Doenças Hipertensivas na Gestação Flashcards
Quais são as doenças hipertensivas relacionadas a gestação?
- Hipertensão arterial crônica
- Hipertensão gestacional
- Pré-eclâmpsia sem ou com sinais de alarme
- Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
Como é definida a hipertensão arterial na gestante?
Duas medidas com intervalo de pelo menos 5 minutos de PAS > 140mmhg ou PAD > 90mmhg
Como é definida a PE na gestante?
Duas medidas em um intervalo de 4 horas com PAS ≥ 140mmHg E/OU PAD ≥ 90mmHg associado a um acometimento sistêmico em paciente previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação.
Se paciente primigesta, com PAS > 140 ou PAD > 90 mmhg após a 20ªsemana, qual o diagnóstico?
Pré-eclâmpsia (PE).
Se paciente gestante apresenta níveis pressóricos elevados antes da 20ª semana, qual o diagnótisco?
Hipertensão arterial crônica (HAC).
Se paciente é vista pela primeira primeira vez após as 20 semanas de gestação, apresenta elevação pressórica sem saber os níveis pressóricos anteriores, qual o diagnóstico?
Indefinido. Se ácido úrico < 4,5mg/dL ou calciúria de 24 horas > 100mg, o diagnóstico de HAC é mais provável. Porém, o diagnóstico definitivo só é feito no puerpério.
Quais os critérios para diagnóstico relacionados a acometimentos sistêmicos que auxiliam no diagnóstico de PE?
- Proteinúria > 300mg em urina de 24h E/OU relação proteína/creatinina > 0,3 mg/dL
- Plaquetopenia E/OU hemólise
- Disfunção hepática
- Disfunção renal
- Edema pulmonar;
- Início recente de alterações neurológicas ou visuais;
- Disfunção uteroplacentária.
Quais os critérios para diagnóstico da PE em relação a proteinúria?
Proteinúria > 300mg em urina de 24h E/OU relação proteína/creatinina > 0,3 mg/dL OU (caso não disponibilizado métodos quantitativos) proteinúria de fita +2 ou mais.
Quais os critérios para diagnóstico da PE em relação a plaquetas e hemólise?
Plaquetopenia ( <100.000/mm³) E/OU hemólise (LDH e haptoglobina elevadas, BT >1,2) E/OU coagulopatia intravascular disseminada (CIVD).
Quais os critérios para diagnóstico da PE em relação a disfunção hepática?
Caracterizada por aumento de 2 vezes o basal da paciente de TGO E/OU TGP OU valores acima de 70U/L.
Quais os critérios para diagnóstico da PE em relação a disfunção renal?
Caracterizada por aumento de 2 vezes o basal da paciente de creatinina OU creatinina >1,1mg/dL (descartando outras causas de disfunção renal).
Quais os critérios para diagnóstico da PE em relação a disfunção uteroplacentária?
Restrição de crescimento fetal assimétrico, doppler de artéria umbilical alterado → Principalmente se associado com alteração de doppler nas duas artérias uterinas maternas.
Qual critério era anteriormente utilizado para diagnóstico de PE?
Edema.
Qual critério era anteriormente obrigatório para diagnóstico de PE?
Proteinúria.
O que ocorre na vigésima semana que pode acarretar a PE?
Segunda onda de invasão trofoblástica que, se inadequada, gera consequências sistêmicas por aumento da resistência vascular periférica e disfunção endotelial.
O que é a segunda onda de invasão trofoblástica?
A segunda onda de invasão trofoblástica ocorre com a chegada do trofoblasto endovascular, caracterizada pela invasão da camada muscular média das artérias espiraladas do endométrio pelo sinciciotrofoblasto, diminuindo a resistência vascular e aumentando o fluxo sanguíneo placentário.
Quais os dois fenômenos que geram os acometimentos sistêmicos da PE?
Espasmo arteriolar universal e principalmente, disfunção endotelial generalizada.
De maneira sistemática, como a PE acomete os rins?
Glomeruloendoteliose e esclerose focal → Alteração da taxa de filtração glomerular (TFG) → Perda de proteína.
De maneira sistemática, como a PE acomete o fígado?
Isquemia em intensidade variável → Disfunção → Elevação dos níveis de transaminases.
De maneira sistemática, como a PE acomete a coagulação?
Ativação e consumo de plaquetas → Instalação de coagulação disseminada.
De maneira sistemática, como a PE acomete o cérebro?
Isquemia → Edema difuso → Convulsão (eclâmpsia) ou acidentes vasculares.
De maneira sistemática, como a PE gera edema?
Alterações na permeabilidade capilar.
Cite fatores de risco da PE:
- DM;
- SAAF (síndrome do anticorpo antifosfolipídeo);
- Novo parceiro;
- Gestação molar (tumor benigno que se desenvolve no útero como resultado de uma gestação não viável, com ou sem embrião);
- Hidropisia fetal (acúmulo anormal de líquido em dois ou mais compartimentos fetais) não imune;
- PE em gestação prévia;
- IMC ≥ 25,8;
- HAC;
- Gestação gemelar;
- Irmã com PE ou Irmã, mãe ou avó com eclâmpsia.
Cite fatores protetivos de PE:
- Tabagismo;
- Abortamento prévio;
- Placenta prévia.
Em que período deve ser realizada a profilaxia para PE?
Início entre a 12 e a 28ª semana, idealmente antes da 16ªsemana, com uso até a 36ª semana.
Quais medicamentos fazem parte da profilaxia para PE?
AAS 100 a 150mg/dia e cálcio 1g/dia.
Em quais pacientes devemos iniciar profilaxia para PE?
Para todas as pacientes com um critério de alto risco e considerado para pacientes com dois ou mais riscos moderados.
Quais são os critérios de alto risco para PE?
- Antecedentes de PE, especialmente se desfecho adverso;
- Gestação múltipla;
- DM 1 ou 2;
- Doença renal;
- Doença autoimune - LES, SAAF
Quais são os critérios de moderado risco para PE?
- Nulíparas;
- Obesidade;
- História familiar de PE;
- Idade > 35 anos;
- Desfecho adverso em gestação anterior;
- Intervalo intergestações > 10 anos;
- Pacientes afrodescendentes;
- Pacientes com baixo nível socioeconômico;
- História pessoal de baixo peso ao nascer.
Do que consiste o tratamento não medicamentoso para PE?
- Afastamento das atividades profissionais
- Redução dos afazeres domésticos
- Repouso em decúbito lateral esquerdo
Por que repouso em decúbito lateral é importante em pacientes com PE?
Promove aumento do fluxo plasmático renal, intensificando natriurese e consequentemente diminuindo os níveis da PA e melhorando fluxo uteroplacentário.
Quando o tratamento medicamentoso deve ser iniciado em pacientes com em pacientes com PE?
Quando a terapia não medicamentosa não for suficiente para reduzir os níveis pressóricos, caso eles se mantenham com PAS ≥ 150mmHg E/OU PAD ≥ 100 mmHg
Qual o medicamento de escolha para controle da hipertensão em gestantes?
Metildopa com dose inicial de 250mg, VO, 3x/dia.
Qual a dose mínima e máxima de metildopa na gestação?
A dose mínima é de 750mg/dia e a dose máxima de 2g/dia.
Quais observações importantes devem ser consideradas no uso de metildopa?
A metildopa é uma droga que pode causar hipotensão postural e aumento das transaminases hepáticas.
Qual medicamento anti-hipertensivo pode ser associado a primeira escolha para tratamento de hipertensão na gestação?
Nifedipino de liberação lenta (nifedipino retard) na dose de 20 a 60mg/dia, VO 2 a 3x ao dia
Qual a dose máxima de nifedipino na gestação?
120mg/dia.
Em caso de não controle pressórico com o uso do medicamento de primeira escolha + segunda escolha associado e otimizados, como proceder o plano terapêutico?
Se metildopa e nifedipino otimizados, associar betabloqueadores como metoprolol ou carvedilol. Hidralazina VO também pode ser utilizada.
Em caso de PE grave (PEG), qual deve ser a conduta?
Internação imediata.
Quais são os critérios de gravidade da PE?
- Presença de crise hipertensiva
- Plaquetopenia < 100.000/mm³
- Disfunção hepática importante
- Disfunção renal importante
- Edema pulmonar
- Início recente de alterações neurológicas ou visuais
- Presença de síndrome HELLP
Qual o critério de crise hipertensiva?
PAS ≥ 160mmHg E/OU PAD ≥110 mmHg em duas medidas com intervalo de 4 horas em repouso (a menos que alguma medicação anti-hipertensiva seja iniciada antes)
No atendimento da paciente com PEG, qual deve ser a conduta a ser tomada?
Paciente deve ser monitorizada, avaliando necessidade de redução de níveis pressóricos com tratamento específico com uso de sulfato de magnésio e resolução da gestação. A medicação é iniciada no momento do diagnóstico de PEG e mantida até 24 horas após o parto.
O que é urgência hipertensiva na gestante?
Na urgência hipertensiva, existe risco de lesão de órgão alvo e normalmente não está associada a sintomas
Qual a conduta em caso de urgência hipertensiva na gestante?
Iniciar nifedipino na dose de 10 a 20mg VO, com doses repetidas em 30 minutos e em seguida de duas a seis horas conforme necessário.
Qual o objeto da terapia anti-hipertensiva em caso de urgência hipertensiva na gestante?
O objetivo é reduzir a PA em 20-30% em 24h.
O que é emergência hipertensiva na gestante?
Na emergência hipertensiva, já existe lesão do órgão alvo e está associada a sintomas.
Qual a conduta em caso de emergência hipertensiva na gestante?
Iniciar hidralazina 5mg EV de 15/15 minutos até controle da PA (dose máxima de 30mg), devendo ser utilizada somente se os níveis pressóricos sejam ≥ 160x110 mmHg.
Em caso de iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia propriamente dita, qual a conduta?
Internar paciente em UTI e iniciar sulfato de magnésio associado a hidralazina.
Quais os efeitos adversos do nifedipino?
Taquicardia e cefaleia.
Quais os efeitos adversos da hidralazina?
Taquicardia, cefaleia, hipotensão materna (levando a tração anormais de frequência cardíaca fetal)
Quais os efeitos adversos do sulfato de magnésio?
Principalmente sonolência.
Quais são os sinais de intoxicação por sulfato de magnésio?
O primeiro sinal é diminuição dos reflexos tendíneos profundos, seguido de parada respiratória (>15 mEq/L) e parada cardíaca (>25 mEq/L).
Qual a conduta em caso de intoxicação por sulfato de magnésio?
Suspender medicamento e iniciar gluconato de cálcio 10% EV (10mL ou 1 ampola em 3 minutos)
Qual a faixa terapêutica do sulfato de magnésio?
Dosagem sérica de 4 a 8 mEq/L, podendo causar intoxicação acima desses níveis.
Quais são os sinais de iminência de eclâmpsia?
- Cefaleia;
- Epigastralgia ou dor em HD;
- Alterações visuais, como escotomas.
Quando deve ser realizado o parto de paciente com PE?
Toda paciente com IG ≥ 37 semanas, mesmo que apresente quadro leve de PE deve ser internada para monitorização e resolução da gravidez.
Quais são os critérios para interrupção imediata da gestação?
- Hipertensão refratária e grave por mais de 24 horas;
- Insuficiência renal refratária;
- Edema pulmonar;
- Piora da contagem de plaquetas, coagulopatia e coagulação intravascular disseminada;
- Disfunção hepática progressiva e iminência de ruptura hepática;
- Eclâmpsia ou presença de sintomas neurológicos;
- Deslocamento prematuro de placenta;
- Sofrimento fetal.
Cite complicações graves do SNC em paciente com PE:
Cefaleia intensa, sintomas visuais.
Cite complicações graves cardiorrespiratórias em paciente com PE:
Dor torácica, dispneia e SpO₂ < 97%.
Cite complicações graves hematológicas em paciente com PE:
Leucocitose, plaquetopenia, INR e TTPA elevados
Cite complicações graves renais em paciente com PE:
Creatinina e ácido úrico elevados.
Cite complicações graves hepáticas em paciente com PE:
Náuseas, vômitos, epigastralgia, dor no hipocôndrio direito, elevação de transaminases, elevação de LDH, bilirrubina elevada, albumina plasmática baixa.
Cite complicações graves fetoplacentárias em paciente com PE:
Cardiotocografia não tranquilizadora, oligodrâmnio, crescimento intrauterino restrito (CIUR), doppler da artéria umbilical com fluxo diastólico ausente ou reverso.
Como é caracterizada a eclâmpsia?
Caracterizada por aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestantes com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia, excluindo-se outras causas ou alterações do SNC.
Quais são os parâmetros clínicos que devemos monitorar em caso de sulfatação?
- Diurese mínima de 25 mL/h durante sua infusão (sulfato de magnésio apresenta excreção renal);
- FR ≥ 16 iRPM;
- Reflexos tendíneos profundos (comumente patelares) devem estar presentes.
Qual o manejo de paciente com eclâmpsia?
O manejo consiste em internação em UTI, garantir a ventilação materna mantendo via aérea pérvia com cânula de Guedel e oxigenação por meio de cânula nasal 5L/min. Como faremos sulfato de magnésio, também devemos passar SVD para monitorar diurese.
Quais exames solicitar em caso de paciente com eclâmpsia?
Hemograma, coagulograma, dosagem de ureia, creatinina, sódio, potássio, enzimas hepáticas, ácido úrico, bilirrubinas totais e frações, desidrogenase lática (LDH), gasometria arterial, proteinúria, exame de fundo de olho, eletrocardiograma e TC de crânio (se persistência de quadro convulsivo).
Por que não devem ser utilizados benzodiazepínicos em caso de eclâmpsia?
Não devem ser usados benzodiazepínicos pois a convulsão é autolimitada, favorece a depressão respiratória e neurológica e aumenta risco de broncoaspiração.
Quais são os esquemas para sulfatação?
O esquema de escolha é o Zuspan. Em caso de necessidade de transporte ou ausência de bomba de infusão, utilizamos o esquema Pritchard. O esquema Sibai está mais associado a intoxicação por magnésio, por isso não é tão utilizado.
Como é o esquema Zuspan de sulfatação?
Ataque → 4 g EV
Manutenção → 1-2g/h EV
Como é o esquema Pritchard de sulfatação?
Ataque → 4 g EV + 10g IM (5 em cada nádega)
Manutenção → 5g IM 4/4h
»Usar em caso de necessidade de transporte«
Em paciente com eclâmpsia, com persistência das convulsões mesmo após uso de sulfato de magnésio, qual a conduta?
Administrar outro anticonvulsivante como a fenitoína, com dose de ataque de 250mg (1 ampola diluída em SF 250mL EV em 10 minutos), 30/30 minutos até completar 750mg e com dose de manutenção de 100mg EV, 8/8 horas enquanto se mantiver acesso venoso, depois prosseguimos com 100mg, VO, 8/8 horas.
Em paciente com eclâmpsia, com eclâmpsia com PAD ≥ 110mmHg, 30 minutos após a aplicação do sulfato de magnésio, qual a conduta?
Fazer o controle pressórico com hidralazina 5mg EV 15/15 minutos, até o controle da pressão.
O que é a síndrome HELLP?
Pode ocorrer na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia, e tem diagnóstico laboratorial. Caracteriza-se por hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia.
Quais são os critérios laboratoriais para diagnóstico de síndrome HELLP?
- LDH > 600 UI/L ou esquizócitos em esfregaço de sangue periférico ou BT >1,2mg (indicando hemólise);
- TGO e TGP > 70UI (enzimas hepáticas elevadas);
- Plaquetas < 100.000/mm³ (plaquetopenia).
Qual o manejo da síndrome HELLP?
Mesmo manejo das crises hipertensivas com profilaxia de convulsão caso indicada.
Como é definida a hipertensão gestacional?
Definida como elevação da PA após 20 semanas de gestação sem proteinúria ou outros sinais de pré-eclâmpsia.
Paciente com diagnóstico de hipertensão gestacional, com manutenção de valores pressóricos 12 semanas pós-parto, qual o diagnóstico?
Hipertensão arterial crônica.
Por que a hipertensão gestacional é um diagnóstico de exclusão?
Porque devemos descartar PE e HAC antes.
Paciente com diagnóstico de hipertensão gestacional, qual a idade gestacional recomendada para resolução da gestação?
37 semanas, com preferência para a indução.
Qual o manejo da hipertensão gestacional?
O manejo é semelhante ao da pré-eclâmpsia sem sinais de alarme, com visitas semanais para avaliação dos sintomas, medição de PA, doppler de aa umbilicais, vitalidade fetal e monitoramento de crescimento fetal.
Como é diagnosticada a HAC na gestante?
Diagnóstico é realizado por PAS ≥ 140 mmHg E/OU PAD ≥ 90 mmHg, antes da gestação ou antes de 20 semanas da gestação, persistindo após parto e puerpério.
Em paciente com diagnóstico de HAC, qual medidas são imprescindíveis para seu acompanhamento?
Investigar lesões de órgão-alvo e estabelecer valores basais para uma paciente que pode apresentar pré-eclâmpsia sobreposta.
Quais exames devem ser solicitados em caso de diagnóstico de HAC na gestante?
- ECG;
- Ecocardiograma;
- Função Renal;
- Proteinúria basal;
- Plaquetas;
- Transaminases;
- Ácido Úrico ;
- Fundo de olho.
Quando deve ser realizado o parto numa gestante com HAC não complicada?
Entre 39 e 40 semanas.
Qual o manejo medicamentoso em gestantes com HAC?
Iniciar na gestante com PAS ≥ 150mmHg e PAD ≥ 100mmHg, descontinuar em pacientes com hipertensão leve sem comorbidades. Não tolerar PAD < 85 mmHg.
Por que não devemos tolerar PAD <85mmhg?
Por potencial prejuízo a circulação placentária.
Como é caracterizada a HAC com PE sobreposta?
Caracteriza-se pelo diagnóstico de PE em uma paciente com HAC prévia, apresentando aumento súbito da PA que encontrava-se controlada anteriormente com ou sem uso de anti-hipertensivos, com proteinúria de início recente ou piora súbita se apresentava proteinúria basal.
Qual o manejo de HAC com PE sobreposta?
O manejo é equivalente ao da PE sem sinais de alarme, com vigilância rigorosa para sinais de alarme. O tratamento pode ser inicialmente expectante.
Quando deve ser realizado o parto em gestantes com HAC com PE sobreposta?
HAC com PE sobreposta com sinais de gravidade, o parto deverá ser realizado com 34 semanas se condições materna e fetais são estáveis.
