Doenças Clínicas da Gravidez: DHEG, DMG, Gemelaridade e ITU

Question 1

Qual a base fisiopatológica da pré-eclâmpsia?

Answer 1

Teoria da placentação anormal: Implantação anormal da placenta no leito uterino devido à ausência da segunda onda de invasão trofoblástica (motivos imunológicos e genéticos), que ocorre no segundo trimestre, levando ao prejuízo na destruição da camada muscular média das artérias espiraladas do útero. A consequência é uma isquemia placentária pois a resistência arterial não cai adequadamente.

Question 2

Em relação à pré-eclâmpsia/eclâmpsia, responda:

• Qual é a base fisiopatológica das repercussões sistêmicas da pré-eclâmpsia?
• Qual é a lesão renal característica da pré-eclâmpsia?
• Quais as principais alterações uteroplacentárias encontradas na pré-eclâmpsia?

Answer 2

Fisiopatologia nas Repercussões sistêmicas: Dano endotelial sistêmico -> Aumento da coagulação (tromboxano A2) + Vasoespasmo arterial (ou seja, não é a hipertensão propriamente) + Contração do volume intravascular (por isso se deve evitar diuréticos)

Lesão renal: Endoteliose Capilar Glomerular

Úteroplacentário: Isquemia/Infartos placentários + Hipersistolia + DPP

Question 3

Quais são os fatores de risco para DHEG?

Há algum fator de proteção?

Answer 3

FATORES DE RISCO

• Pré-Eclâmpsia Anterior (pessoal ou familiar)
• Primigesta / Gemelar ou Mola
• Vasculopatia: HAS, DM, DRC, LES e SAAF
• Extremos da vida reprodutiva: >35a e < 18a
• Raça negra
• Obesidade
• Novo parceiro

FATORES DE PROTEÇÃO
Tabagismo

Question 4

Há recomendações de Prevenção de Pré-Eclâmpsia? Como se faz a prevenção?

Answer 4

Há recomendações, porém controversas, de prevenção de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia.

Prevenção:

1. AAS 60-150mg/dia: Iniciado até a 16° semana e mantido até o parto. Problemas: Alto NNT e aumento da chance de DPP.
2. Cálcio 2g/dia: A partir da 12° semana até o fim da gestação, em mulheres com baixa ingesta. Controverso pois não reduziu natimortos.

Question 5

Quais as formas de DHEG podemos encontrar? Como definir cada uma delas?

Answer 5

I) Pré-Eclâmpsia
- Surgimento após a 20° semana de IG
- PA maior ou igual a 140 x 90 +
-> Proteinúria (maior ou igual a 300mg/dia OU spot urinário > 0,3 OU fita positiva em uma cruz ao menos)
OU
-> Alterações específicas (ao menos uma): Plaquetopenia <100.000, creatinina >1.1, Elevação de transaminases >2x, EAP, Sintomas cerebrais ou visuais (iminência de eclâmpsia)

Obs¹: A presença de crises convulsivas ajuntada à pré-eclâmpsia define a Eclâmpsia.
Obs²: A pré-eclâmpsia/eclâmpsia costumam gerar edema generalizado. Pode ocorrer durante a gravidez (mais comum), no parto ou no puerpério.

II) Hipertensão Gestacional

• Surgimento de HAT após a 20° semana
• Sem proteinúria e Sem alterações específicas
• Pode durar até 6-12 semanas de puerpério (diagnóstico retrospectivo)

III) HAS crônica

• HAS antes da 20° semana de IG
• Persiste no puerpério: ou seja, se a HAT descoberta na gravidez persistir por > 12 semanas de puerpério, classificaremos como sendo HAS crônica

IV) HAS crônica com pré-eclâmpsia superajuntada

• HAS crônica que evoluiu com critérios de pré-eclâmpsia
• Ganha importância para seu diagnóstico, a solicitação de proteinúria no 1° trimestre e após a 20° semana. Tendo em vista que muitas HAS crônicas não apresentarão proteinúria, o seu aparecimento após a 20° semana falará a favor de um diagnóstico de pré-eclâmpsia superajuntada

Question 6

Aponte as diferenças características que encontramos na HAS crônica e na Pré-Eclâmpsia.

Answer 6

HAS CRÔNICA
> 35 anos 
Multigesta
HAS antes da 20° semana 
Proteinúria ou não 
Calciúria > 100mg/24h 
Persiste no puerpério 
Fundoscopia: pode estar alterada

PRÉ-ECLÂMPSIA 
Extremos da idade: < 18a. e >35a. 
Primigesta
HAS após a 20° semana 
Proteinúria após a 20° semana (não obg.)
Calciúria < 100mg/24h 
Melhora até 12 semanas de puerpério 
Ácido úrico > 6mg/dl
Baixa atividade de antitrombina III

Question 7

Há como fazer uma predição de pré-eclâmpsia? Como é a sua acurácia? Qual situação é considerada bem indicada para rastreio? Quais achados seriam indicativos?

Answer 7

PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA

• Possibilidade: Sim, com o dopplerfluxometria.
• Acurácia: Baixa sensibilidade e baixo VPP.
• Indicação: Pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia
• Achados: Onda patológica com alto índice de resistência e pulsatilidade e presença de incisura bilateral protodiastólica com mais de 24 semanas.

Question 8

A pré-eclâmpsia pode ser classificada em leve a grave. Quais achados levam à classificação de gravidade?

Answer 8

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

• PAS ≥ 160 e PAD ≥ a 110
• Proteinúria ≥ 5g/dia (ou ≥ 2g/dia)
• Oligúria (< 25ml/h) OU Creatinina ≥ 1,3mg/dl
• EAP
• Síndrome HELLP

Dados da Síndrome HELLP:

• Hemólise: LDH > 600; Esquizócito; BT ≥ 1,2
• Transaminases ≥ 70
• Plaquetopenia < 100.000 (alt. hematológica + comum)

Question 9

Qual deve ser a conduta na pré-eclâmpsia leve e na hipertensão gestacional?

E em relação à HAS crônica/prévia, como manejar os anti-hipertensivos?

Answer 9

< 37 SEMANAS: ACOMPANHAMENTO MÃE-FETO

1. Orientações Gerais: Retorno ao pré-natal para 7 dias; Informar sinais clínicos de agravamento da doença.
2. Acompanhamento Materno
   - Anti-Hipertensivo: NÃO prescrever anti-hipertensivos nem restrição de sódio. Pioram função placentária. Obs¹: Se HAS crônica, os anti-hipertensivos são mantidos, optando por Metildopa +/- Hidralazina.
   - Monitorar na mãe: Exames que indicam gravidade.
3. Acompanhamento Fetal:
   - Movimentação fetal
   - Cardiotocografia (semanalmente a partir de 30 sem)
   - USG-doppler (no diagnóstico e uma vez por mês, atentando para SFA)

≥ 37 semanas: Em geral, interrupção da gravidez.
Por quê? Feto em risco pelo baixo suprimento.
Via de Parto Preferencial: Parto Vaginal, mesmo que seja necessário realizar a indução.

Question 10

Qual deve ser a conduta na pré-eclâmpsia grave e na eclâmpsia?

Answer 10

1) Internação Hospitalar

2) Avaliar Anti-Hipertensivo:
- Somente se PAS > 160 ou PAD > 110
- Objetivo: PAS 140-155 e PAD 90-100
- Tratamento (crise):
Hidralazina EV ou Labetalol EV ou Nifedipina VO
- Tratamento (manutenção):
Metildopa VO ou Hidralazina VO ou Pindolol VO
(chegar na dose máx. de 1 para adicionar outro).
- Evitar no Tratamento:
Propanolol (CIUR); iECA/BRA; Diuréticos

3) Prevenção e Controle de Convulsões
- Droga de escolha: Sulfato de Magnésio (A+M)
- Tempo de uso: Até 24h após o parto

Método Pritchard (não precisa de BI)
A: 4g EV, em 20min + 10g IM
M: 5g IM de 4 em 4 horas

Método Zuspan (precisa de BI)
A: 4g EV, em 20min (no Sibai são 6g EV)
M: 1-2g/h, EV (no Sibai são 2-3g/h, EV)

4) Rastreio de Intoxicação pelo Magnésio

Intoxicação pelo Magnésio
- Reflexo Patelar: Abolido (1° manifestação)
- Respiração: FR < 16
- Magnesemia: > 7mEq/L (N = 4-7)
- Diurese < 25ml/h ou Cr > 1.2 (risco, não sinal de intox.)
(Se houver risco, reduzir manutenção pela metade)

# Conduta na Intoxicação
Suspender imediatamente o MgSO4 + 
Aplicar gluconato de cálcio 1g, EV, em 5min (antídoto) 

5) Interrupção da Gestação após Estabilização
- É o tratamento definitivo da DHEG
- Indicação de Interrupção:
≥ 34 semanas: Conduzir ao parto
< 34 semanas e Mau estar materno ou fetal: Conduzir ao parto (se possível fazer corticoide 24h antes).
Obs¹: Se < 34 semanas e bem estar materno e fetal: Estabilizar + Corticoide + Acompanhar até 34sem.

• Via de Parto:
  Parto Vaginal Induzido: Preferencial
  Parto Cesárea (se alguma condição dessas): Mãe em condições de gravidade; Parâmetros desfavoráveis do feto; < 30 semanas ou cesárea prévia com colo desfavorável; Presença de hematoma hepático

Question 11

Quais complicações maternas e fetais esperadas na DHEG?

Answer 11

MATERNAS

• Pré-eclâmpsia evoluir para Eclâmpsia
• Ecâmpsia reentrante evoluindo com AVE
• DPP pelo aumento pressórico
• Rotura hepática (obstrução sinusoidal por depósito de fibrina -> complicação temida da HELLP)

FETAIS

• CIUR
• Centralização fetal
• Óbito

Question 12

Quais as características clínicas e laboratoriais esperadas na Esteatose Hepática Aguda da Gestação? Cite três diagnósticos diferenciais dessa condição.

Answer 12

CLÍNICA

• 3° trimestre
• Náusea e vômitos
• Dor em HCD
• Icterícia (geralmente sem prurido)

LABORATÓRIO

• Leucocitose
• Aumento de BT às custas de BD
• Aumento de transaminases
• Hipoglicemia: redução da gliconeogênese
• Hipofibrogenemia: tendência à sangramento
• Aumento de creatinina e ácido úrico
• Ausência de hemólise
• Plaquetometria normal

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

1. Síndrome HELLP: Porém na esteatose teremos aumento de BT às custas de BD e não de indireta, além de apresentar plaquetometria normal.
2. Hepatites Virais: Maior causa de icterícia na gravidez
3. Hiperêmese gravídica

Question 13

Qual é o tratamento recomendado na Esteatose Hepática Aguda da Gestação? Quais complicações podem acontecer?

Answer 13

TRATAMENTO

1. Internação em CTI + Estabilização clínica
2. Encaminhar ao parto (tratamento definitivo)

COMPLICAÇÕES
1. Insuficiência hepática
2. Insuficiência renal
Essas condições poderão gerar acidose materna, que é muito deletéria ao feto, podendo levá-lo ao óbito precocemente.

Question 14

Quais são os fatores de risco do Diabetes na Gestação?

Answer 14

1. Idade ≥ 35 anos
2. Sobrepeso/Obesidade
3. HAS
4. História familiar de DM (1° grau)
5. Macrossomia ou Polidramnia fetal atual ou prévia
6. Óbito fetal sem causa aparente ou Malformação fetal em gestação anterior

Question 15

Como se classifica a Diabetes na Gestação segundo Priscila White?

Answer 15

• Classe A1 = DG em Terapia com Dieta
• Classe A2 = DG em Terapia com Insulina
• Classe B em diante = Diabetes Prévia

Question 16

Como diagnosticar e como classificar o Diabetes na Gestação?

Answer 16

1° TRIMESTRE (MS: < 20 semanas)

# Glicemia de Jejum
< 92 -----> TOTG75g (24-28 semanas) 
92-125 -----> DMG
126 ou mais ------> DM Prévio 
Obs¹: O manual do MS não estabelece a necessidade de repetir a GJ para determinar conduta/diagnóstico. 

# Glicemia aleatória (sem jejum)
200 ou mais + Sintomas típicos  ---> DM Prévio

# Hemoglobina Glicada (polêmica): 
6,5 ou mais -------> DM Prévio 

2° TRIMESTRE (24-28 semanas)

Para o Manual de Pré-Natal (2012), será considerado como DMG a presença de qualquer um dos abaixo:

• Glicemia de Jejum: 92 ou mais
• TOTG 1° hora: 180 ou mais
• TOTG 2° hora: 153 ou mais

Para o Manual de Diabetes da Gestação (2017), a diabetes vai ser classificada da seguinte forma:

• > DMG (na presença de qualquer um abaixo)
• GJ: 92-125
• TOTG 1° hora: 180 ou mais
• TOTG 2° hora: 153 a 199

-> DM Prévio (na presença de qualquer um abaixo)
- GJ: 126 ou mais
- TOTG 2° hora: 200 ou mais
Obs¹: Se enquadrará em DM prévio mesmo se glicemia do 1° trimestre ter dado normal.

Question 17

Como deve ser a conduta para o controle glicêmico no DMG? E após o parto?

Answer 17

Primeiras medidas:

• Dieta fracionada: 6 refeições
• Atividade física

Controle glicêmico:

• Jejum < 95;
• Pré-Prandial < 100;
• TOTG pós 1h < 140;
• TOTG pós 2h < 120.

# Em caso de falha após 2 semanas: Insulinoterapia
- Esquema: NPH 0,3-0,5 U/kg/dia, em duas doses diáras +/- Insulina Rápida

A orientação no pós-parto para pacientes com DMG que começaram a usar a insulina durante a gestação é suspender a insulina e observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maioria não necessitará mais. A indicação da insulina estaria restrita a casos de hiperglicemia no período pós-parto (reavaliação 6 semanas após o parto com TOTG75g)

Question 18

Como deve ser a conduta para o controle glicêmico no DM Prévio?

Answer 18

Substituir antidiabéticos orais por insulina: NPH 0,3-0,5 U/kg/dia, em duas doses diáras +/- Insulina Rápida

1° Trimestre e no Pós-Parto: Menor resistência insulínica, menor dose necessária de insulina.

2° e 3° Trimestre: Maior resistência insulínica, maior dose necessária de insulina.

Question 19

O que devemos pensar quando nos depararmos com hipoglicemia no 3° trimestre em uma paciente diabética que fazia insulinoterapia e estava equilibrada?

Answer 19

Insuficiência placentária

Question 20

Qual via de parto e qual momento deverá ocorrer o parto na paciente com diabetes na gestação?

Answer 20

DM em tratamento apenas com dieta + Bem estar fetal:

• Não precisa antecipar o parto.
• Via de parto: Vaginal

DM em uso de insulina + Bem estar fetal:

• Antecipação do parto com 38 semanas
• Via de parto: Vaginal ou Cesárea (princ. se > 4kg)

Bem estar fetal comprometido:

• Antecipar o parto
• Via de parto: Avaliar cesárea

Question 21

Quais complicações fetais podemos esperar no Diabetes na Gestação?

Answer 21

1. Macrossomia fetal (>4kg)
2. Distócia de espáduas (ombro)
3. Sofrimento fetal
4. Polidramnia: Devido à glicosúria
5. Anomalias Congênitas (EXCLUSIVAS do DM prévio):
   - Mais específica: Síndrome de regressão caudal
   - Mais comum: Cardíaca
   - Hiperglicemia durante a organogênese
6. Prematuridade

Question 22

Em relação à Distócia de Espáduas, cita as duas manobras primordiais iniciais (1° linha) e pelo menos duas outras em caso de refratariedade da complicação.

Answer 22

MANOBRAS INICIAIS
- Eficazes e com baixo potencial de dano.

1) Manobra de McRoberts : Hiperflexão das coxas + Abdução (leva à mudança do ângulo de saída)
2) Pressão Suprapúbica (Rubin I)

NA REFRATARIEDADE

1) Manobra de Jacquemier: Altera o diâmetro biacromial para axiloacromial
2) Manobra de Woods (“Saca rolha”): Gira-se em 180° o ombro que está posteriorizado, colocando-o para anterior, facilitando a saída do feto em “rotatória”.
3) Rubin II
4) Zavanelli: Retorna ao útero para retirar por cesárea.

Question 23

Como podemos classificar as Gestações Gemelares? Indique as faixas temporais em que podemos encontrar cada caso. Em qual classificação podemos encontrar um maior número de complicações relacionadas?

Answer 23

GESTAÇÃO DIZIGÓTICA (Ovos diferentes) 2/3
Todos serão Dicoriônicos e Diamnióticos.

GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA 1/3

Divisão Zigótica em até 72h

• Dicoriônico
• Diamniótico

Divisão Zigótica entre 4-8 dias

• Monocoriônico
• Diamniótico

Divisão Zigótica após 8 dias

• Monocoriônico
• Monoamniótico

Maior número de complicações gestacionais: A morbimortalidade perinatal está associada à corionicidade e não à zigotia: gestações monocoriônicas complicam mais do que as dicoriônicas.

Question 24

Quais são os fatores de risco relacionados à Gemelaridade?

Answer 24

• Hist. familiar, raça negra, idade materna, paridade: aumenta risco para Dizigótica.
• Técnicas de fertilização: aumenta risco para Monozigótica e Dizigótica.

Question 25

Como diferenciar entre gemelaridade monocoriônica e dicoriônica? Como recomendar o tempo de ocorrer o parto baseado nessa informação? Há como diferenciar a zigotia?

Answer 25

DIFERENCIAR CORIONICIDADE: USGTV

-> Dicoriônica:
- Saco gestacional duplo: 6-9 semanas
- Sinal do Lambda (Reentrância de tecido coriônico), com septo intergemelar > 1,5mm: 11-14 semanas
Parto: +/- 38 semanas (antes de complicar)

-> Monocoriônica:
- Saco gestacional único: 6-9 semanas.
- Sinal do T (septo intergemelar <1,5mm): 11-14 semanas
Parto: +/- 36 semanas (antes de complicar)

Obs¹: O melhor período para diferenciar a corionicidade é entre 6-9 semanas, avaliando o saco gestacional. Após isso eles se aproximam, necessitando olhar outros sinais, porém piores.

DIFERENCIAR ZIGOTIA

• A USGTV de 1° trimestre não é confiável para isso.
• Sexo discordante: Dizigótica obrigatoriamente, e portanto dicoriônica e diamniótica.
• Monocoriônica: Monozigótica obrigatoriamente.
• Sexo concordante e Dicoriônica: Não conseguiremos determinar a Zigotia.

Question 26

Qual importante complicação podemos encontrar em uma gestação monocoriônica? Como se apresentariam cada um dos fetos? Qual é o melhor critério diagnóstico? Quais são os estágios de comprometimento de Quintero? Como conduzir?

Answer 26

SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL
(Comunicações arteriovenosas profundas + escassez de anastomoses arterioarteriais que ocorre em gestações monocoriônicas)

Discrepâncias: de tamanho e de bolsões amnióticos

-> Feto doador
Menor tamanho
Oligodramnia
Palidez

-> Feto receptor (costuma morrer primeiro)
Maior tamanho
Polidramnia
Hidropsia (ICC)

MELHOR CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: Discordância de líquido amniótico entre as duas cavidades Bolsão > 8cm do feto receptor e Bolsão < 2cm do feto doador.

ESTÁGIOS DE COMPROMETIMENTO (QUINTERO)

• Estágio I: Polidramnia/Oligodramnia;
• Estágio II: Bexiga do feto doador não é visualizada;
• Estágio III: Doppler anormal em qualquer um dos fetos
• Estágio IV: Hidropsia fetal
• Estágio V: Óbito de um ou ambos os fetos

CONDUÇÃO DO CASO
- Casos leves e/ou tardio (>26 semanas):
Amniocentese seriada do maior bolsão (receptor)

• Casos graves e/ou < 26 sem : Fotocoagulação com laser da anastomose vascular através de fetoscopia, entre 16-26 semanas da gestação

Question 26

Quais as indicações de cesárea na gemelaridade?

Answer 26

1. Número de fetos ≥ 3
2. STFF ou Fetos unidos
3. Gemelaridade monoamniótica
4. Quando 1° feto não está cefálico
5. Quando o 2° feto é muito maior que o 1°
6. Anomalias congênitas / Vitabilidade comprometida

Nas outras condições, principalmente quando os fetos são “cefálico-cefálico”, pode-se optar por parto vaginal.

Question 28

Em relação à Infecção Urinária na Gravidez, responda:

• Qual o agente bacteriano principal?
• Como se caracteriza e como conduzir a bacteriúria assintomática, a cistite e a pielonefrite?

Answer 28

Agente Principal: E.coli

Bacteriúria Assintomática:
- Há rastreio na gestação (1° e 3° trimestre)
- Problemas: Aumenta risco de parto e amniorrexe prematuro, além da pielonefrite.
- Definição: > 100.000 UFC + assintomática
- Conduta: Tratar sempre (Amoxicilina ou Nitrofurantoína por 7 dias OU Fosfomicina dose única)
+ Urocultura de controle (uma semana após o tratamento e repetido mensalmente até o final da gravidez)

Obs¹: Na recaída (cultura de controle positiva), está indicado novo antimicrobiano seguido de profilaxia antibiótica até o final da gravidez (1/4 da dose)

Cistite = Conduta da BA

• Diagnóstico clínico -> Tratamento
• Apesar de clínico, a urocultura deve ser realizada

Pielonefrite:
1. Internação sempre + Estabilização clínica
2. Urocultura
3. ATB parenteral (cefalosporina) até 48 afebril
+ Continuar em casa até completar 14d
+ Antibioticoterapia supressiva com Nitrofurantoína durante toda a gravidez

Question 29

Quais alterações neonatais podemos esperar de fetos de gestantes com diabetes pré-gestacional?

Answer 29

1. Hipoglicemia: Ambiente de hiperinsulinemia neonatal
2. Policitemia: Hipoxemia placentária / Vasculopatia
3. Hipocalcemia: Causa desconhecida
4. Hiperbilirrubinemia: Degradação aumentada de hemácias + Imaturidade hepática

Question 30

Quais complicações pré-natais podemos encontrar na gestação gemelar de uma forma geral? E quais podemos encontrar apenas nas gestações monocoriônicas?

Answer 30

DE UMA FORMA GERAL

1. Parto prematuro / Amniorrexe prematura
2. DHEG
3. Diabetes gestacional e polidramnia
4. Abortamento
5. CIUR
6. Placenta prévia e DPP

APENAS EM MONOCORIÔNICAS

1. STFF
2. Gemelaridade imperfeita
3. Sequência de perfusão arterial reversa gemelar