Dor Abdominal - Abdome Agudo Cirúrgico Flashcards
Sobre Apendicite Aguda.
1) Clínica
2) Complicações clínicas (2)
3) Sinais Clássicos (5)
4) Diagnóstico
5) Tratamento
1)
Dor em mesogastrio que migra para FID ➕ Anorexia ➕ Vômito ➕ Febre baixa
2)
- Plastrão/Abcesso
- Peritonite Difusa
3)
- Sinal de Blumberg (descompressão brusca dolorosa) no ponto de McBurney
- Sinal de Rovsing (Dor na FID à compressão da FIE)
- Sinal de Dunphy (Dor na FID que piora com a tosse)
- Sinal do Obturador (Dor hipogástrica com a rotação interna da coxa flexionada)
- Sinal do Psoas (Dor à extensão da coxa direita em decúbito esquerdo)
- Sinal de Lenander (Tax retal > Tax axilar em pelo menos 1°C)
4)
- Clínico (história clássica em homem)
- Na dúvida (idoso, criança, mulheres, obesos e gestantes) —> IMAGEM (TC - padrão ouro // USG/RM - em gestantes e crianças)
- USG: > ou = 7mm, espessamento, ⬆️vascularização (Na gestante, se USG inconclusivo —> RNM)
- TC de abdome (indicado em homens e não gestantes): > ou = 7mm, espessamento, borramento da gordura perpendicular, abcessos, apendicolito
5)
1 - Apendicite Simples (<48hs e sem complicações):
ATB profilático ➕ Apendicectomia (aberta ou vídeo)
2 - Suspeita de complicação (>48hs ou massa):
» Se Peritonite Difusa
*ATB terapêutico (7-10dias) ➕ Cirurgia de Urgência
» Sem Peritonite Difusa
*Realizar Imagem:
- Sem complicação: tratar igual apendicite simples
- Fleimão: ATB (7-10dias) + colono (após 4-6semanas) + cirurgia (após 6-8 semanas)
- Abcesso (>4cm): ATB (7-10dias) + Drenagem percutânea + Colono (após 4-6 semanas) + Cirurgia (após 6 a 8 semanas)
Escore de Alvarado - Preditor de Risco da Dor Abdominal ser apendicite
- Dor que migra para FID
- Anorexia
- Náuseas/Vômitos
- Dor à palpação em FID
- Descompressão + em FID
- Tax > 37,5° C
- Leucocitose
- Desvio para esquerda
- -> 1 ponto
- -> 2 pontos
0-3: improvável
4-6: provável: observação por 12 horas, se o escore se mantiver o mesmo, indica-se cirurgia
> ou = 7: muito provável: apendicectomia
Sobre Doença Diverticular do Cólon.
1) Sítio mais acometido
2) Faixa etária
3) Clínica
4) Diagnóstico
5) Complicações
6) Características das complicações
1)Sigmoide (cólon esquerdo)
2)Idosos
3)Geralmente assintomático
4)Colonoscopia e Clister Opaco
5)Diverticulite e Sangramento
6)
* Inflamação(+ comum):
- Cólon esquerdo
- Causa: obstrução por fecalito
* Sangramento
- Cólon direito
- Causa: Trauma da arteríola tracionada
1)Sigmoide (cólon esquerdo)
2)Idosos
3)Geralmente assintomático
4)Colonoscopia e Clister Opaco
5)Diverticulite e Sangramento
6)
* Inflamação(+ comum):
- Cólon esquerdo
- Causa: obstrução por fecalito
* Sangramento
- Cólon direito
- Causa: Trauma da arteríola tracionada
Complicações da Doença Diverticular do Cólon.
Diverticulite Aguda:
1) Fisiopatologia
2) Clínica
3) Diagnóstico
4) Complicações
5) Classificação de Hinchey
6) Tratamento
1)Obstrução (fecalito) —> Acúmulo de secreções e proliferação bacteriana —> Microperfuração —> Abcesso pericólico
,
2)Dor na FIE (insidiosa) ➕ Diarreia/Constipação ➕ Febre
(Apendicite à esquerda no Idoso)
3) Clínica ➕TC de abdome ➕ Colonoscopia após 4-6 semanas (excluir Neo)
* *Evitar colonoscopia e clister opaco durante inflamação
- Colonoscopia após 4-6 semanas para excluir neoplasia
4)
- Abcesso: + comum;
- Peritonite: + grave;
- Fístula: + colovesical (urina com fezes, pneumatúria, conteúdo intestinal)
- Obstrução: + aderência de delgado
5) Estágio 0: diverticulite não complicada Estágio I: abcesso pericólico 1a: fleimão 1b: abcesso pericólico Estágio II: abcesso pélvico Estágio III: peritonite purulenta Estágio IV: peritonite fecal
6)
I - Complicada (Abcesso ≥4cm, peritonite, obstrução refratária)?
- Se NÃO:
* Sintomas minimos: Dieta líquida ➕ ATB VO ➕ Ambulatorial
* Sintomas exuberantes: Dieta zero ➕ ATB IV➕ Internação
➕ Cirurgia eletiva se: imunodepressão; fístula; incapaz de excluir CA
@Colonoscopia após manejo
- Se SIM:
*Abcesso ≥ 4cm -> ATB + Drenagem + Colonoscopia (4-6sem) + Cirurgia Eletiva (6-8sem)
*Peritonite/Obstrução -> ATB + Cirurgia de Urgência (Hartmann)
Se Estágio III de Hinchey -> pode fazer Lavagem laparoscópica
Sobre a Isquemia Mesentérica Aguda.
1) Causas (4)
2) Clínica (5)
3) Diagnóstico
4) Tratamento
1)
- Embolia (50%)
- cardiopatia emboligênica (IAM recente; FA)
- dor abdominal desproporcional ao exame físico
- Vasoconstrição (20%)
- Isquemia não oclusiva: choque, vasoconstritor, cocaína
- Trombose arterial (15%)
- Aterosclerose: doença vascular periférica
- Trombose Venosa (5%)
- Hipercoagulabilidade
2)
- Dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico
- Fator de risco emboligênica (IAM recente, FA)
- Tax retal < Tax axilar
- Metabolismo anaeróbio -> acidose metabólica ->taquipneia
- Irritação peritoneal (tardio)
3)
- Lab. Inespecífico: leucocitose, acidose, ⬆️lactato
- Rx: achados tardios -> pneumatose intestinal
- AngioTC -> falha no enchimento de contraste (+ UTILIZADO)
- Angiografia Mesentérica Seletiva (PADRÃO OURO)
4)
1) Suporte: Hidratação venosa, ATB, correção de DHE e ácido base
2) Avaliar causa:
- Se embolia ou trombose de AMS:
- Heparinização (evitar progressão da isquemia)
- Laparotomia (embolectomia/trombectomia + avaliar alça)
- Papaverina pós operatória (evitar vasoespasmo)
- Se trombose da VMS:
- Heparinização sistêmica
- Cirurgia se complicada
- Se Vasoconstrição:
- Papaverina intra-arterial -> reestabelecer vascularização -> cirurgia se refratário
Sobre a Isquemia Mesentérica Crônica.
1) Causa
2) Clínica
3) Diagnóstico
4) Tratamento
1)Aterosclerose
2)
- Angina Mesentérica (comeu, doeu)
- Emagrecimento
- Doença aterosclerótica
3)Angiografia Mesentérica
4) Tratamento: Revascularização
- Jovens: Cirurgia
- Idosos ou comorbidades: STENT
Sobre a Colite Isquêmica.
1) Epidemiologia
2) Clínica
3) Diagnóstico
4) Tratamento
1)Isquemia intestinal mais comum; idoso submetido à hipoperfusão
2)
Idoso com hipoperfusão
Colite -> dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
3)
- Clister opaco -> impressões digitais (thumbprinting)
- Retossigmoidoscopia -> mucosa inflamada
4) Suporte clínico: corrigir hipoperfusão
- Cirurgia em casos de complicações: Colectomia Parcial ou Total em casos graves/refratários
Sobre a Pancreatite Aguda.
1) Etiologia
2) Fisiopatologia
3) Clínica
4) Sinais semiológicos típicos da Pancreatite Aguda.
5) Complicações extra-locais
6) Diagnóstico
7) Quais exames de imagem a serem solicitados?
8) Classificação de gravidade da Pancreatite - Critérios de Atlanta
9) Classificação pela TC
10) Quais preditores clínicos de mau prognóstico?
11) Manejo da Pancreatite Aguda Leve e Grave
12) Quais as complicações locais da Pancreatite Aguda e seu manejo? (Edematosa e Necrosante)
1)
- Principal causa: Litíase biliar
- Outra causa: Álcool; Hipertrigliceridemia; Drogas; Pós-CPRE; Idiopática; Picada de escorpião
2) Digestão pancreática por enzimas inadvertidamente ativadas
3) Dor continua “em barra” (irradia para o dorso) ➕ náuseas e vômitos ➕ icterícia leve ➕ sinais semiológicos
4) Causa: Hemorragia retroperitonial
- Sinal de Cullens (manchas equimóticas periumbilicais)
- Sinal de Grey Turner (manchas equimóticas em flancos)
- Sinal de Fox (manchas equimóticas na base do penis
5)
- Retinopatia Purstcher-Like: manchas algodonosas (pode causar amaurose)
6) 2 OU 3 DOS SEGUINTES CRITÉRIOS
- Dor abdominal fortemente sugestiva
- ⬆️enzimas ≥ 3x o normal
- Exames de imagem características
Sobre as enzimas
- Amilase volta ao normal mais rápido || **Lipase é a mais específica
- **Não indicam gravidade
7)
- 1° - USG -> investigar colelitiase
- Principal -> TC abdominal com contraste (em torno de 72 - 96 horas —> para classificação e diagnóstico)
- TC abdominal com contraste imediatamente em caso grave ou piorando
- US endoscópico (Ecoendoscopia) -> em Suspeita de microlitíase
8) Critérios de Atlanta
Leve: SEM falência orgânica/complicações locais ou sistêmicas
Moderadamente Grave: COM falência orgânica transitória (<48hs) E/OU complicações locais isoladas
Grave: Falência orgânica persistente (>48hs)
9)
Pancreatite Edematosa: Captação homogênea do contraste (+comum/80%)
Pancreatite Necrosante: Captação heterogênea do contraste (áreas com e áreas sem captação de contraste)
10)
- Idade
- Etiologia alcoólica
- Internação em < 24 hs do começo dos sintomas
- Obesidade
- Peritonite
11) 1-Pancreatite Aguda Leve MEDIDAS INICIAIS: - Internação - Dieta zero por período curto - Hidratação e controle eletrolítico (mais importantes) - Analgesia
REINICIANDO DIETA:
VO: Dentro de 24-72 horas
Cateter NG/NJ, se não tolerou VO
NPT se não tolerou VO/cateter
2-Pancreatite Aguda Moderadamente Grave/Grave
- CTI
- HV —> reanimação volêmica (diurese 0,5ml/kg/h)
- Analgesia
- Antibiotico? Não
- Suporte enteral: enteral X NPT
- Vias Biliares? CPRE se colangite ou icterícia progressiva
12)
Não Necróticas (Edematosa):
≤ 4 semanas - coleção fluida aguda peripancreática
*Cd: expectante —> se infectado: punção + ATB
> 4 semanas - pseudocisto
*Cd: tratamento se sintomático ou complicação —> manejo por EDA
Necrosante:
≤ 4 semanas - coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreática
* Cd: se estéril —> expectante | se infectada (gas, sem nível na TC) —> punção + necrosectomia + ATB (imipinem)
> 4 semanas - coleção necrótica organizada (WON) - emparedada
* Cd: intervenção se infectada, dor persistente e falha nutricional
Pancreatite Aguda
Critérios de Ranson
Para prova:
1) Quais os critérios?
2) Indício de pior prognóstico
3) Quais não são critérios? (Cai em prova)
Admissão: LEGAL
Primeiras 48hs: FECHOU
ADMISSÃO: Leucocitose Enzimas (TGO) Glicose Anos (Idade) LDH
PRIMEIRAS 48 HORAS F déficit de Fluido Excesso de bases Cálcio sérico Hematócrito em queda O PaO2 Ureia (BUN)
2) Ranson ≥ 3
3) TGP; Amilase e Lipase; Bilirrubina
Quais escores prognósticos na Pancreatite Aguda e quais valores indicam pior prognóstico?
Ranson ≥ 3
Balthazar (TC) ≥ 6
Apache - II ≥ 8
PCR ⬆️ (>150 por mais de 48hs)
Qual a conduta diante de uma Pancreatite Biliar Leve?
Risco Cirúrgico
- BOM: Colecistectomia por vídeo antes da alta
- RUIM: CPRE + Papilotomia antes da alta
Qual a conduta diante de uma Pancreatite Biliar Grave ou associada à Colangite ou com Obstrução distal?
CPRE + Papilotomia + Colecistectomia (após 4-6 semanas)
Sobre a Pancreatite Crônica.
1) Anatomopatológico
2) Etiologia
3) Clínica
4) Diagnóstico
5) Tratamento Clínico
6) Indicação de Cirurgia
7) Quais cirurgias possíveis e suas indicações?
8) Qual a complicação da pancreatite crônica?
1) Calcificação
2) Etilismo
3) Tríade Clássica: - Calcificação pancreática - Esteatorreia - Diabetes (provavelmente não relacionada à pancreatite) Outros achados: - Dor abdominal - Emagrecimento - Icterícia, colangite —> fibrose e retração
4)
Histopatológico: só é feito se dúvida de câncer (Padrão ouro)
Laboratório:
- Elastase fecal < 200
Exame de imagem:
- US eda (endoscópico) - melhor para fase inicial
- TC de abdome - dilatação, calcificação e atrofia
- CPRE (utilizada quando TC ou RN contra-indicadas // obrigatória antes da cirurgia)
5)
- Suspensão do Etilismo
- Suspensão do tabagismo
- Refeições pequenas, pobres em gordura
- Analgesia escalonadas (acrescentando analgésicos)
- *AINE -> Amitriptilina-> Opioide
- Enzimas pancreáticas + IBP
- Insulina
6)Dor clinicamente intratável
7)
Se à CPRE:
1-Ducto principal > 7mm (Doença de grande ducto)
- Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (Cirurgia Puestow-Partington-Rochelle)
2-Ducto principal < 7mm (Doença de Pequenos ductos)
- Depende da localização da calcificação
*Cabeça: Whipple modificada
*Corpo/Cauda:Pancreatectomia subtotal distal - CHILD
8)Hipertensão Portal Segmentar:
Trombose da Veia Esplênica
⬇️
Esplenomegalia ➕ Varizes Isoladas em Fundo gástrico
