Dor Abdominal Flashcards
Metodo de imagem de escolha para situações não obstétricas
Tomografia
Quando a USG é método de escolha?
Gestantes e na peritonite sem foco evidente
Quatro situações com maior potencial de gravidade (abdome agudo)
PIOR
Pancreatite aguda
Isquemia mesenterica
Obstrução intestinal
Ruptura (aneurisma, visceral, prenhez ectopica)
Situações que podem mascarar o quadro clínico (abdome agudo)
Idosos e imunossuprimidos: doenças vasculares, diabetes e uso de esteroides
Quais as 3 grandes indicações cirúrgicas no abdome agudo?
Peritonite
Obstrução intestinal
Isquemia
Pancreatite aguda: quando ocorre maior mortalidade?
Binodal
• Precoce (até duas semanas) relacionada ao processo inflamatório sistêmico
• Tardia desdobramento das complicações locais da pancreatite (principalmente infecção)
Principal etiologia da pancreatite aguda
Litíase biliar
Chance é indiretamente proporcional ao tamanho do cálculo
Causas metabólicas de pancreatite aguda
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Qual neoplasia mais relacionada como causa de pancreatite aguda
Neoplasia intraductal mucinosa
Entre as etiologias de pancreatite, qual é mais grave
Pancreatite traumática
Cullen e Grey-Turner
Culen: periumbilical (Cullen=Central)
Grey - turner: flancos
Sinal de Fox: equimose em base do penis
Retinopatia de pancreatite aguda
Retinopatia de Purtscher
Pancreatite aguda cursa com HIPO/HIPER calcemia
HIPOcalcemia (redução importante da fração livre/ionizada, alguns podem evoluir com tetania)
A amilase é um exame de baixa especificidade e sem correlação com a gravidade da doença
Verdadeiro
Outras causas de hiperamilasemia
Obstrução intestinal, insuficiência renal, neoplasia, queimadoras, trauma, doenças da via biliar…
Causas de pancreatite aguda com amilase na faixa da normalidade
Hipertrigliceridemia
Pancreatite crônica em estágio avançado de fibrose
Pancreatite grave com necrose intensa
Qual enzima possui maior especificidade?
Lipase
Eleva em paralelo com amilase, com valores permanecendo altos por mais tempo
Também não apresenta correlação prognostica
Achados da radiografia na pancreatite aguda (rotina de abdômen agudo)
Atelectasia segmentares nos lobos inferiores, derrame pleural a esquerda, alça sentinela (segmento de alça do delgado paralisada)
Qual achado fala mais a favor de necrose e infecção no rx?
Gas no retroperitonio
Qual exame solicitar para todo paciente com pancreatite com vistas a definir etiologia
USG (visualizar litíase biliar)
Quando realizar tomografia?
A partir de 48-72h do início dos sintomas
Padrão ouro para diagnóstico e avaliação da gravidade
Pancreatite: diagnóstico?
Critérios de Atlanta (2 de 3)
- Clínica
- Enzimas
- Imagem
Os 4 passos do acompanhamento da pancreatite aguda:
1) Definir gravidade e etiologia
2) Instituir tratamento
3) Aconapnhar desenvolvimento de complicações
4) Antes da alta hospitalar: definir colecistectomia
Pancreatite biliar grave com icterícia ou colangite, sempre fazer:
CPRE em até 48h
Critérios de gravidade
- Disfunçao orgânica (IR, choque…)
- Complicação local
- Complicação sistêmica (CIVD)
- APACHE II > = 8 (UTI)
- Ranson >= 3 (admissão e 48h)
- BISAP >= 3
Ranson, o que avalia
Chegada: LEGAL (leucocitose, enzimas AST, glicose, anos, LDH)
48h: FECHOU (fluidos, excesso base, cálcio, hematócrito, oxigênio, ureia)
Na biliar não se avalia pO2 (oxigênio) em 48h
BISAP, o que avalia
BUN Impaired mental status SIRS Age Pleural Effusion
Um bom marcador bioquímico
PCR (48-72h após início dos sintomas)
Critérios de Atlanta modificados
Pancreatite leve: sem disfunção orgânica ou complicações locais e sistêmicas
Pancreatite moderadamente grave: falência organiza transitória (<48h) OU complicações locais ou sistêmicas
Pancreatite grave: falência orgânica persistente (>48h)
Tratamento, pancreatite leve
Repouso, analgesia, antiemético, dueta zero (inicialmente) e infusão de líquidos e eletrólitos
Quando iniciar alimentação?
Pacientes desejam se alimentar, VO
Tratamento pancreatite grave
Medidas leve + reposição coletiva agressiva com cristalóides (RL), internação em UTI
Quando fazer antibiótico?
Somente quando diagnosticada imfeccao de necrose
Qual ATB?
Imipinem (melhor penetração pancreática)
Suporte nutricional na pancreatite grave?
Nutriçao enteral deve ser iniciada sempre que possível após 72h de internação (NPT só nos que não toleram enteral). Com melhora clínica, substituição por oral
Quando indicar a colecistectomia?
Pancreatite leve: precocemente ou tardiamente na internação após resolução dos sintomas (mais comum)
Grave: tratamento conservador por pelo menos 6 semanas até colecistectomia (se necessário CPRE nas primeiras 48h)
Complicações pancreatite aguda
- Coleção fluida aguda: maior parte reabsorve espontaneamente, na suspeita de infecção punção percutânea guiada por imagem
- Necrose pancreática e peripancreatica: geralmente nas primeiras 3-4 semanas
- Pseudocisto pancreático (se infectado: abcesso): complicações tardia, 4-6 semanas
Qual a complicação mais temida?
Necrose infectada, evolui rapidamente para sepse grave
Método diagnóstico de necrose?
Punção guiada por TC da área necrótica
Diagnóstico da necrose?
TC com contraste
Tecido necrótico não capta contraste (hioidenso), quando comparado ao viável que capta contraste (hipertenso)
Tratamento?
Necrose estéril: tende a ser conservador
Necrose infectada: laparotomias com necrosectomia + ATBterapia. Quando mais retardar o procedimento, melhor
Paciente estáveis e com indo avó cirúrgica por necrose infectada, a cirurgia deve ser (IMEDIATA/POSTERGADA)
POSTERGADA
Pseudocistos: principal localização
Maioria são extrapancreaticos: bursa omental
Quando intrapancreaticos: corpo e cauda
Pseudocisto: conduta
Drenagem interna se: aumento pelo USG, sintomáticos (geralmente > 6cm), associados a complicações ou os com diagnóstico diferencial de neoplasia
Pancreatite crônica: principal etiologia
Álcool
Em crianças: fibrose cística
Pancreatite crônica: principal manifestação clínica
Dor
Quando aparece a esteatorreia:
Quando houver destruição > 90% acinos pancreáticos
Diagnóstico padrão ouro pancreatite crônica
Análise histopatologica
Exame de imagem que detecta alterações mais precoces
Ultrassom endoscópico
Testes funcionais
Diretos: estimulação com secretina e análise da secreção por endoscopi
Indiretos: elastano fecal
Classificação pancreatite crônica
Ductos dilatados: doença de grandes ductos, mais comum em homens, maior presença de esteatorreia e diabetes, calcificações frequentes, CPRE com alterações significativas
Não dilatado: doença de pequenos ductos, mais comum em mulheres, menos disfunções orgânicas, teste da secretina alterado com enlatasse fecal normal, CPRE normal
Tratamento pancreatite crônica
principal indicação: DOR REFRATÁRIA Inicial: tentativa endoscópica (CPRE) e dilatação das estenoses
Refratários:
- Com dilatação (>7mm): pancreatojejunostomia laterolateral (em Y de Roux): procedimento de Patington-Rochelle ou procedimento de Puestow modificado
- Sem dilatação: a drenagem possui alto índice de falha. Pancreatectomia total nos casos de dor refratária
Quanto mais grave a apendicite, maior q probabilidade que tenha sido causado por
Obstrução por fecalito/apendicolito/procólitos
Fisiopatologia da dor apendicite aguda
Dor periumbilical: relacionada a distensão do apêndice (dor visceral)
Dor localizada em FID: inflamação do peritônio parietal (inervavas somatoca). Nesse momento a obstrução já leva ao comprometimento do retorno venoso, gerando isquemia do órgão
Quais os principais microorganismos identificados?
E. Coli e bacterioides fragilis
Qual sintoma, para alguns autores, é obrigatório e o 1° sinal na apendicite aguda:
Anorexia
Dia só semiológicos
Blumberg
Rovsing
Dunphy: dor piora com tosse
Lapinsky: dor a compressão da FID com o menor inferior direito esticado
Lennander: temperatura retal maior que a axilar em 1°C
Quando há maior probabilidade de quadros atípicos:
Criancas, idosos, gestantes e obesos mórbidos
Qual grupo tem maior chance de perfuração
1° idosos
2° crianças
USG quando exclui o diagnóstico?
Apêndice visível, facilmente compreensível e com diâmetro < 5mm
Achados sugestivos na TC:
Diâmetro maior ou igual a 7mm (6mm em algumas referências) e espessamento da parede (lesão em alvo)
Quando usar RNM?
Nos casos duvidosos, mesmo após USG, em crianças
Pacientes masculinos, com quadro típico, <48h, conduta?
Cirúrgica, sem necessidade de exames de imagem
Quando realizar imagem?
Quadros duvidosos (crianças, idosos, quadro atípico e nas mulheres)
Qual exame?
TC
Se criança ou gestante: USG
Se duvida na gestante: RNM
Escore de Alvarado
Avalia história clínica, exame físico e laboratorial
NAO AVALIA exames de imagem
Como realizar ATBterapia?
Profilático (pre operatório) uma dose mas não perfuradas
Apendicites perfuradas ou gangrenosas: manter no pos op até que não apresente mais febre
Qual via é preferida?
Laparoscópica (vantagem na dúvida diagnostica)
Qual a principal complicação da apendicectomia?
Infecção de sítio cirúrgico
Conduta na infecção de sitio cirúrgico?
Explorar ferida e na presença de pus = imagem para descartar coleções intra abdominais
O tratamento consiste na colocação de um dreno percutâneo
Apendicite de apresentação tardia (>48h)
Peritonite difusa: cx de urgência
Sem peritonite difusa: obrigatoriamente de exame de imagem - TC
Ausência de complicações: tratar como apendicite simples
Presença de abcesso: drenagem guiada por TC + ATBterapia. Após melhora colono em 4-6 semanas para afastar outro diagnostico e apendicectomia de intervalo em 6-8 semanas
Presença de fleimão ou Pequim quantidade de líquido: ATBterapia + colono após 4-6 semanas + apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas
E se durante a cirurgia encontrar um apêndice normal, o que fazer?
Excluir outras causas
Nao há consenso, o mais usual é retirar
Diverticulite aguda, principal local acometido
Sigmoide
Qual principal complicação da doença diverticulites dos cólons
1° Diverticulite
2° Sangramento
3° Obstrução
Classificação de Hinchey
Hinchey I: abcesso pericolico ou mesenterica
II: abcesso pélvico
III: peritonite purulenta generalizada
IV: peritonite fecal generalizada
Qual exame diagnóstico de escolha para casos duvidosos:
TC
NÃO REALIZARÁ durante episódio de diverticulite
Colonoscopia e clister opaco
Qual principal diagnóstico diferencial
Câncer de retossigmoide
Tratamento diverticulite não complicada
Sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação: dita líquida, sem resíduos e atb oral (cipro + metro), se necessário cobrir enterococus com ampicilina
Sinais de inflamação exuberantes: internação, dueta zero e ATB venoso (cefalo de 3° + metro)
Em todos pacientes, sempre fazer após resolução:
Colonoscopia em 4-6 semanas para excluir câncer
Quando indicar cirurgia em diverticulite não complicada:
Presença de fistula
Imunodeprimidos
Impossibilidade de excluir câncer de cólon
Idade e número de episódios NÃO SÃO MAIS critérios
Qual Farmaco vem sendo utilizado para reduzir recorrência (nos que optam por não operar)
Mesalazina
Tratamento diverticulite complicada
Abcessos > 4cm: drenagem percutânea guiada por TC + ATB + colono (4-6 semanas) + cirurgia (6-8 semanas)
Hinchey III ou IV: emergência cirúrgica (sigmoidectomia a Hartmann). Uma recomendação mais atual para Hinchey III é a lavagem laparoscópica
Fistulas, quais mais comuns
Vesicais é mais comuns no homem (mulher tem útero que protege)
Quais os procedimentos cirúrgicos:
Eletivo: resseccao com anastomose primária terminoterminal
Emergenciais: cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia, colostomia no cólon descendente não inflamado e sutura do coto retal, em um segundo tempo reconstrução do trânsito com anastomose)
Tratamento das fistulas
ATB + colono 4-6 semanas + cirurgia eletiva (correção da fistula + ressecado do segmento acometido). O orifício da bexiga geralmente cicatriza espontaneamente
