Doenças Respiratórias do RN Flashcards
Introdução - Diagnóstico Inicial
- Exame Físico pouco ajuda - sempre desconf. respiratório, dispnéia…
- História e radiografia ajudam mais a estabelecer etiologia nesses casos
Doença de Mebrana Hialina - O que é uma doença
- Deficiência de surfactante pulmonar em quantidade adequada.
- Incidência inversamente proporcional à idade
gestacional e ao peso de nascimento; outros fatores de risco usados para diabetes materno, sexo masculino, asfixia e raça branca. - Clínica: desconforto respiratório que se inicia logo após o nascimento ou em <24h após.
- Radiografia: infiltrado reticulogranular difuso ou no
padrão de vidro moído. - Ocorre, tipicamente, a diminuição do volume pulmonar.
- Na avaliação complementar, é típica a presença
de acidose respiratória e metabólica.
Doença da Mebrana Hialina - Tratamento
- Suporte ventilatório (CPAP, ventilação mecânica);
- Surfactante pulmonar exógeno.
Doença da Membrana Hialina - Prevenção
- Prevenção: evitar parto prematuro; administração antenatal de corticoide;
- surfactante profilático.
*Betametasona em mulheres com risco de parto prematuro por 48 horas (2 dias que precedem o parto) ese corticoide atravessa mebrana placentária e pode aumentar a produção de surfactante.
Surfactante - Síntese e composição
- Produzido nos alvéolos pelas células alveolares tipo II (pneumócitos II).
- Composto por lipídios (90%) e proteínas (10%). Os principais constituintes do surfactante são lecitina (dipalmitoilfosfatidilcolina), fosfatidilglicerol, apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C, e SP-D) e colesterol.
- De todos esses, a lecitina é o principal componente.
Surfactante - Mecanismos de ação
Alvéolos contém líq. superficial → As moléculas dessa camada de líquido se atraem, gerando uma tensão superficial. A tensão superficial exercida por essa camada de líquido se opõe à insuflação alveolar e predispõe ao colapso alveolar.
Considere que p é a pressão necessária para manter o alvéolo aberto; y é a tensão superficial; e R é o raio do alvéolo. Agora, lembre-se da Lei de Laplace que nos diz que p = 2 y/ R. Por essa equação, que caso a tensão superficial se mantenha constante, a diminuição do raio do alvéolo deverá ser acompanhada de um aumento na pressão para manter este alvéolo aberto, pois são fatores inversamente proporcionais. Se isso não ocorrer, o alvéolo tenderá ao colabamento. Porém, o que ocorre normalmente é que a tensão superficial varia em função do raio do alvéolo. Exatamente isso! O surfactante é capaz de diminuir a tensão superficial e isso ocorre de forma mais eficiente quando o raio do alvéolo diminui.
Outra alteração comum é a presença de gemido, que nada mais é do que uma tentativa de prevenir o colapso alveolar (o gemido surge quando a glote fecha-se parcialmente na expiração, numa tentativa de manter o ar “aprisionado” no pulmão e impedir o colapso alveolar).
A formação dessas áreas de atelectasia leva ao estabelecimento de um shunt intrapulmonar, pois os capilares pulmonares estarão perfundindo alvéolos atelectasiados.
Shunt
Shunt é o termo utilizado para descrever o sangue que entra no leito arterial sistêmico sem passar pelas áreas ventiladas do pulmão, levando à redução da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2).
Doença da Membrana Hialina - Fatores de Risco
A doença ocorre em 60-80% dos nascidos com menos de 28 semanas e em cerca de 15-30% daqueles nascidos entre 32 e 36 semanas de gestação.
Outros fatores - até mesmo próximos do termo:
- história de diabetes materno (as bancas adoram este fator de risco)
- nascimentos múltiplos e asfixia.
- Outros fatores de risco incluem a raça branca, sexo masculino e ausência de trabalho de parto
Doença da Membrana Hialina - Clínica
- taquipneia,
- gemência e aumento do trabalho respiratório, traduzido pela presença de retração da musculatura respiratória e batimento de asa nasal.
- cianose, palidez, letargia e apneia.
- estertores inspiratórios
Doença da Membrana Hialina - Sinais de melhora
- A produção e secreção de surfactante é continua ocorrendo após o nascimento e, após uma fase de piora, a tendência é que ocorra a melhora.
- Essa melhora costuma ocorrer a partir do terceiro dia de vida e costuma ser precedida por aumento da diurese espontânea e melhora do padrão gasométrico.
Doença da Membrana Hialina - Radiografia de Tórax
- padrão reticulogranular difuso com presença de aerobroncogramas
- diminuição no volume pulmonar, como consequência do colapso alveolar difuso e da diminuição da capacidade residual funcional.
- Aspecto de Vidro Moído (imagem)
Doença da Membrana Hialina - Incidência
A doença ocorre em 60-80% dos nascidos com menos de 28 semanas e cerca de 15-30% desses nascidos entre 32 e 36 semanas de gestação.
Doença da Membrana Hialina - TTO
- A antibioticoterapia é empregada em função da dificuldade na distinção entre o quadro deSDR e o de pneumonia pelo GBS.
- Esses RN costumam receber antimicrobianos ao menos até o resultado das culturas estarem disponíveis.
- Parte dos prematuros “mais maduros” irá me-
lhorar em até três dias apenas com o suporte
fornecido por CPAP e, caso administrássemos
o surfactante para todos, um número razoável
de crianças estaria sendo desnecessariamen-
te submetido a uma intervenção que não é
isenta de riscos. - Devemos, porém, indicar o surfactante no tratamento de todas os RN com doença mais grave, que são aqueles que necessitam de ventilação mecânica invasiva com FiO2 > 30-40%.
Taquipnéia Transitória do RN
- Provocada pelo retardo na reabsorção do líqui-do pulmonar.
- Fatores de risco: parto cesáreo eletivo (sem trabalho de parto), asfixia, asma materna.
- Quadro de desconforto leve-moderado, autolimitado (até 24-72 horas); necessita de suporte ventilatório mínimo.
- Aspecto radiográfico típico: hiperinsuflação pulmonar, aumento da trama vascular, cissuras visíveis, derrame pleural, cardiomegalia.
Taquipneia Transitória do RN
A Taquipneia Transitória do Recém-Nascido (TTRN), também chamada de síndrome do pulmão úmido, consiste em um quadro caracterizado por um desconforto respiratório leve ou moderado, autolimitado, com evolução benigna, e que é decorrente de um distúrbio na reabsorção do líquido pulmonar.
Taquipneia Transitória do RN - Evolução Clínica
- Quadro que resolve-se em 24-72 horas. Preste bastante atenção nisso: essa evolução benigna e autolimitada será a grande dica para pensarmos no diagnóstico de TTRN.
- Essas crianças recebem oxigenoterapia, mas dificilmente necessitarão de uma FiO2 maior que 40%.
Taquipneia Transitória do RN - Radiografia de Tórax
Este é o ponto mais importante para o diagnóstico. Se não tivermos a descrição da evolução benigna e autolimitada, iremos estabelecer o diagnóstico de TTRN pela avaliação da radiografia de tórax, que irá mostrar as seguintes alterações:
- Hiperinsuflação pulmonar.
- Aumento da trama vascular pulmonar com a presença de hilo congesto, de onde irradiam-se condensações (estrias) lineares.
- Cissuras espessadas (derrame cissural).
- Eventualmente, discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural.
Taquipneia Transitória do RN - TTO
O tratamento consiste essencialmente em suporte. Os cuidados gerais incluem o controle térmico, a monitorização da saturação de oxigênio, jejum (quando a frequência respiratória diminuir, pode-se oferecer o leite materno ordenhado através de sonda orogástrica), hi-
dratação e controle da glicemia.
- O suporte respiratório consiste em oxigenoterapia por campânula nasal ou CPAP. Lembre-se
sempre de que não costuma haver necessidade de oferta de grandes concentrações de
oxigênio (em torno de 40%).
Síndrome de Apiração Meconial - Conceitos
- Acomete tipicamente RN a termo ou pós- termo.
- Estabelece-se na presença de líquido amniótico meconial e, geralmente, asfixia.
- Desconforto respiratório habitualmente grave, com necessidade de suporte ventilatório invasivo.
- Radiografia com infiltrado grosseiro, hipe-rinsuflação e extravasamento de ar.
Síndrome da Aspiração Meconial - Fisiopatologia
A eliminação de mecônio também pode ocorrer na ausência de asfixia, como nas apresentações pélvicas sem sofrimento.As partículas impactadas nas pequenas vias aéreas funcionam como válvulas, permitindo que o ar entre na inspiração, mas mantendo-o aprisionado na expiração. Ocorre o aumento na resistência das vias aéreas, hiperinsuflação com barotrauma e volutrauma e diminuição da complacência pulmonar. Não é rara a descrição de pneumotórax e/ou pneumomediastino nesses RN.
A atelectasia causa um shunt intrapulmonar, agravando a hipoxemia. A hipoventilação será consequência do aumento do espaço morto e do aumento do trabalho respiratório.
Síndrome da Aspiração Meconial - Clínica
O diagnóstico será tipicamente encontrado em um RN a termo ou pós-termo. Podere-mos identificar marcadores de sofrimento, como retardo de crescimento intrauterino, história de sofrimento fetal e asfixia e baixo
índice de Apgar.
- Primeiramente, devemos sempre procurar pelo relato de mecônio no líquido amniótico ou pela descrição de sinais que indiquem a impregnação por mecônio, que pode ser observada na pele, unhas e cordão umbilical. - Quando a eliminação for recente, essa impregnação pode não ser observada.
- No exame físico, podemos encontrar hiperinsuflação torácica à simples inspeção, além de sinais de desconforto, como tiragem, cianose. A ausculta respiratória, pouco específica, pode revelar
estertores bolhosos em ambos os campos
pulmonares. A obstrução das pequenas vias aéreas irá se traduzir por um prolongamento no tempo expiratório.
Síndrome da Aspiração Meconial - Laboratório
- A gasometria evidencia acidose metabólica, pela asfixia e hipoxemia. A hipercapnia correlaciona-se com a gravidade da insuficiência respiratória.
Síndrome da Aspiração Meconial - Radiografia
- O aspecto clássico é de infiltrado grosseiro e difuso alternando com áreas de hipotransparência e hiperinsuflação.
- Os infiltrados correspondem a áreas de atelectasia e consolidação. Devemos tentar localizar precocemente áreas de extravasamento de ar, enfisema intersticial e pneumotórax.
Síndrome da Aspiração Meconial - Diagnóstico
É feito com base na história clínica (asfixia perinatal, relato de líquido amniótico meconial, aspiração de mecônio da traqueia), quadro clínico e radiografia compatível.
