Doenças Cirúrgicas Não-Neoplásicas Flashcards
As principais causas de cirurgia de tórax não neoplásicas são …
tumores benignos, doenças inflamatórias, deformidades torácicas e enfisema pulmonar.
Tu benignos
São pouco sintomáticos, portanto, a maioria deles são achados radiológicos. Normalmente são solitários e de localização mais periférica. São menos frequentes que os malignos. Entre os tumores benignos de tórax temos os epiteliais, mesodérmicos e os relacionados ao desenvolvimento. Nessa última classe, temos os hamartomas, que são os tumores mais comuns. Existe ainda outra classe que são os pseudo tumores inflamatórios – processos inflamatórios altamente organizados que geram formas tumorais e frequentemente vão para a cirurgia pelos sintomas, principalmente a hemoptise.
T. epiteliais:papiloma, pólipo
T.mesodérmicos:hemangioma, lipoma, fibroma, condroma
T. relacionados desenvolvimento:hamartoma, teratoma, t. cel. Claras
Pseudo tumores inflamatórios
Hamartoma
Neoplasia benigna mais comum do pulmão.
Um nódulo pulmonar solitário nos leva ao hamartoma como primeira hipótese. É uma massa encapsulada e lobulada com ilhas de cartilagem. Os tumores benignos em gerais são assim, redondos, regulares, com aspecto melhor no exame de imagem. Radiologicamente o hamartoma é uma massa circunscrita e lobulada que pode conter áreas de calcificação. Normalmente, os hamartomas tendem a ser assintomáticos, encontrados como achado radiológico. Porém, existem formas raras de hamartoma que são centrais. Esses podem levar a sintomas obstrutivos das vias aéreas.
O método diagnóstico do hamartoma é a broncofibroscopia (para afastar neoplasia maligna). Pode-se usar também a TC, biópsia percutânea e toracotomia, tudo isso para excluir a hipótese de malignidade.
O problema é quando o paciente é fumante, fica muito mais difícil afirmar que seja um nódulo benigno, pelo fator de risco do tabaco. O câncer de pulmão, ainda nas fases mais iniciais, tem em torno de 20% de morte em 5 anos, é muito agressivo, então não podemos deixar passar esse diagnóstico.
Sendo assim, sempre que estivermos diante de um nódulo pulmonar, a primeira coisa a se fazer é diferenciar se ele é maligno ou benigno. Quando o paciente não é fumante, podemos fazer só acompanhamento radiológico desse tumor, porque a chance de ser benigno é grande.
Caso seja fumante, não dá só pra acompanhar. É interessante perguntar para o paciente fumante se ele tem alguma radiografia de tórax anterior dele. Se o paciente traz um exame de 3 ou 4 anos atrás, e o nódulo já estava lá, e não cresceu nesse tempo, o mais provável é que não seja câncer e podemos manter o acompanhamento. Caso não haja essa radiografia, ou haja, mas o tumor surgiu ou se modificou recentemente, tem que ir para a toracotomia, ou para a biópsia percutânea (se o tumor for mais superficial).
Doenças inflamatórias
Hoje em dia é raro operar doença inflamatória, pelo tratamento clínico adequado, que evita a necessidade de medida cirúrgica.
Dentre as doenças inflamatórias do pulmão temos o abcesso, a tuberculose, a bronquiectasia e o sequestro pulmonar.
Se o paciente tem pneumonias de repetição, existe um risco aumentado de doença inflamatória cirúrgica.
Da mesma forma, se o paciente faz hemoptise, tem que procurar uma causa para isso, e avaliar se é causa cirúrgica. Hemoptise é grave e mata – não tanto pelo volume de sangue perdido, mas pela asfixia. Não existe um consenso de volume de hemoptise, mas cerca de 400-600 mL (2-3 copos) de sangue podemos considerar como hemoptise maciça. Se esse sangue estiver na via aérea, ele está comprometendo o fluxo de ar. Por isso, qualquer sangramento que coloque em risco a dinâmica respiratória, já é considerado hemoptise maciça.
Se junto com o sangue que sair tiver catarro também, chamamos de escarro com raias de sangue. Se sair uma placa de sangue puro, é escarro hemoptoico.
O volume correspondente a uma colher já é hemoptise. O volume de 1 copo é hemoptise de grande volume. E 2 ou mais copos, é hemoptise maciça. Em todos os casos de hemoptise tem que internar o paciente para antibioticoterapia.
TB
Era uma doença muito mais comum há algumas décadas atrás do que atualmente.
Os casos cirúrgicos são poucos, o tratamento clínico, hoje com 4 drogas, é muito eficaz.
Cirurgia hoje é só para os casos multirresistentes, nas formas ativas (como diagnóstico e tratamento de hemoptises incontroláveis) e nas sequelas da tuberculose (bronquiectasias, cavernas e destruição pulmonar).
A cirurgia consiste basicamente em remover a área doente, com o paciente em decúbito lateral para o lado que está sangrando, protegendo o lado sadio de asfixia.
Outra possibilidade é a cavernostomia – cirurgia para retirada de sequela. Existem ainda as cirurgias de colapso e em casos extremos faz-se desvascularização parieto-pulmonar.
Alguns exemplos de indicação cirúrgica na tuberculose:
- Bola Fúngica: dentro da condensação existe um halo mais cinza. Essa é a imagem da bola fúngica – é uma caverna tuberculosa colonizada por fungo. O fungo colonizador de caverna tuberculosa mais comum é o Aspergillus fumigatus. Outros fungos como o Actinomyces também podem fazer essa colonização. Esse paciente provavelmente não tem mais tuberculose ativa, mas tem uma sequela, que deve ser retirada, porque não adianta tratamento clínico aqui.
- Estado geral ruim, extremamente dispneico, entrando em insuficiência respiratória: Tem grande chance de ser TB miliar, pneumocistose, histoplasmose, entre outros. Esse paciente tem que ir para a cirurgia para biopsiar e dar um diagnóstico. Antes disso, fazemos tratamento empírico para todos esses possíveis diagnósticos, mas após a biópsia podemos instituir um tratamento adequado.
- Grande sequela de destruição pulmonar
* Toracoplastia e Cavernostomia
Abscesso
As indicações cirúrgicas são raras.
Operamos só quando o abcesso é muito grande e pode gerar o que chamamos de fômica (não entendi bem se a palavra é essa mesmo). Esse fenômeno se dá porque o paciente tosse uma quantidade tão grande de secreção purulenta, que pode contaminar o pulmão do outro lado. Por isso tem que operar.
A clínica de abcesso pulmonar é tosse, expectoração abundante e uma halitose muito intensa, bem característica.
Na radiologia vamos uma lesão cavitária com nível hidroaéreo.
Em investigação de abcesso pulmonar perguntar sempre sobre uso de bebida alcoólica ou possíveis aspirações de corpo estranho. Isso porque a causa mais comum de abcesso pulmonar é a broncoaspiração (exemplo: indivíduo bebe muito, vomita e aspira secreção gástrica).
O tratamento inicial é clínico, com fisioterapia e antibioticoterapia.
Em casos extremos, cirurgia.
75% dos abscessos pulmonares por aspiração são encontrados no segmento posterior do lobo superior dir e ambos os segmentos superiores dos lobos inferiores
Tratamento cirúrgico: abscessos gigantes, ausência de resposta clínica satisfatória, risco eminente de sepse
Bronquiectasia
É a dilatação irreversível do brônquio, com destruição da parede. Assim, há formação e acúmulo de secreção, predispondo a infecção e mais destruição ainda da parede – é um ciclo vicioso.
A tuberculose pode ser uma causa de bronquiectasia. Ela é uma doença de segmentos superiores e posteriores. Todas as vezes que existe bronquiectasia nessas áreas, muito provavelmente foram secundárias a tuberculose.
As bronquiectasias dos segmentos inferiores ocorrem por outras causas menos comuns, como a síndrome de Kartagener.
O diagnóstico hoje é feito por tomografia, e dividimos em tipos cilíndrica, varicosa e sacular de acordo com o achado nesse exame.
O tratamento clínico é feito com fisioterapia para melhora da qualidade de vida e antibioticoterapia. O grande problema da bronquiectasia é a hemoptise, sendo então uma indicação de cirurgia.
Clínica:Tosse recidivante,escarro purulento abundante, pneumonias de repetição, hemoptise(50% casos),halitose, dor torácica, e osteoartropatiapulmonar hipertrofica
Diagnóstico: RX tórax, broncofibroscopia,broncografia, Tctórax de alta resolução, cintilografia pulmonar, PFR.
Tratamento:inicialmente clínico, ressecções pulmonares indicadas na falha tratamento clínico, hemoptise,devendo-se retirar toda a área doente
Sequestro Pulmonar
Sempre que houver bronquiectasia de lobo inferior a esquerda, pensamos em sequestro.
Ocorre que o parênquima pulmonar é feito para receber um alto volume de sangue, mas com baixa pressão, já que a pressão da artéria pulmonar é bem menor, quando comparada com a pressão na aorta. A irrigação arterial do pulmão vem de ramos mais distais da circulação arterial, portanto com menor pressão.
Quando há uma variação anatômica em que existe um vaso anômalo vindo direto da aorta para irrigar o pulmão, essa irrigação chega com uma pressão muito alta, o parênquima pulmonar não suporta, e é destruído, gerando pneumonias de repetição.
Muitas vezes é um diagnóstico que passa despercebido na infância, e complica na vida adulta. É mais comum em lobo inferior esquerdo, já que é a região mais próxima do início dos ramos da aorta. O diagnóstico é feito com angio-TC, e o tratamento é sempre cirúrgico – tem que ressecar essa parte do parênquima pulmonar.
Essa aorta é de um paciente com pneumonias de repetição, em que foi feito uma TC e encontrou-se bronquiectasia. Na suspeita de sequestro foi feito a arteriografia da aorta, e vemos que o ramo que sai para irrigar o pulmão esquerdo é quase do calibre da aorta, portanto estava gerando uma destruição muito intensa.
Deformidades Torácicas
Saindo do parênquima pulmonar, e entrando no tórax, temos as deformidades da parede torácica que às vezes também tem que intervir cirurgicamente.
As principais são o pectus carinatum (protrusão do peitoral), pectus escavatum (afundamento do peitoral) e síndrome de Poland (ausência de peitoral maior e menor).
O escavatum tem indicação de cirurgia quando gera dor torácica, alterações psicossociais e quando, com o avançar da idade, gera disfunção cardiopulmonar (portanto, a cirurgia de pectus escavatum não é somente estética).
Já o carinatum e a síndrome de Poland não geram nenhum tipo de sintoma, sendo indicação cirúrgica somente a estética e a questão psicossocial do paciente. O escavatum é o único que gera disfunção porque o tórax é fundo e pode comprimir estruturas da cavidade. Tratamento sempre cirúrgico.
Enfisema pulmonar
No enfisema o pulmão fica hiperinsuflado, com diafragma retificado.
No passado, as cirurgias eram feitas retirando as costelas para expandir a caixa torácica no intuito de comportar toda essa insuflação. Porém isso não dava certo. Tempos depois a cirurgia passou a ser a ressecção de parte do pulmão para reduzir o continente do parênquima pulmonar, mas também tinha alta taxa de mortalidade.
Hoje em dia, o mais aceito é a cirurgia de Cooper, que é feita a ressecção do parênquima doente, mas as suturas são feitas de pericárdio bovino, aumentando muito a sobrevida após a cirurgia, e evitando o transplante. O problema dessa cirurgia é o preço, por isso, é indicada em casos muito específicos.
