Doenças Clínicas da Gravidez: DHEG, DMG, Gemelaridade e ITU Flashcards
Qual a base fisiopatológica da pré-eclâmpsia?
Teoria da placentação anormal: Implantação anormal da placenta no leito uterino devido à ausência da segunda onda de invasão trofoblástica (motivos imunológicos e genéticos), que ocorre no segundo trimestre, levando ao prejuízo na destruição da camada muscular média das artérias espiraladas do útero. A consequência é uma isquemia placentária pois a resistência arterial não cai adequadamente.
Em relação à pré-eclâmpsia/eclâmpsia, responda:
- Qual é a base fisiopatológica das repercussões sistêmicas da pré-eclâmpsia?
- Qual é a lesão renal característica da pré-eclâmpsia?
- Quais as principais alterações uteroplacentárias encontradas na pré-eclâmpsia?
Fisiopatologia nas Repercussões sistêmicas: Dano endotelial sistêmico -> Aumento da coagulação (tromboxano A2) + Vasoespasmo arterial (ou seja, não é a hipertensão propriamente) + Contração do volume intravascular (por isso se deve evitar diuréticos)
Lesão renal: Endoteliose Capilar Glomerular
Úteroplacentário: Isquemia/Infartos placentários + Hipersistolia + DPP
Quais são os fatores de risco para DHEG?
Há algum fator de proteção?
FATORES DE RISCO
- Pré-Eclâmpsia Anterior (pessoal ou familiar)
- Primigesta / Gemelar ou Mola
- Vasculopatia: HAS, DM, DRC, LES e SAAF
- Extremos da vida reprodutiva: >35a e < 18a
- Raça negra
- Obesidade
- Novo parceiro
FATORES DE PROTEÇÃO
Tabagismo
Há recomendações de Prevenção de Pré-Eclâmpsia? Como se faz a prevenção?
Há recomendações, porém controversas, de prevenção de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia.
Prevenção:
- AAS 60-150mg/dia: Iniciado até a 16° semana e mantido até o parto. Problemas: Alto NNT e aumento da chance de DPP.
- Cálcio 2g/dia: A partir da 12° semana até o fim da gestação, em mulheres com baixa ingesta. Controverso pois não reduziu natimortos.
Quais as formas de DHEG podemos encontrar? Como definir cada uma delas?
I) Pré-Eclâmpsia
- Surgimento após a 20° semana de IG
- PA maior ou igual a 140 x 90 +
-> Proteinúria (maior ou igual a 300mg/dia OU spot urinário > 0,3 OU fita positiva em uma cruz ao menos)
OU
-> Alterações específicas (ao menos uma): Plaquetopenia <100.000, creatinina >1.1, Elevação de transaminases >2x, EAP, Sintomas cerebrais ou visuais (iminência de eclâmpsia)
Obs¹: A presença de crises convulsivas ajuntada à pré-eclâmpsia define a Eclâmpsia.
Obs²: A pré-eclâmpsia/eclâmpsia costumam gerar edema generalizado. Pode ocorrer durante a gravidez (mais comum), no parto ou no puerpério.
II) Hipertensão Gestacional
- Surgimento de HAT após a 20° semana
- Sem proteinúria e Sem alterações específicas
- Pode durar até 6-12 semanas de puerpério (diagnóstico retrospectivo)
III) HAS crônica
- HAS antes da 20° semana de IG
- Persiste no puerpério: ou seja, se a HAT descoberta na gravidez persistir por > 12 semanas de puerpério, classificaremos como sendo HAS crônica
IV) HAS crônica com pré-eclâmpsia superajuntada
- HAS crônica que evoluiu com critérios de pré-eclâmpsia
- Ganha importância para seu diagnóstico, a solicitação de proteinúria no 1° trimestre e após a 20° semana. Tendo em vista que muitas HAS crônicas não apresentarão proteinúria, o seu aparecimento após a 20° semana falará a favor de um diagnóstico de pré-eclâmpsia superajuntada
Aponte as diferenças características que encontramos na HAS crônica e na Pré-Eclâmpsia.
HAS CRÔNICA > 35 anos Multigesta HAS antes da 20° semana Proteinúria ou não Calciúria > 100mg/24h Persiste no puerpério Fundoscopia: pode estar alterada
PRÉ-ECLÂMPSIA Extremos da idade: < 18a. e >35a. Primigesta HAS após a 20° semana Proteinúria após a 20° semana (não obg.) Calciúria < 100mg/24h Melhora até 12 semanas de puerpério Ácido úrico > 6mg/dl Baixa atividade de antitrombina III
Há como fazer uma predição de pré-eclâmpsia? Como é a sua acurácia? Qual situação é considerada bem indicada para rastreio? Quais achados seriam indicativos?
PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
- Possibilidade: Sim, com o dopplerfluxometria.
- Acurácia: Baixa sensibilidade e baixo VPP.
- Indicação: Pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia
- Achados: Onda patológica com alto índice de resistência e pulsatilidade e presença de incisura bilateral protodiastólica com mais de 24 semanas.
A pré-eclâmpsia pode ser classificada em leve a grave. Quais achados levam à classificação de gravidade?
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
- PAS ≥ 160 e PAD ≥ a 110
- Proteinúria ≥ 5g/dia (ou ≥ 2g/dia)
- Oligúria (< 25ml/h) OU Creatinina ≥ 1,3mg/dl
- EAP
- Síndrome HELLP
Dados da Síndrome HELLP:
- Hemólise: LDH > 600; Esquizócito; BT ≥ 1,2
- Transaminases ≥ 70
- Plaquetopenia < 100.000 (alt. hematológica + comum)
Qual deve ser a conduta na pré-eclâmpsia leve e na hipertensão gestacional?
E em relação à HAS crônica/prévia, como manejar os anti-hipertensivos?
< 37 SEMANAS: ACOMPANHAMENTO MÃE-FETO
- Orientações Gerais: Retorno ao pré-natal para 7 dias; Informar sinais clínicos de agravamento da doença.
- Acompanhamento Materno
- Anti-Hipertensivo: NÃO prescrever anti-hipertensivos nem restrição de sódio. Pioram função placentária. Obs¹: Se HAS crônica, os anti-hipertensivos são mantidos, optando por Metildopa +/- Hidralazina.
- Monitorar na mãe: Exames que indicam gravidade. - Acompanhamento Fetal:
- Movimentação fetal
- Cardiotocografia (semanalmente a partir de 30 sem)
- USG-doppler (no diagnóstico e uma vez por mês, atentando para SFA)
≥ 37 semanas: Em geral, interrupção da gravidez.
Por quê? Feto em risco pelo baixo suprimento.
Via de Parto Preferencial: Parto Vaginal, mesmo que seja necessário realizar a indução.
Qual deve ser a conduta na pré-eclâmpsia grave e na eclâmpsia?
1) Internação Hospitalar
2) Avaliar Anti-Hipertensivo:
- Somente se PAS > 160 ou PAD > 110
- Objetivo: PAS 140-155 e PAD 90-100
- Tratamento (crise):
Hidralazina EV ou Labetalol EV ou Nifedipina VO
- Tratamento (manutenção):
Metildopa VO ou Hidralazina VO ou Pindolol VO
(chegar na dose máx. de 1 para adicionar outro).
- Evitar no Tratamento:
Propanolol (CIUR); iECA/BRA; Diuréticos
3) Prevenção e Controle de Convulsões
- Droga de escolha: Sulfato de Magnésio (A+M)
- Tempo de uso: Até 24h após o parto
Método Pritchard (não precisa de BI)
A: 4g EV, em 20min + 10g IM
M: 5g IM de 4 em 4 horas
Método Zuspan (precisa de BI)
A: 4g EV, em 20min (no Sibai são 6g EV)
M: 1-2g/h, EV (no Sibai são 2-3g/h, EV)
4) Rastreio de Intoxicação pelo Magnésio
Intoxicação pelo Magnésio
- Reflexo Patelar: Abolido (1° manifestação)
- Respiração: FR < 16
- Magnesemia: > 7mEq/L (N = 4-7)
- Diurese < 25ml/h ou Cr > 1.2 (risco, não sinal de intox.)
(Se houver risco, reduzir manutenção pela metade)
# Conduta na Intoxicação Suspender imediatamente o MgSO4 + Aplicar gluconato de cálcio 1g, EV, em 5min (antídoto)
5) Interrupção da Gestação após Estabilização
- É o tratamento definitivo da DHEG
- Indicação de Interrupção:
≥ 34 semanas: Conduzir ao parto
< 34 semanas e Mau estar materno ou fetal: Conduzir ao parto (se possível fazer corticoide 24h antes).
Obs¹: Se < 34 semanas e bem estar materno e fetal: Estabilizar + Corticoide + Acompanhar até 34sem.
- Via de Parto:
Parto Vaginal Induzido: Preferencial
Parto Cesárea (se alguma condição dessas): Mãe em condições de gravidade; Parâmetros desfavoráveis do feto; < 30 semanas ou cesárea prévia com colo desfavorável; Presença de hematoma hepático
Quais complicações maternas e fetais esperadas na DHEG?
MATERNAS
- Pré-eclâmpsia evoluir para Eclâmpsia
- Ecâmpsia reentrante evoluindo com AVE
- DPP pelo aumento pressórico
- Rotura hepática (obstrução sinusoidal por depósito de fibrina -> complicação temida da HELLP)
FETAIS
- CIUR
- Centralização fetal
- Óbito
Quais as características clínicas e laboratoriais esperadas na Esteatose Hepática Aguda da Gestação? Cite três diagnósticos diferenciais dessa condição.
CLÍNICA
- 3° trimestre
- Náusea e vômitos
- Dor em HCD
- Icterícia (geralmente sem prurido)
LABORATÓRIO
- Leucocitose
- Aumento de BT às custas de BD
- Aumento de transaminases
- Hipoglicemia: redução da gliconeogênese
- Hipofibrogenemia: tendência à sangramento
- Aumento de creatinina e ácido úrico
- Ausência de hemólise
- Plaquetometria normal
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Síndrome HELLP: Porém na esteatose teremos aumento de BT às custas de BD e não de indireta, além de apresentar plaquetometria normal.
- Hepatites Virais: Maior causa de icterícia na gravidez
- Hiperêmese gravídica
Qual é o tratamento recomendado na Esteatose Hepática Aguda da Gestação? Quais complicações podem acontecer?
TRATAMENTO
- Internação em CTI + Estabilização clínica
- Encaminhar ao parto (tratamento definitivo)
COMPLICAÇÕES
1. Insuficiência hepática
2. Insuficiência renal
Essas condições poderão gerar acidose materna, que é muito deletéria ao feto, podendo levá-lo ao óbito precocemente.
Quais são os fatores de risco do Diabetes na Gestação?
- Idade ≥ 35 anos
- Sobrepeso/Obesidade
- HAS
- História familiar de DM (1° grau)
- Macrossomia ou Polidramnia fetal atual ou prévia
- Óbito fetal sem causa aparente ou Malformação fetal em gestação anterior
Como se classifica a Diabetes na Gestação segundo Priscila White?
- Classe A1 = DG em Terapia com Dieta
- Classe A2 = DG em Terapia com Insulina
- Classe B em diante = Diabetes Prévia
Como diagnosticar e como classificar o Diabetes na Gestação?
1° TRIMESTRE (MS: < 20 semanas)
# Glicemia de Jejum < 92 -----> TOTG75g (24-28 semanas) 92-125 -----> DMG 126 ou mais ------> DM Prévio Obs¹: O manual do MS não estabelece a necessidade de repetir a GJ para determinar conduta/diagnóstico.
# Glicemia aleatória (sem jejum) 200 ou mais + Sintomas típicos ---> DM Prévio
# Hemoglobina Glicada (polêmica): 6,5 ou mais -------> DM Prévio
2° TRIMESTRE (24-28 semanas)
Para o Manual de Pré-Natal (2012), será considerado como DMG a presença de qualquer um dos abaixo:
- Glicemia de Jejum: 92 ou mais
- TOTG 1° hora: 180 ou mais
- TOTG 2° hora: 153 ou mais
Para o Manual de Diabetes da Gestação (2017), a diabetes vai ser classificada da seguinte forma:
- > DMG (na presença de qualquer um abaixo)
- GJ: 92-125
- TOTG 1° hora: 180 ou mais
- TOTG 2° hora: 153 a 199
-> DM Prévio (na presença de qualquer um abaixo)
- GJ: 126 ou mais
- TOTG 2° hora: 200 ou mais
Obs¹: Se enquadrará em DM prévio mesmo se glicemia do 1° trimestre ter dado normal.
Como deve ser a conduta para o controle glicêmico no DMG? E após o parto?
Primeiras medidas:
- Dieta fracionada: 6 refeições
- Atividade física
Controle glicêmico:
- Jejum < 95;
- Pré-Prandial < 100;
- TOTG pós 1h < 140;
- TOTG pós 2h < 120.
# Em caso de falha após 2 semanas: Insulinoterapia - Esquema: NPH 0,3-0,5 U/kg/dia, em duas doses diáras +/- Insulina Rápida
A orientação no pós-parto para pacientes com DMG que começaram a usar a insulina durante a gestação é suspender a insulina e observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maioria não necessitará mais. A indicação da insulina estaria restrita a casos de hiperglicemia no período pós-parto (reavaliação 6 semanas após o parto com TOTG75g)
Como deve ser a conduta para o controle glicêmico no DM Prévio?
Substituir antidiabéticos orais por insulina: NPH 0,3-0,5 U/kg/dia, em duas doses diáras +/- Insulina Rápida
1° Trimestre e no Pós-Parto: Menor resistência insulínica, menor dose necessária de insulina.
2° e 3° Trimestre: Maior resistência insulínica, maior dose necessária de insulina.
O que devemos pensar quando nos depararmos com hipoglicemia no 3° trimestre em uma paciente diabética que fazia insulinoterapia e estava equilibrada?
Insuficiência placentária
Qual via de parto e qual momento deverá ocorrer o parto na paciente com diabetes na gestação?
DM em tratamento apenas com dieta + Bem estar fetal:
- Não precisa antecipar o parto.
- Via de parto: Vaginal
DM em uso de insulina + Bem estar fetal:
- Antecipação do parto com 38 semanas
- Via de parto: Vaginal ou Cesárea (princ. se > 4kg)
Bem estar fetal comprometido:
- Antecipar o parto
- Via de parto: Avaliar cesárea
Quais complicações fetais podemos esperar no Diabetes na Gestação?
- Macrossomia fetal (>4kg)
- Distócia de espáduas (ombro)
- Sofrimento fetal
- Polidramnia: Devido à glicosúria
- Anomalias Congênitas (EXCLUSIVAS do DM prévio):
- Mais específica: Síndrome de regressão caudal
- Mais comum: Cardíaca
- Hiperglicemia durante a organogênese - Prematuridade
Em relação à Distócia de Espáduas, cita as duas manobras primordiais iniciais (1° linha) e pelo menos duas outras em caso de refratariedade da complicação.
MANOBRAS INICIAIS
- Eficazes e com baixo potencial de dano.
1) Manobra de McRoberts : Hiperflexão das coxas + Abdução (leva à mudança do ângulo de saída)
2) Pressão Suprapúbica (Rubin I)
NA REFRATARIEDADE
1) Manobra de Jacquemier: Altera o diâmetro biacromial para axiloacromial
2) Manobra de Woods (“Saca rolha”): Gira-se em 180° o ombro que está posteriorizado, colocando-o para anterior, facilitando a saída do feto em “rotatória”.
3) Rubin II
4) Zavanelli: Retorna ao útero para retirar por cesárea.
Como podemos classificar as Gestações Gemelares? Indique as faixas temporais em que podemos encontrar cada caso. Em qual classificação podemos encontrar um maior número de complicações relacionadas?
GESTAÇÃO DIZIGÓTICA (Ovos diferentes) 2/3
Todos serão Dicoriônicos e Diamnióticos.
GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA 1/3
Divisão Zigótica em até 72h
- Dicoriônico
- Diamniótico
Divisão Zigótica entre 4-8 dias
- Monocoriônico
- Diamniótico
Divisão Zigótica após 8 dias
- Monocoriônico
- Monoamniótico
Maior número de complicações gestacionais: A morbimortalidade perinatal está associada à corionicidade e não à zigotia: gestações monocoriônicas complicam mais do que as dicoriônicas.
Quais são os fatores de risco relacionados à Gemelaridade?
- Hist. familiar, raça negra, idade materna, paridade: aumenta risco para Dizigótica.
- Técnicas de fertilização: aumenta risco para Monozigótica e Dizigótica.
