Doença renal do diabetes Flashcards
Como é feito o diagnóstico de diabetes?
O diagnóstico de DM pode ser confirmado por qualquer um dos seguintes testes em duas ocasiões diferentes ou por um único teste se houver sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso inexplicada).
- Glicemia de jejum ≥126 mg/dL
- Glicemia 2h após TOTG ≥ 200 mg/dL
- Glicemia aleatória (com sintomas clássicos) ≥ 200 mg/dL
- HbA1c ≥ 6,5%
Quais são as complicações micro e macrovasculares decorrentes da DM?
- micro: retinopatia, doença renal do diabetes, neuropatia diabética
- macro: doença coronariana, doença arterial dos membros inferiores (“pé diabético”)
- danos cognitivos
- gastroparesia diabética
- maior suscetibilidade a infecções e inflamações constantes
Explique a fisiopatologia da doença renal do diabetes
- a hiperglicemia por si só já é um problema, pois ela gera produtos da glicação avançada que ativam a cascata inflamatória e levando a produção de NO e prostaglandinas, que dilatam a arteríola aferente
- super expressão do cotransportador SGLT2 no TCP: aumenta a reabsorção de glicose e sódio; a mácula densa interpreta a baixa quantidade de sódio como hipoperfusão glomerular e ativa o SRAA, levando à vasoconstricção da arteríola eferente
- entao: vasodilatação Af + vasoconstricção da Ef = aumento da pressão intraglomerular
- lesão glomerular progressiva, com lesão endotelial
Quando deve se iniciar o rastreamento de DRC em pacientes diabéticos?
- DM1: 5 anos após o diagnóstico
- DM2: no momento do diagnóstico
Classifique os níveis de albuminúria (AER - albumin excreation rate)
A1. normal a leve (< 30 mg/day)
A2. moderadamente aumenta (30 a 300 mg/day)
A3. muito aumentada (> 300mg/day)
Classifique os níveis de proteinúria (PER - protein excreation rate)
- normal a leve (< 150 mg/day)
- moderadamente aumenta (150 a 500 mg/day)
- muito aumentada (>500mg/day)
Classifique os níveis de albumina-creatinina (albumin/creatine ratio)
- normal a leve (< 30 mg/day)
- moderadamente aumenta (30 a 300 mg/day)
- muito aumentada (>300mg/day)
Como é o diagnóstico de diabetes baseado no critério de glicemia em jejum?
- normal: < 100 mg/dL
- pré D: 100 =< e <126 mg/dL
- DM: >= 126 mg/dL
Como é o diagnóstico de diabetes baseado no critério de glicemia ao acaso?
DM: >= 200 mg/dL
Como é o diagnóstico de diabetes baseado no critério de glicemia 2h após TGO?
- normal: < 140 mg/dL
- pré DM: 140 =< e <200 mg/dL
- DM: >= 200 mg/dL
Como é o diagnóstico de diabetes baseado no critério de hemoglobina glicada ?
- normal: < 5,7%
- pré DM: 5,7% =< e < 6,5%
- DM: >= 6,5%
Como se classifica o grau de DRC? Explique cada grau
A DRC é classificada baseada na TFG e proteinúria (albuminúria)
- quanto maior a proteinúria e menor a TFGF, maior é o risco cardiológico do paciente
- G1: TGF normal ou alta (>= 90)
- G2: TGF levemente diminuída (de 60 a 89)
- G3a: TGF leve a moderadamente diminuída (45-59)
- G3b: TGF moderadamente diminuída (30 - 44)
- G4: TGF muito diminuída (15 - 29)
- G5: falência renal (< 15)
Como é feito o diagnóstico de DRC em pacientes diabéticos?
- pede-se relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina + creatinina sérica (sangue): com isso pode-se calcular a TGF
- define-se o diagnóstico de DRC se o paciente apresentar UMA DAS 3 alterações abaixo:
a. relação albumina-creatinina maior que 30 por pelo menos 3 meses
b. TGF < 60 ml/min persistentemente por 3 meses
c. evidência de dano renal, como em exames de imagem (alteração da estrutura anatômica renal)
Quais são as indicações de biópsia renal em pacientes diabéticos?
- aumento abrupto da proteinúria, principalmente em níveis nefróticos (incomum na doença renal do diabetes)
- declínio acelerado da TGF
- sedimento urinário ativo
- ex.: hematúria, cilíndros hemáticos e dismorfismo eritrocitário
- normalmente pacientes com doença renal do diabetes não cursa com esses sintomas - ausência de outras lesões de órgãos-alvo
- como retinopatia, neuropatia, alteração de parótida em exame de imagem - duração de DM2 inferior há 10 anos
- sinais e sintoma de outras doenças sistêmicas
- ex.: paciente com lúpus e diabetes - consumo do complemento
- a DRD não causa ativação do sistema complemento
- se exames laboratoriais mostrarem níveis reduzidos de C3 e/ou C4, isso sugere uma doença renal inflamatória, como glomerulonefrite e lúpus eritematoso sistêmico - níveis hipertensivos extremos ou hipertensão refratária
- a hipertensão é comum na DRD, mas geralmente se desenvolve progressivamente
- hipertensão severa ou de difícil controle sugere outra causa renal
Qual é a primeira alteração glomerular no paciente com DRD?
- espessamento da membrana basal
- aumento do depósito mesangial
- esclerose glomerular com formação dos nódulos de Kimmelstiel-Wilson
Qual é o tratamento não farmacológico para pacientes com DRD?
- reduzir o consumo de sal (máximo de 2g de sódio/dia ou 5g de NaCl/dia)
- parar tabagismo, exercícios físicos e IMC < 25: redução do risco cardiovascular
- regular o consumo de proteínas: em torno de 0,8 g/kg/dia
Qual é o tratamento farmacológico para pacientes com DRD?
1°) Metfomina + inibidor de SGLT2
considerando:
- se 30< TFG < 45: reduzir a dose de metformina pela metade
- se TGF < 30: não começa metformina
- se TGF < 20: não começa inibidor de SGLT2
2°) IECA ou BRA: indicado se paciente apresentar HAS ou albuminúria
- não passar esse medicamento com inibidor de SGLT2
- só se associa depois de reavaliar
3°) Estatinas - independente do nível de colesterol
- associar agente antiplaquetário (AAS) se o risco cardiovascular for alto ou se houver evento aterotrombótico prévio
Obs.:
- tanto a dapagliflozina quanto os IECA/BRA podem reduzir o clearance de creatinina em até 30%: podem causar uma queda inicial da TFG após o início do tratamento. Essa redução ocorre devido a mudanças na hemodinâmica renal, mas geralmenbiote não indica lesão renal aguda.
Se, mesmo com as medicações de primeira linha, a proteinúria persistir, o que deve ser feito?
Finerenone: se persistir proteinúria e o paciente já estiver em uso de IECA/BRA e dapa nas doses máximas
- se K =< 4,8
- clearance creatinina >= 25 ml/min
Se, mesmo com as medicações de primeira linha, a glicemia do paciente persistir, o que deve ser feito?
Agonista de GLP-1
- semaglutida
- aumenta a liberação de insulina
- reduz a liberação de glucagon
- reduz o sinal da fome, liberado pelo hipotálamo
- droga cara, não é feita na prática
