Doenças do Estômago

Question 1

Quais os tipos de ulceras de acordo com a classificação de Johnson?

Answer 1

Úlcera péptica 
Hipercloridria 	
- Duodenal 
- Gástrica II (corpo gástrico)
- Gástrica III (pré-pilórica)

Úlcera péptica
Hipocloridria
- Gástrica I (pequena curvatura baixa) – tipo mais comum
- Gástrica IV (pequena curvatura alta)

Question 2

Qual clínica das ulceras?

Answer 2

Dispepsia (queimação, plenitude, saciação) – incômodo gastrointestinal + DOR
 Gástrica: piora com alimentação
 Duodenal: piora 2-3 h após alimentação – coincide com o inicio do esvaziamento gástrico

Question 3

Como é feito o diagnóstico das ulceras?

Answer 3

• Diagnóstico:
 > 45 anos* ou sinais de alarme: EDA
Se encontrar ulcera gástrica: SEMPRE faz biópsia (risco de ser câncer gástrico)
Se encontra ulcera duodenal: não precisa sempre de biopsia (é raro ser câncer de duodeno)
 Jovens e sem sinais de alarme: PRESUNÇÃO

Question 4

Qual tratamento das ulceras?

Answer 4

Terapia antissecretora por 4-8 semanas
 Inibidores da bomba de prótons: omeprazol 20 mg; esomeprazol 40 mg; pantoprazol 40 mg…
 Bloqueador histamínico: ranitidina, cimetidina….

E o H.pylori?

 Investigação: SEMPRE investigar na presença de dispepsia – se for + tratar

1. Por endoscopia (TESTES INVASIVOS): Teste da urease na biópsia/ Histologia/Cultura
2. Sem endoscopia (TESTES NÃO INVASIVOS): Teste da ureia respiratória/ Ag fecal/ Sorologia*
   * a sorologia pode ser usada na investigação, mas não pode ser usada no controle de cura, porque ela permanece positiva por muito tempo

Question 5

Como tratar com H.pylori?

Answer 5

 Terapia de 1º linha no Brasil (14*DIAS)
o Claritromicina 500 mg 2x dia
o Amoxicilina 1g 2 x dia
o Omeprazol 20 mg 2x dia (IBP)
*Antes se fazia o tratamento por 7 dias (ainda tem divergência)
OBS: no refluxo não precisa erradicar o H.pylori

Question 6

Qual controle de cura para ulceras?

Answer 6

•	Após tratamento: CONTROLE DE CURA
	Helicobacter Pylori
>= 4 semanas após término e não usar sorologia 
	Úlcera gástrica 
Nova EDA

Question 7

Quais indicações de tratamento cirúrgico?

Answer 7

 Intratabilidade clínica  tem que ter certeza que o paciente fez o tratamento adequado, não usou AINE e não tem H.pylori
 Complicação aguda: perfuração; obstrução; hemorragia refratária (se fosse só digestiva podia resolver por endoscopia)

Question 8

Como diminuir acidez na cirurgia?

Answer 8

Como diminuir a acidez?
 VAGOTOMIA - Secção do nervo vago
 ANTRECTOMIA – retiro a célula G
 Se a úlcera se desenvolve em um contexto de hipercloridria: Vagotomia +/- Antrectomia
 Se a úlcera é gástrica: Retirar úlcera (câncer?) – alguma gastrectomia
Obs: ulcera duodenal SEMPRE se desenvolve em um contexto de hipercloridria

Question 9

Quais tipos de cirurgia para ulcera duodenal?

Answer 9

 Cirurgia de úlcera duodenal - sempre é secundário a hipercloridria, então: vagotomia +/- Antrectomia

 Vagotomia troncular + piroplastia (miotomia do esfíncter esofagiano inferior) – A MAIS FEITA
 Vagotomia troncular + antrectomia - vai ter que reconstruir o trânsito intestinal  A MAIS EFICAZ
o Billroth I – gastroduodenostomia - liga o duodeno ao estômago
o Billroth II – gastrojejunostomia + alça aferente
 Vagotomia superseletiva (gástrica proximal)  você tenta seccionar os ramos que vão para fundo gástrico, na prática não funcional

Question 10

Quais tipos de cirurgia para ulcera gástrica?

Answer 10

Cirurgia na úlcera gástrica: retirar a úlcera (câncer?) – alguma gastrectomia terá que fazer
- Tipo 1 e tipo 4 - hipocloridria
- Tipo 2 e 3 - hipercloridria – tem que fazer vagotomia
 Gástrica 1: antrectomia + BI
 Gástrica 2 e 3: vagotomia troncular + antrectomia + BII
 Gástrica 4: Gastrectomia subtotal + Y de ROUX

Question 11

Por que ocorre a sindrome de Dumping?

Answer 11

ausência do piloro BI e BII

Question 12

Qual diferença da Sindrome de Dumping precoce e tardia?

Answer 12

PRECOCE 
15-30 min depois de comer	
Distensão 
Gastrointestinal: dor, náuseas, diarreia
Vasomotores: sensação de hipotensão, taquicardia, rubor...

TARDIO
1-3 horas depois de comer
Aumenta insulina / hipoglicemia
Clínica de Hipoglicemia

Tratamento para os dois tipos:

• Diminuir carboidrato (piora, distende mais e produz mais insulina);
• Fracionar a dieta;
• Deitar após as refeições (para ele perder o efeito da gravidade e o alimento cair de forma mais lenta);

Question 13

Com que pode acontecer a gastrite alcalina? E síndrome da alça aferente?

Answer 13

Gastrite alcalina
 Pode acontecer tanto em B1 quanto em B2

Síndrome da alça aferente
 Só tem como acontecer em BII

Question 14

Qual a diferença de gastrite alcalina para alça aferente?

Answer 14

- Gastrite alcalina 
BI e BII (mais comum)
GASTRITE 
Dor contínua
Vômitos Não alivia a dor 

- Alça aferente 
Somente em BII
OBSTRUÇÃO 
Dor piora com alimentação
Vômitos Em jato (não é precedido por náuseas) e Alivia a dor 

TRATAMENTO PARA AS DUAS: Y de ROUX

Question 15

Qual tipo mais comum de câncer gástrico?

Answer 15

Adenocarcinoma

Question 16

Como é a classificação histológica do câncer gástrico? Qual nome?

Answer 16

HISTOLÓGICA: LAUREN
- INTESTINAL
Bem diferenciado (glandular)
Melhor prognóstico
\+ comum no BR
Homem; > 55 anos
Hematogênica

- DIFUSO
Indiferenciado (anel de sinete)
Pior prognóstico
Infiltrativo
Mais jovens
Sangue A
Contiguidade e linfática

Question 17

Como é a classificação macroscópica do câncer gástrico? Qual nome?

Answer 17

MACROSCÓPICA: BORRMANN
I – polipoide
II – ulcerado bordos nítidos
III – ulcerado bordos não nítidos (mais comum)
IV – infiltrante “linite plástica”
V – nenhum dos demais

Question 18

Qual clinica do câncer gástrico?

Answer 18

Clínica:
 Assintomático
 Dispepsia – com sinais de alarme (emagrecimento, anemia, odino/disfagia…)
 Doença avançada – Massa palpável, Ascite ou Linfonodos à distância:
o Virchow – nódulo supraclavicular do lado ESQUERDO
o Sister Mary-Joseph – nódulo umbilical (são implantes peritoneais que o paciente apresenta)
o Blumer – prateleira retal (granulação retal)
o Krukenber – ovários
o Irish – Nódulo axillar ESQUERDO

Question 19

Como é o diagnóstico do câncer gástrico?

Answer 19

Diagnóstico:
 Seriografia - triagem
 Endoscopia - biópsia e Borrmann – é a que você faz via de regra

Question 20

Quais exames necessários para estadiamento do câncer gástrico?

Answer 20

Estadiamento: TNM
 Exames:
o TC: metástase à distância (se presente não pode operar)
o USG endoscópica: padrão ouro para T e N*
o Videolaparoscopia: metástase peritoneal (faz antes de operar para ver se não tem nada, porque se tiver esses implantes não opera)

Question 21

Qual tratamento do câncer gástrico?

Answer 21

Tratamento:
 Ressecção (margem de 6 cm) + Linfadenectomia a D2
1. Tumor DISTAL – Gastrectomia Subtotal (gastrojejunostomia)+ BII ou Y de Roux
2. Tumor PROXIMAL – Gastrectomia Total + Y de Roux

Question 22

Qual definição de câncer gástrico precoce e quais indicações que permitem seu tratamento endoscópico?

Answer 22

• Mucosa e/ou submucosa com ou sem linfonodo acometido
• Tratamento endoscópico: tem que preencher TODOS os requisitos
 Limitado a mucosa
 Não ulcerado
 Sem invasão linfovascular
 < 2 cm