DOMANDE ANESTESIA, 1 Flashcards
1) Indicare le caratteristiche emodinamiche dello shock settico
C) Vasodilatazione periferica e possibile coesistenza di iniziale aumento di gittata cardiaca
2) Quali delle seguenti sono una complicanza frequente da cateterismo venoso centrale in giugulare interna destra:
C) Pneumotorace
La giugulare interna destra (destra per OVVIE ragioni anatomiche) è la sede più comunemente utilizzata. Da un punto di vista di reperi anatomici viene individuato il triangolo di Sedillot (capo sternale e clavicolare dello sternocleidomastoideo e come base la clavicola). Si sceglie perché a minor rischio infettivo rispetto alla succlavia. Si ha inoltre una possibilità maggiore di usare l’ECO. E dà minor rischio di piegarsi (Kinking)
3) Cosa è il SOFA score:
D) Uno score utilizzato anche come criterio di diagnosi per la sepsi
Si tratta di un punteggio che fornisce l’entità del danno d’organo (ogni organo ha un punteggio da 1 a 4 in base all’entità del danno) e lo si può considerare il cardine della nuova definizione di shock settico. La definizione ottenuta da questo lavoro, quindi, descrive la sepsi come una disfunzione d’organo identificabile con un SOFA Score >2 e che mette in pericolo la vita del paziente e che è causata da un’eccessiva risposta da parte del paziente ad un microrganismo infettivo
Le indicazioni all’ECMO veno venoso sono
E) ARDS lieve-moderata
Indicazioni alla decapneizzazione (𝑬𝑪𝑪𝑶𝟐𝑹 – extracorporeal CO2 removal)
1. ARDS severa quando la ventilazione protettiva non è più efficace;
2. bridge al trapianto polmonare, in questi casi può chiaramente avere bisogno anche di un ECMO in attesa dell’organo;
3. la BPCO riacutizzata severa quando la causa è chiaramente reversibile e il trattamento ha una finalità prognostica.
5) Il protocollo EGDT (Early Goal-Directed Therapy) prevede la normalizzazione di alcuni parametri […] 6 ore. Quali sono questi parametri e qual’è il range di riferimento:
B) PVC (pressione venosa centrale) > 8 mmHg se in respiro spontaneo e > 12 mmHg se è ventilato meccanicamente
Un incremento della sopravvivenza importante nel trattamento con EGDT.
Tale approccio consiste nella gestione della perfusione d’organo nelle prime fasi, associata alla somministrazione precoce di terapia antibiotica, nel paziente con sospetta sepsi:
* somministrazione di O2
* posizionamento di CVC per:
* somministrare liquidi
* misurare la pressione venosa centrale (PVC): se è bassa e il paziente è ipoteso, vanno somministrati liquidi fino a 30ml/kg, mentre se la PVC è normale (8-12 mmHg) non è necessario fare liquidi, ma somministrare vasopressori (noradrenalina)
* misurare la saturazione venosa dell’ossigeno (ScVO2): è l’espressione del consumo di ossigeno a livello sistemico, con valori normali attorno al 70%. Di conseguenza, se scende in maniera importante, significa che a livello periferico i mitocondri stanno estraendo più ossigeno (condizione di sofferenza), mentre se sale molto (90%, per esempio) significa che c’è un blocco a livello mitocondriale (per esempio nelle intossicazioni da farmaci come la metformina) e l’organismo è in metabolismo anaerobico. Se ci sono segni di iperestrazione, Rivers nel 2001 suggeriva di trasfondere sangue (per ottimizzare la disponibilità di ossigeno), mentre le linee guida recenti smentiscono, preferendo la somministrazione di inotropi (dopamina) per mantenere valida la pompa cardiaca (qualora ci fosse deficit di pompa).
6) Quale è il vasopressore di prima scelta nello shock settico
Noradrenalina
Farmaci vasocostrittori, quando non è indicato somministrare liquidi (o dopo la somministrazione, in assenza di risposta clinica):
▪ Noradrenalina: farmaco di scelta da usare in acuto nel paziente con shock settico, a meno che non siano presenti deficit evidenti di contrattilità cardiaca (e allora la prima scelta sarà l’inotropo). Questo farmaco (utilizzato in pazienti decisamente critici ed emodinamicamente instabili, solitamente ricoverati in UTI) vasocostringe con azione α-adrenergica e il suo dosaggio va da 0,05 a 0,5 γ/kg/min, anche se, nei casi più gravi, si arriva anche a 2 γ/kg/min (γ: microgrammi, g).
▪ Adrenalina: può essere usata come supplemento alla Noradrenalina
* Farmaci inotropi: si usano quando c’è una depressione della contrattilità cardiaca
▪ Dobutamina: farmaco ß1-agonista, di prima scelta, ma bisogna tenere in conto che aumenta anche il consumo di O2 a livello cardiaco e genera una lieve azione vasodilatante a livello sistemico
▪ Levosimendan (Simdax): Ca2+-sensibilizzante, in alternativa alla dobutamina, con il vantaggio che non crea un aumento del metabolismo cardiaco.
Si tratta di due farmaci che nascono fondamentalmente per lo shock cardiogeno, ma se c’è una riduzione contrattile nello shock settico, allora sono indicati anche in questo caso.
7) Si definice morte celebrale irreversibile di tutte le funzioni encefaliche rilevate dalla
presenta contemporanea di quali delle seguenti condizioni :
A) Assenza dello stato di vigilanza e di coscienza , assenza dei riflessi del tronco encefalico, assenza del respiro spontaneo a PH<7,4 e con pC02>60mmHg , assenza attivita elettrica cerebrale, arresto di flusso ematico celebrale
8) Quale dei seguenti è un gas anestetico alogenato
C) Sevoflurane
9) La coesistenza di un’insufficienza respiratoria severe e deterioramento della funzionalità renale potrebbe essere spiegato da:
C) Cross talk rene-polmone attraverso rilascio citochinico
10) L’ARDS nella definizione di Berlino viene definita come
E) Acute Respiratory Distress Syndrome con PaO2/FiO2 < 300
11) Quali sono i 3 parametri di valutazione alla base del qSOFA score (quick Sepsis-Related Organ Failure Assesment):
C) Alterazioni del sensorio, pressione arteriosa, frequenza respiratoria
12) Durata del periodo di osservazione per le procedure di accertamento di morte cerebrale
B) 6 ore
13) Una delle principali complicanze di una ventilazione meccanica inadeguata nelle ARDS è:
D) Biotrauma
14) Nel rimpiazzo volemico del paziente settico:
C) I cristalloidi sono i fluidi di (prima) scelta
sono tutte interfacce per la cpap con flussimetri tranne
la maschera di venturi
16) Il diazepam appartiene alla categoria farmacologica di
C) Benzodiazepine
17) Il più comune utilizzo del catetere venoso coassiale in UTI è:
B) Emodialisi
18) Come si misura la stima della pressione addominale (LAP):
E) con il catetere vescicale
19) Cosa si misura con il catetere di Swan-Ganz incuneato in un ramo distale dell’arteria polmonare
A) La pressione di incuneamento
20) Definizione di sepsi
La sepsi è una disfunzione d’organo , quantificabile con un SOFA score >2 punti, che mette in pericolo la vita del paziente ed è causata da una risposta sregolata da parte dell’ ospite ad una infezione
21)Quale tra le seguenti corrisponde alla nuova definizione di shock settico secondo la third international definiction for Sepsiand septic shock (sepsis 3) pubblicata nel 2016?
-Lo shock settico è un sottogruppo della sepsi caratterizzato da ipotensione arteriosa (pressione arteriosa media <65) refrattaria al reintegro ipovolemico , necessita di somministrazione di farmaci vasopressori , severe alterazioni metaboliche e cellulari (lattati>2mmmol/Lo >18mg/dl ) associato a incremento della mortalita
22)Criteri utilizzati per il carcolo del q SOFA quik sepsis- related organ fallure assestement)
-F.R.>22 atti/min pressione arteriosa sistolica< 100, GSC <15
23)Mortalita associata a sepsi e shock settico
-25 30% per la sepsi , 40-70% per lo shock settico
24)Quali trai seguenti fanno parte dei criteri della SIRS
-WBC>12000/mm3 o 4000/mm3 o aumento superiore al 10%di forme immature di neutrofili
I criteri di SIRS li conosciamo bene:
* Incremento della temperatura (>38°C) o ipotermia (<36°C)
* Tachicardia (>90 bpm)
* Tachipnea (>20/min) o ipocapnia legata all’aumento della frequenza respiratoria (pCO2<32 mmHg)
* Leucocitosi (>12.000/mm3) o neutropenia (<4000/mm3). Ora viene utilizzato il sofa score
Questi sono i vecchi criteri, di cui la presenza di almeno due identificava il paziente settico fino al 2016.
- Quali delle seguenti condizioni viene considerata per la diagnosi di SIRS
d. PaCO2 < 32 mmHg
25)Markers infezione
Procalcitonina
26)Si definice morte celebrale irreversibile di tutte le funzioni encefaliche rilevate dalla presenta contemporanea di quali delle seguenti condizioni :
-Assenza dello stato di vigilanza e di coscienza , assenza dei riflessi del troncpo encefalico , aumento del respiro spontaneo a PH<7,4 e con pC02>60mmHg , assenza attivita elettrica cerebrale, arresto di flusso ematico celebrale
27)Farmaci che non interferiscono nella diagnostica clinica e strumentale durante l accertamento di morte celebrale?
FANS
28)Quali condizioni non interferiscono durante l ‘esecuzione della diagnostica clinica e strumentale durante le procedure di accertamento di morte celebrale
Ventilazione meccanica
29)Il test dell’apnea
-Viene eseguito per dimostrare la perdita della funzione del centro del respiro situato a livello del bulbo attraverso l’accumulo di pCO2tale da costituire uno stimolo certo per l attivita respiratoria
30)ARDS Nuova definizione (Berlin definition) viene definita come
Acute Respiratory Distress Syndrome con Pa02/Fi02<300
31)Incremento al minuto della pC02 e la durata media della fase di apnea per raggiungere una pC02di 60 mmHg
2-3mmHg/min , durata test dell apnea 8-10 minuti
32)Durata del periodo di osservazione per le procedure di accertamento di morte celebrale
-6 ore
33)La “protective ventilatory strategy” durante la ventilazione del potenziale donatore d’organo , prevede:
-Volume corrente 6-8 ml/kg di IBW,PEEP 3- 5 cmH20, L esecuzione del test dell apnea con disconnessione del paziente dal ventilatore meccanico ed utilizzo del sistema aperto per l aspirazione delle vie aeree
La ventilazione dei pazienti è quella meccanica “protettiva” che riduce notevolmente i tassi di mortalità dei pazienti in Rianimazione: vengono erogati bassi volumi correnti (4-6 ml/kg con frequenza di 25-30/minuto) cioè in ml/kg di peso corporeo ideale, calcolato sulla base dell’altezza del paziente.
Secondo questo principio un soggetto alto 170 cm che pesa 70 kg ha lo stesso peso corporeo ideale di un soggetto alto 170 cm ma che pesa 150 kg in quanto l’altezza è la medesima. Si deve cercare di mantenere il rapporto P/F > 300. N.B. Il trapianto polmonare si può effettuare con un P/F >400. P/F → PaO2/FiO2. Ciò che può cambiare in questi pazienti è l’applicazione delle PEEP (pressione tele-espiratoria) perché la pressione transpolmonare può essere differente
34)La pressione trans diaframmatica (PDI) è data da:
PGA ( pressione gastrica)-PES(pressione esofagea
35)Con quale strumento puo essere misurato il flusso di un sistema respiratorio
Pneumotagografo
36)Sono tutte interfaccie per la CPAP tranne
-Cannula tracheostomica fenestrata
37)Cosa si misura col catetere di Swan-Ganz incuneato in un ramo distale dell arteria polmonare
La stima della pressione telediastolica del ventricolo sx
38)Il presidio di accesso piu utilizzato in ambito intensivistico per le tecniche emodialitiche è: -
-Catetere venoso centrale bilume
La ventilazione meccanica “protettiva” dell’ARDS è caratterizzata da:
a. VENTILAZIONE A BASSO VOLUME CORRENTE (6ML/KG PBW) SECONDO IL PROTOCOLLO
NIH
41 Principali neurotrasmettitori eccitatori
GLUTAMMATO
SOSTANZA P
e. NEUROCHININA A
nella sensibilizzazione periferica
SI HA L’ATTIVAZIONE DEI NEURONI “SILENTI”
b. SI HA INFIAMMAZIONE NEUROGENA
È INDOTTA DAI MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE
e. LA RIDUZIONE DELLA SOGLIA DI STIMOLAZIONE DEI NOCICETTORI PERIFERICI INCREMENTA LA REATTIVITÀ ALLO STIMOLO NOCICETTIVO
sofa score:
a. Valutazione della disfunzione dell’insufficienza organo
- APACHE SCORE
a. Probabilità di decesso del paziente
pvc, nelle prime ore dello shock va tenuta
d. > 8 CMH2O PER PZ IN RESPIRO SPONTANEO
quale manovra non deve essere effettuata durante un bls in un pz traumatizzato
b. IPERESTENSIONE DEL CAPO
. Qual è la posizione corretta della mano che tiene la maschera durante la ventilazione con pallone auto-espandibile:
d. PRIME DUE DITA A “C” ATTORNO ALLA MASCHERA E ULTIME TRE DITA AD “E” SOTTO LA
MANDIBOLA DEL PAZIENTE
47 Cosa si misura con catetere di Swan-Ganz incuneato in un ramo dis…. Polmonare?
LA PRESSIONE CAPILLARE DI INCUNEAMENTO
48 Quali delle seguenti condizioni viene considerata per la diagnosi di SIRS
PaCo2 <32 mm Hg, sencondo le nove linee guida la nuova risposta è “nessuna delle precedenti”
49 Quale delle seguenti riduce l’incidenza di polmonite da ventilazione meccanica (VAP
Postura del paziente a 35°-45°
Sono tutte cause di ARDS eccetto
Trasfusioni di unità di plasma multiple
antitrombina,
Definizione di sepsi
Focolaio infettivo associato a SIRS
., secondo le nuove linee guida la risposta è “nessuna delle precedenti”
52 Durante il posizionamanto del catetere di Swan Ganz se sono a 25 cm dall’ingresso nell’introduttore in vena giugulare interna dx mi posso trovare con la punta del catetere:
In un ramo distale dell’arteria polmonare
CATETERE DI SWAN GANZ
Il catetere di Swan-Ganz permette di valutare la performance del ventricolo sinistro e l’emodinamica polmonare. Risulta essere molto invasivo. È indicato per pazienti critici, in stato di shock, e permette di monitorare e valutare:
* gittata cardiaca (CO)
* volume ematico effettivo
* effetti terapia durante shock
* SvO2 (possibile anche ScvO2 con CVC) saturazione del sangue venoso
* pressioni polmonari
Si mette in giugulare fino a farlo arrivare nell’arteria polmonare. Il cuore sinistro non è esplorabile perché in mezzo c’è il polmone. Possiamo però esplorarlo in maniera indiretta. Esso arriva prima in atrio destro. Avremo un’onda bassa (per le basse pressioni). Passa poi in ventricolo destro dove aumentano le pressioni e cambia l’onda. In arteria polmonare le pressioni cambiano ancora e cambia ancora l’onda. In a. polmonare viene spinto fin quando non si incunea (si gonfia il palloncino presente in punta e si ottiene la wedge, pressione di incuneamento). Quest’ultimo corrisponde alla pressione che si riscontra in atrio sx, e questo ci permette di capire indirettamente quanto sangue arriva nel cuore sinistro. Inoltre, tramite un algoritmo che sincronizza la misurazione con l’apertura della valvola mitrale, si può ricavare anche la pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, e quindi ancora il volume telediastolico. Con un singolo catetere si è
così in grado di misurare precarico e post carico. Una volta calcolato il CO si ricava anche l’indice cardiaco (cardiac index) indica la gittata (CO) rapportata alla superficie corporea.
Normalmente i valori della Wedge vanno da 7 a 12 mmHg, sopra i 18 mmHg si identifica un paziente non cardiopatico ma che ha qualche problematica al cuore sinistro (ad esempio scompenso ventricolare sinistro). Sopra i 25 mmHg indica ipertensione polmonare
La metodica di inserimento prevede:
➢
➢ campo sterile
➢
➢ catetere introduttore
➢
➢ catetere Swan-Ganz, dotato di tacchette che permettono di misurare in maniera precisa la distanza dall’introduttore:
* 15 cm: PVC
* 25-35 cm: ventricolo DX
* 40 cm: PAP * 38-50 cm: Wedge
➢
➢ si gonfia il palloncino in punta in modo da seguire il flusso sanguigno con “effetto vela” ed evitare la formazione di loop nel cuore dx.
➢➢ il catetere si blocca a livello dell’arteria polmonare, in una ramificazione del suo stesso calibro.
➢➢ due vie operative prossimali del catetere permettono la somministrazione di farmaci
➢
➢ la misurazione delle pressioni avviene sempre tramite trasduttore.
POSSIBILI MECCANISMI DI DOLORE NEUROPATICO
Spontanea o aumentata sensibilità dei neuroni deafferentati o parzialmente deafferentati del SNC . Upregulation dei neurotrasmettitori neuromodulatori .
Perdita afferenze inibitorie
.Riorganizzazione e nascita di nuove connessioni anomale all’interno del SNC
COSA SI MISURA CON IL CATETERE DI SWAN GANZ INCUNEATO IN UN RAMO POLONARE
Pressione capillare di incuneamento
FORNISCE UNA PROTEZIONE SICURA DELLE VIE AEREE
Pressione capillare di incuneamento
Cannula tracheostomica cuffiata ad una pressione non superiore a 20 cm H2O
Le resistenze sistemiche nello shock settico si possono misurare:
Sempre avendo a disposizione la misura della gittata cardiaca, della pressione media arteriosa e della PVC
58 Cos’è il SOFA score?
.Uno score per la misura della disfunzione e dell’insufficienza d’organo
APACHE SCORE,A C HE COSA SERVE?
La probabilità di decesso del paziente
Quale tra i seguenti trattamenti rientra nell’approccio terapeutico alla tossicità acuta da anestetici locali
Intralipid 20% 1mL/Kg ogni 3-5 min
IL DOLORE NEUROPATICO
È sostenuto da un processo somatosensoriale aberrante del SNP o SNC
LO STIMOLO DOLOROSO NOCICETTIVO
È trasmesso da fibre A delta a rapida conduzione .
Viene condotto attraverso fibre A delta e C e raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali . Induce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori
I PRINCIPALI NEUROTRASMETTITORI ECCITATORI
Glutammato
SOSTANZA P, neurochinina a
64 L’indice cardiaco è
È il rapporto tra la gittata e la superficie corporea
Qual è la definizione di ventilazione non invasiva?
Supporto ventilatorio meccanico senza necessità di intubazione orotracheale .
Quale di queste NON pu essere annoverata fra le sepsi secondarie?
Scompenso cardiaco
Quale di questi è una modalità di sensibilizzazione primaria
Interruzione delle afferenze discendenti
68 Esempi di dolore neuropatico
Nevralgia post erpetica
Nevralgia trigeminale
. Avulsione di plesso
modulazione discendente
.Modula la trasmissione di impulsi nocicettivi al midollo spinale
.Una via origina dalla sostanza grigia periacqueduttale
.Trae connessione col nucleo del rafe magno
utilizza noradrenalina e serotonina come neurotrasmettitori
Durante il posizionamento del catetere di Swan Ganz se sono a 25cm dall’ingresso nell’introduttore in vena giugulare interna dx mi posso trovare con la punta del catetere
Mi posso trovare nel ventricolo dx
sofa score
Valutazione della disfunzione dell’insufficienza organo
apache score
Probabilità di decesso del paziente
dove si posiziona la punta del catetere venoso centrale per la rilevazione della ScVO2
ALLO SBOCCO DELLA VENA CAVA CON L’ATRIO DESTRO
Quale delle seguenti manovre riduce l’incidenza di polmonite da ventilazione meccanica (VAP)?
POSTURA DEL PZ A 35-45°
La PVC nelle prime ore dello shock va tenuta:
superiore ad 8 cm 8 CMH2O PER PZ IN RESPIRO SPONTANEO
Qual è la posizione corretta della mano che tiene la maschera durante la ventilazione con pallone auto-espandibile
PRIME DUE DITA A “C” ATTORNO ALLA MASCHERA E ULTIME TRE DITA AD “E” SOTTO LA MANDIBOLA DEL PAZIENTE
Quale manovra NON deve essere effettuata durante un BLS in un pz traumatizzato
IPERESTENSIONE DEL CAPO
Quali trai seguenti fanno parte dei criteri della SIRS
WBC>12000/mm3 o 4000/mm3 o aumento superiore al 10%di forme immature di neutrofili
la pressione positiva di fine espirazione serve a cosa ?
A non far collassare gli alveoli ed evitare l’aumento del lavoro respiratorio per farli riaprire
il ritorno venoso aumenta durante?
Posizione supina e sonno
accessi tracheali, cosa consentono
Metodiche che garantiscono la ventilazione
perchè percutanea?
Perchè prevede che si passi tra un anello e l’altro ed è meno traumatico della chir classica.
Sono tutte cause di ARDS eccetto
TRASFUSIONI DI UNITÀ DI PLASMA MULTIPLE
