm, CA mais infiltrante, fezes mais pétreas
Qual exame de imagem é o inicial na suspeita de abdome agudo obstrutivo?
RX de abdome (rotina de abdome agudo)
Quais os componentes da rotina radiográfica de abdome agudo?
RX tórax AP
RX de abdome ortostase
RX de abdome decúbito dorsal
Como diferenciar a obstrução colônica da obstrução de delgado no RX de abdome?
Cólon:
- Distensão periférica
- Haustrações
Delgado:
- Distensão central
- Pregas coniventes (pilha de moeda)
Presença de níveis hidroaéreos = fala altamente a favor
Qual o tratamento INICIAL diante da suspeita de abdome agudo obstrutivo?
- Estabilizar o doente: hidratação
- SNG em sifonagem
- Dieta zero
- Correção de DHE
Quais as indicações de cirurgia de imediato diante da suspeita de abdome agudo obstrutivo?
- Estrangulamento
* Obstrução total
Em caso de obstrução intestinal parcial (suboclusão), principalmente brida, qual a conduta?
Observação por 24-48 h + medidas gerais (maioria das bridas se resolvem)
Quais as principais hérnias de parede abdominal?
- Inguinal: indireta e direta
- Femoral
- Spiegel
- Umbilical
- Epigástrica
Quais as hérnias da virilha? Qual a mais comum?
Inguinal e femoral
Qual a hérnia de parede abdominal mais comum (homem, mulher, criança, idoso)?
Inguinal indireta
Qual a hérnia de parede abdominal mais associada ao encarceramento?
Femoral
Das hérnias inguinais, qual a que mais se encarcera?
Inguinal indireta (se insinua por um orifício)
Por que as hérnias de parede abdominal de forma geral são mais comuns à direita?
Porque o conduto peritônio-vaginal do lado D se oblitera mais tarde e à esquerda há tamponamento do sigmoide
Qual o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos por hérnia femoral?
Mulheres idosas obesas
Quais os elementos compõem a parede anterior e posterior do canal inguinal?
Parede anterior: aponeurose do m. oblíquo externo
Parede posterior: m. oblíquo interno, m. transverso e fáscia transversalis
Qual a fisiopatologia da hérnia inguinal indireta e direta?
Indireta: persistência do conduto peritonio-vaginal
Direta: enfraquecimento dos elementos da parede posterior do canal inguinal
Qual a zona da parede posterior do canal inguinal é mais suscetível à formação de hérnias inguinais diretas?
Triângulo de Hesselbach
Quais os limites do triângulo de Hesselbach?
Medial: borda lateral do m. Reto abdominal
Lateral: ligamento inguinal (Poupart)
Superior: vasos epigástricos inferiores
Qual limite do triângulo é usado para diferenciar a topografia das hérnias inguinais diretas e indiretas?
Vasos epigástricos inferiores
Lateral aos vasos: inguinal indireta
Medial aos vasos: inguinal direta
Qual limite do triângulo de Hesselbach é usado para diferenciar a topografia da hérnia inguinal e femoral?
Ligamento inguinal
Acima do ligamento: hérnia inguinal
Abaixo do ligamento: hérnia femoral
Qual o conteúdo do canal inguinal no homem e na mulher?
Homem: funículo espermático
Mulher: ligamento redondo do útero
Qual o conteúdo do funículo espermático?
- Plexo venoso pampiniforme
- Músculo cremáster
- Ducto deferente
- Vasos deferentes
- Conduto peritônio vaginal obliterado
Ao exame físico, como é possível diferenciar hérnia inguinal indireta e direta ao toque do canal inguinal?
Inserir dedo indicador no canal inguinal e solicitar que faça Valsalva
Saco herniário toca ponta do dedo: inguinal indireta
Saco herniário toca polpa do dedo: inguinal direta
V ou F: a diferença entre hérnias inguinais diretas e indiretas ao exame físico não possui tanta importância pois a abordagem é a mesma
Verdadeiro
Qual o tratamento da hérnia inguinal redutível, encarcerada e estrangulada?
Redutível: cirurgia eletiva
Encarcerada: tentar redução manual pela manobra de Taxe
Estrangulada: cirurgia de emergência
Em quais situações não se recomenda a redução manual de uma hérnia inguinal encarcerada?
- Encarceramento > 6 h
- Sinais flogísticos
- Obstrução intestinal
- Peritonite
Esses sinais sugerem estrangulamento!
Qual o tipo de incisão para hernioplastia é recomendada?
Inguinotomia pode ser usada mesmo nos casos de encarceramento e estrangulamento, podendo inclusive fazer enterectomia por esta via caso seja necessário
Se durante a indução anestésica para hernioplastia inguinal houver redução do saco herniário, qual a conduta?
Laparotomia, pois a alça intestinal comprometida retorna à cavidade abdominal
V ou F: se sinais de peritonite em caso de hérnia inguinal encarcerada, não se recomenda colocação de tela
Verdadeiro, pelo risco de infecção
Nas crianças, em caso de diagnóstico de hérnia inguinal, qual a indicação de cirurgia?
Sempre, tão logo seja possível, pelo risco elevado de encarceramento
Quais os procedimentos são usados na hernioplastia inguinal em adultos? Há diferença entre hérnia inguinal direta e indireta?
Herniorrafia anterior + reforço posterior
Não há diferença entre direta e indireta! Sempre faz reforço da parede posterior, mesmo sendo indireta
Na cirurgia para correção de hérnia inguinal em crianças, é necessário reforço da parede posterior?
Não
Qual a técnica de reforço da parede posterior é a escolha na abordagem da hérnia inguinal? Qual o motivo?
Lichenstein
Motivo: livre de tensão (coloca tela), técnica fácil
Em que consiste o reforço da parede posterior na hernioplastia inguinal utilizando-se a técnica de Shouldice? Qual sua vantagem e desvantagem
Imbricação (superposição) dos músculos da parede posterior
Vantagem: baixa recidiva
Desvantagem: técnica difícil, associada a tensão
Qual a técnica de escolha para correção de hérnia femoral?
McVay (ligamento de Cooper)
Em quais situações recomenda-se correção de hérnia inguinal pela abordagem posterior (videolaparoscópica ou Stoppa)?
- Recidivante
* Bilateral
No que consiste a técnica de Stoppa?
Colocação te tela gigante no espaço pré-peritoneal
Qual a complicação mais comum após a correção de hérnia inguinal por abordagem aberta? Qual a conduta?
Inguinodínia (dor inguinal crônica)
Tentar analgesia escalonada e, se não der certo, reoperar o paciente
Paciente em PO de herniorrafia inguinal que evolui com aumento testicular e dor, qual o provável diagnóstico? E qual a conduta?
Orquite isquêmica
Conduta conservadora, tende a evoluir para atrofia
Descreva a classificação de Nyhus
I: Inguinal indireta com anel inguinal interno normal (<2 cm) II: Inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado (>2cm) III: Defeito na parede posterior: *A: direta *B: indireta *C: crural/femoral IV: Mesmo da III, mas recidivada *A: direta *B: indireta *C: crural/femoral *D: mista (indireta + direta)
Descreva os epônimos: Hérnia de Richter Hérnia de Littré Hérnia de Pantalon Hérnia de Amyand Hérnia de Garangeot
Richter: pinçamento da borda antimesentérica, há estrangulamento sem obstrução Littré: inguinal + divertículo de Meckel Pantalon: mista (indireta + indireta) Amyand: inguinal + apêndice vermiforme Garangeot: femoral + apêndice vermiforme
O que é uma hérnia inguinal com deslizamento?
Que contém víscera no saco herniário (bexiga ou cólon são as principais)
Em quais situações está indicada a cirurgia para hérnias umbilicais em crianças?
- > 2 cm
- Associada a DVP
- Não se fechou após 4-6 anos
- Concomitante à hérnia inguinal
Quais são as hérnias lombares? Qual a mais comum?
Grynfelt: trígono lombar superior (abaixo 12˚arco costal) - mais comum
Petit: trígono lombar inferior (acima crista ilíaca)
Possuem baixo risco de encarcerar
Como é denominada a hérnia de parede abdominal situada entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar?
Spiegel
