DOENÇA DE PARKINSON

Question 1

Outras causas de síndrome parkinsoniana

Answer 1

• Drogas anti-dopaminérgicas (manifestações simétricas)
  
  • Antipsicóticos
  • Metoclopramida
  • Cinarizina
  • Flunarizina
• Doença de Wilson
• Paralisia supranuclear progressiva
• Sd de Shy-Dager
• Hidrocefalia comunicante normobárica
• Demência vascular
• Tremor essencial
• Trauma

Question 2

Fisiopatologia resumida

Answer 2

doença degenerativa da substância negra (sistema extrapiramidal) - controle fino do movimento, “permite” o movimento

Fisiológico
Cortex manda muito estímulo, é bloqueado por acetilcolina do corpo estriado
Dopamina da substância negra bloqueia corpo estriado

Diminuição da síntese e secreção de dopamina → deixa de inibir corpo estriado → corpo estriado libera mais acetilcolina e inibe mais o córtex pré-motor → hipertonia e hipocinesia

Question 3

Descreva síndrome parkinsoniana

Answer 3

• Hipocinesia - marcha em passos miúdos, fácies mascarada
  
  • Marcha parkinsoniana - passos curtos, ausência de movimentos dos braços, tronco para frente
• Hipertonia - Rigidez plástica (sinal da roda denteada)
  
  • Rigidez a movimentação, “travando”
  • Difere da rigidez da lesão de primeiro neurônio motor, que é elástica - duro mas ao forçar a movimentação ocorre
• Tremor de repouso, assimétrico, grosseiro, lento (em “contar moedas”) - MELHORA a movimentação, ausente durante o sono
  
  • Tende a afetar primeiro extremidades (mãos e pés)
  • Pode ir diminuindo conforme a rigidez evolui
  • Diminui com a manobra index-nariz
• Instabilidade postural (maior risco de quedas)
  
  • Manifestação mais tardia
  • Tende a ter dificuldade de propulsão (começar a andar), retropulsão (parar de andar) ou lateropulsão (virar)
  • Postura inclinada
• Tende a ser assimétricos a unilaterais
• Consequências da hipocinesia + rigidez
  
  • Dor muscular
  • Fadiga
  • Hipomimia facial - boca aberta, redução do piscar
  • Micrografia (letra muito pequena)
  • Dificuldade em realizar atividades diárias

Question 4

Quadro clínico

Answer 4

• Sd parkinsoniana
• Voz hipofônica, disartria monótona
• Força e reflexos tendinosos mantidos
• Hiposmia (pode abrir o quadro)
• Distúrbios do humor
• Distúrbios do sono REM
  
  • Não há a paralisia muscular que normalmente ocorre no sono REM → sonhos com movimentações bruscas
• Insônia
  
  • Por noctúria e rigidez
  • Pode exacerbar transtorno do humor, sonolência diurna excessiva e piorar cognição
• Psicose
• Disautonomias
  
  • Dismotilidade intestinal → constipação
  • Dismotilidade esofagiana → disfagia, maior risco de broncoaspiração
  • Denervação simpática cardíaca → Hipotensão postural
  • Incontinência urinária
• Demência (1/3 dos pacientes) - tardia

Question 5

Diagnóstico

Answer 5

• Suspeitado frente a sd parkinsoniana (como abre o quadro)
• Clínico + Exclusão
• OBS: se instabilidade postural no início do quadro, suspeitar de outras patologias
• Diferenciar sd 1º neurônio motor (hiperreflexia, babinski, sinal do canivete)
• Prova terapêutica com Levodopa - melhora e sustenta resposta

Question 6

Dx diferenciais (3)

Answer 6

• Sd parkinsoniana (vide acima)
• Depressão grave (pode levar a bradicinesia)
• Hipotireoidismo (pode levar a bradicinesia)

Question 7

Tratamento - linhas gerais

Answer 7

• Cuidadores
• Medicamentoso
• Cirúrgico esterotáxico
• Sintomáticos

Question 8

Tratamento medicamentoso - drogas (6)

Answer 8

• Levodopa + inibidor de descarboxilase
• Pramipexol
• Selegilina
• Amantadina
• Biperideno
• Entacapone
• NÃO USAMOS CABERGOLINA OU PERGOLIDA
  
  • Esses agonistas dopaminérgicos aumento risco de doença valvular cardíaca

Question 9

Tratamento medicamentoso com L-DOPA - função, efeitos adversos, indicações

Answer 9

• Precursora de dopamina - já que a dopamina em si seria rapidamente consumida perifericamente pela descarboxilase + efeitos em TGI + não penetra SNC
• Repõe os estoques na substância negra
• Maior efeito na bradicinesia, rigidez e instabilidade postural
• Efeitos adversos a longo prazo (~3 anos)
  
  • Efeito wearing off - a meia-vida vai diminuindo gradativamente
  • Efeito on-off - perde o efeito do nada (associar a Amantadina ou Anticolinérgicos)
    
    • melhora do estado motor na primeira hora após a tomada do comprimido — “liga” — e piora importante no período restante — “desliga” —, até a próxima dose
  • Em doses altas pode levar a discinesia (movimentos demais), alucinações, agitação
• Por isso se paciente mais jovem, com expectativa de vida longa, poupamos essa medicação para o futuro

Question 10

Tratamento medicamentoso com Pramipexol

Answer 10

• Agonista dopaminérgico
• Reservado para uso em mais jovens, para poupar a Levodopa

Question 11

Tratamento medicamentoso com Selegilina, Rasagilina

Answer 11

• Inibe MAO-B → aumenta monoaminas séricas (serotonina, dopamina e noradrenalina)
• Também usado para reservar Levodopa

Question 12

Tratamento medicamentoso com Amantadina

Answer 12

• Bloqueia recaptação de dopamina nas fendas sinápticas
• Pode ser usado em conjunto com Levodopa se discinesia
• Pode ser usado em sintomas iniciais

Question 13

Tratamento medicamentoso com Biperideno

Answer 13

• Anticolinérgico
• Associado a Levodopa se tremor importante
• Pode levar a síndrome demencial + retenção urinária, constipação (por diminuir acetilcolina) → evitar em mais idosos (>65 anos)

Question 14

Sintomáticos mais usados (2)

Answer 14

• Dopamina - para efeitos colaterais de TGI da L-DOPA
• Quetiapina ou Clozapina - para psicose
  
  • Não agrava os sintomas parkinsoniannos