Doenças do Pâncreas

Question 1

Quando se considera o câncer de pâncreas irresecável?

Answer 1

Câncer IRRESECÁVEL se invadir > 180º das artérias Tronco celíaco e mesentérica superior (limite do que é paliativo e o que é curativo)

Question 2

Qual tratamento da fistula pancreática?

Answer 2

Fistula pancreática:

o Dieta zero por pelo menos 21 dias + NPT + Analogo da somatostatina (OCTREOTIDE)

Question 3

Qual tratamento do Insulinoma?

Answer 3

Tumor endócrino mais comum: Insulinoma (benigno em 90% dos casos)
o Cirurgia: enucleação

Question 4

Qual principal etiologia da pancreatite aguda?

Answer 4

• Principal causa: litíase biliar

* Segunda causa: álcool

Question 5

Qual clinica da pancreatite aguda? E quais achados semiológicos podem ser encontrados?

Answer 5

CLÍNICA
• Dor “em barra/faixa”
• Icterícia leve
• Sinais semiológicos – NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS
- CAUSA: HEMORRAGIA RETROPERITONEAL
- Raros, mas indicam MAIOR GRAVIDADE
o Cullen (começa com C, fica no centro): Periumbilical
o Grey turner: Flancos
o Fox: Base do pênis
• Retinopatia Purstcher Like - Os pacientes podem fazer uma retinopatia no segundo dia da doença

Question 6

Como é feito o diagnóstico de PA?

Answer 6

•	Clinica + laboratório + exames de imagem  só precisa de 2 dos 3 
•	2 dos 3 seguintes: 
o	Dor abdominal fortemente sugestiva 
o	Aumento de enzimas >= 3x o normal 
o	Exames de imagem característicos

Question 7

Quais exames de imagem pode ser feitos na PA? Sempre são feitos?
A TC pode ser feita de imediato?

Answer 7

Nem sempre precisam ser feito na PA leve

o Exames de imagem característicos
1) Qual o primeiro? USG (descartar a principal causa de pancreatite aguda que é a litíase)
2) Qual definitivo? TC com contraste
 QUANDO: Em 48-72h (não adianta pedir logo de imediato porque a imagem pode não estar presente)
 Imediata, SE: grave ou piorando
3) Suspeita de microlitíases: USG endoscópica

Question 8

Grandes elevações de amilase e lipase indicam gravidade?

Answer 8

NÃO

Question 9

Quais os tipos de PA?

Answer 9

• Edematosa – Captação homogênea + COMUM  auto limitada, é só não atrapalhar
• Necrosante – captação heterógena

Question 10

Quais são as classificações de prognóstico?

Answer 10

PROGNÓSTICO
1) RANSON >= 3  PIOR PROGNÓSTICO
Dica: NÃO fazem parte do RANSON:
o TGP/Amilase e lipase/ Bilirrubinas
Obs: TGO é prognóstico, mas TGP NÃO
2) BALTHAZAR (TC) >= 6  PIOR PROGNÓSTICO Gradua a necrose
3) APACHE II >= 8  PIOR PROGNÓSTICO (serve para qualquer paciente grave na UTI)
o Quando é pancreatite aguda a gente acrescenta um O de obesidade, porque a obesidade é um fator de risco isolado de pior prognóstico
4) PCR aumentada  PIOR PROGNÓSTICO
5) Atlanta, BISAP…

Question 11

Qual tratamento da PA?

Answer 11

TRATAMENTO
• Medidas gerais:
o Dieta zero
o Hidratação e controle hidroeletrolítico (faz muito distúrbio de cálcio): MAIS IMPORTANTES!
o Analgesia com OPIOIDES!
Obs: vai embora com sem apesar do medico, a edematosa tem curso autolimitado
• Reiniciando Dieta:
o Preferir via ENTERAL!
o Quando? Ele voltar a ter fome, diminuir dor, diminuir PCR
o Cateter NG/NJ: se não tolerou VO
o NPT: se não tolerou enteral

Question 12

Qual tratamento da pancreatite biliar?

Answer 12

o Pancreatite biliar LEVE:
 A pedra desceu, impactou na papila e foi embora nas fezes
 Na maioria das vezes a pedra não estará impactada na papila
 Se o quadro é leve o meu problema é na vesícula e não na papila, então tenho que resolver a vesícula
 O risco cirúrgico é:
 BOM: colecistectomia por vídeo antes da alta
 RUIM: papilotomia via EDA antes da alta (visa escarçar a papila para evitar que novo calculo impacte na papila)
o Pancreatite biliar GRAVE +- COLANGITE
 Na maioria das vezes a pedra estará encalhada na papila, então a prioridade não é a vesícula, é a papila
 Papilotomia endoscópica via EDA IMEDIATA e depois de 6 semanas COLECISTECTOMIA

Question 13

Quais complicações locais da PA? E qual tratamento?

Answer 13

• Edematosa:
o <= 4 semanas – COLEÇÃO FLUIDA AGUDA PERIPANCREÁTICA
 O pâncreas edemaciado puxa agua para ele, formando um liquido frouxo ao redor do pâncreas
 CONDUTA: nenhuma
o > 4 semanas - PSEUDOCISTO
 Depois de 4 semanas essa agua se organiza sobre a forma de bolinhas de liquido
 Forma um pseudocisto
 Conduta: nenhuma

• Necrosante:
o < = 4 semanas – COLEÇÃO NECRÓTICA AGUDA INTRA E/OU EXTRAPANCREÁTICA
 Conduta: nenhuma
o > 4 semanas – COLEÇÃO NECRÓTICA ORGANIZADA (WON)
 Conduta: nenhuma

Question 14

Como e quando tratar as complicações da PA?

Answer 14

1) Indicações de antibióticos: CARBAPENÊMICO (EX: Imipenem)
A) SEPSE
B) Necrose infectada
o Como saber? GÁS NA TC
o Suspeitou, mas não tem gás: faça DIAGNÓSTICO INVASIVO com PUNÇÃO + CULTURA (faz biopsia guiada com TC)

2) Indicações de necrosectomia
A) Necrose sintomática (febre baixa, anorexia, SIRS) – aquele paciente que não melhora
B) Necrose INFECTADA
Obs: necrose infectada = imipenem + necrosectomia
o Como?
 Endoscópica: melhor para encapsulada
 Percutânea guiada por TC: pode ser uma ponte para cirurgia ou terapêutica única
 Cirurgia: padrão ouro ou as anterior não resolverem  não pode entrar agudamente em retroperitônio, então faço ATB e aguardo 3-4 semanas para entrar na barriga
 3-4 semanas após o inicio do quadro

3)	Pseudocisto 
o	Lesão cística + comum 
o	Parede de debris inflamatórios 
o	Depois de 4 semanas que aparece
o	Também aparece na CRÔNICA 
o	Principal indicação de intervenção: 
	Compressão de estruturas (ex: estômago) 
Obs: pode fazer via endoscópica com colocação de dreno

Question 15

Qual etiologia da Pancreatite Crônica?

Answer 15

ETIOLOGIA – Álcool

Question 16

Qual clinica da PC?

Answer 16

CLÍNICA
• Tríade clássica:
o Esteatorreia – normalmente pâncreas em final de carreira
o Diabetes – tem que ter uma calcificação extrema para isso acontecer
o Calcificação pancreática

• Outros achados
o Dor abdominal – principalmente depois que come gordura
o Emagrecimento – Se deve ao medo de comer

Question 17

Como é feito do diagnóstico da PC?

Answer 17

DIAGNÓSTICO
• Laboratório:
o Procura de gordura nas fezes (SUDAN…)
o Gordura fecal, elastase fecal < 200
• Exames de imagem:
1) US-eda: melhor para fase INICIAL
2) TC SEM CONTRASTE
3) CPRE: era o padrão ouro
 Contra indicação a TC ou RNM
 É exame OBRIGATÓRIO ANTES DA CIRURGIA (determina o tipo de cirurgia que o paciente necessita)
4) Biópsia (padrão ouro) – não é muito feito

Question 18

Qual tratamento clinico da PC?

Answer 18

TRATAMENTO CLÍNICO 
•	Cessar ETILISMO/TABAGISMO (é o principal fator de risco para câncer de pâncreas) 
•	Dieta pobre em gordura 
•	Enzimas pancreáticas + “Prazol”
•	Analgesia escalonada: regular 
o	AINE  Amitriptilina  OPIOIDE 
o	As medicações vão sendo acrescentadas em dose regular 
•	Insulina

Question 19

Qual tratamento cirúrgico da PC?

Answer 19

TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Indicação: DOR CLINICAMENTE INTRATÁVEL
• Fazer CPRE antes!
• Quais cirurgias?

1) Doença do Grande Ducto
CPRE: Dilatação do ducto principal > 7mm
o PANCREATOJEJUNOSTOMIA LATERO-LATERAL EM Y DE ROUX (puestow-parrington-rochelle)

2) “Doença dos pequenos ductos”
o Depende da localização da CALCIFICAÇÃO:
A) Cabeça: Whipple modificada (arranca a cabeça, o duodeno, o colédoco, fica só o corpo e a cauda pancreática que vai ser anastomosado no jejuno; nesse eu preservo o piloro que vai ser anastomosado no jejuno, isso evita as complicações a B2, o Dumpping)
B) Corpo/cauda: Pancreatectomia Subtotal Distal – CHILD

Question 20

Quais complicações PC?

Answer 20

COMPLICAÇÕES
• O Pancreas pode ficar tão duro que faz uma compressão da veia esplênica, levando a trombose da veia esplênica, pode levar a varizes de fundo gástrico
• Trombose da veia esplênica:
o Paciente que bebe chega com esplenomegalia e varizes de fundo gástrico
o Provoca: hipertensão portal SEGMENTAR
o Clinica: varizes APENAS em fundo gástrico + esplenomegalia
o Conduta: esplenectomia

Question 21

Qual câncer de pâncreas mais comum?

Answer 21

• É o adenocarcinoma da cabeça do pâncreas

ANATOMOPATOLOGIA
• Adenocarcinoma ductal: 80-90%
• Cabeça: 70%

Question 22

Qual principal fator de risco do câncer de pâncreas ?

Answer 22

Tabagismo

Question 23

Qual clinica do câncer de pâncreas ?

Answer 23

CLÍNICA: 
•	Icterícia colestática verdínica 
•	Sinal de Courvoisier-Terrier – vesícula indolor e palpável 
•	Emagrecimento 
•	Dor abdominal 
•	Linfonodo supraclavicular ESQUERDO

Question 24

Qual marcador do câncer de pâncreas ?

Answer 24

MARCADOR TUMORAL

• CA 19-9

Question 25

Quais exames de imagem são feito e a biopsia deve ser sempre feita no câncer de pâncreas ?

Answer 25

IMAGEM
• TC de abdômen
• USG endoscópico (usar para rastrear)

BIÓPSIA
• Percutânea
• Transduodenal
• Você evita fazer a biopsia porque ao retirar a agulha você pode deixar implantes metastáticos ao longo do trajeto da agulha (mesma coisa do duodeno), então por isso a biopsia normalmente é feita na sala
• Você faz a biopsia antes da cirurgia quando não faz diferença deixar implante metastático porque a terapia é paliativa

Question 26

Qual tratamento do câncer de pâncreas ?

Answer 26

TRATAMENTO 
•	Curativo: 20% dos casos (T3/N0-1/M0)
o	Cirurgias: 
1)	Tumor em cabeça: WHIPPLE
2)	Tumor em corpo/cauda: CHILD 
Obs: 80% dos casos recebe paliativo 

• Paliativo: 80% dos casos (T4/N0-1/M1)
1) Sem condição cirúrgica:
o STENTES em colédoco e/ou duodeno: A cabeça não pode ser ressacada porque estar em contato com as artérias  melhora a icterícia, mas depois o tumor invade o STENT

2) Com condição cirúrgica:
o Coledocojejunostomia: reduzir icterícia - Corta o colédoco que está entrando na cabeça do pâncreas e jogo no jejuno, para diminuir a icterícia
E/OU
o Gastrojejunostomia: diminui a obstrução duodenal - isola o pâncreas, anastomosando o estomago com o jejuno