DM- TTO DM2 - hipoglicemiantes Flashcards
Al determinar el TTO de DM2 se debe considerar
- Nivel de hiperglicemias o Hba1c.
- Riesgo de hipoglicemia
- Efectos colaterales de los fármacos.
- Enfermedades concomitantes para evitar los riesgos adversos
- Adherencia y preferencias
- Costos: los mejores tratamientos son más costosos.
esquemas terapeuticos DM2
Base: Cambios en el estilo de vida→ SIEMPRE, sino nada sirve
1er paso: monoterapia –> metformina (insulinosensibilizador)
en caso de molestias GI podría ser glibenclamida (sulfonilureas) pero genera producción forzada y acumulación excesiva de Ca en la célula con apoptosis. se usa cuando tienen Hb glicosilada >9, para lograr
bajar la glicemia.
2: incrementar dosis
3: agregar un hipoglicemiante adicional
4: Cambiar a un régimen mixto de insulina o añadir un tercer agente oral.
Insulinización DM2
Es cuestionable. Generalmente cuando el paciente está muy descompensado con una HbA1 de 10 donde hay que hacer un tto agresivo y se empieza con insulina.
Es cuestionable porque:
* aumento de peso.
* aumento de RI que promueve el daño pancreático.
* efectos mitogénicos en vasos sanguíneos por las dosis suprafisiológicas de insulina: aumenta fibrogénesis que hipertrofia los vasos
–> al final genera más RI, hiperglicemia y más daño por lipoxidación sobre la célula beta
Drogas q atacan los mecanismos fisiopatológicos
1. insulinoresistencia
se usan fármacos insulinosensibilizadores
- metformina
- tiazolidinedionas (glitazonas → es cuando hay mayor resistencia, pero la metformina se usa más.).
Drogas q atacan los mecanismos fisiopatológicos
2. déficit de insulina
- sulfonilureas/ Glibenclamida que estruja al páncreas y produce tanto insulina
prandial como basal - meglitinida tienen efecto similar sobre el mismo transportador de K que las sulfonilureas, pero su efecto es más corto y reducen el riesgo de hipoglicemia.
Drogas q atacan los mecanismos fisiopatológicos
3. efecto incretina reducido
- insulinosecretoras
análogos de GLP-1
- menor velocidad de vaciamiento gástrico
- mejora insulina pospondrial
- inhibe apetito
- proliferación células B por eso puede causar pancreatitis
- mejora vasodilatación (mayor ON)
inhibidores de la enzima DPP-4 (gliptinas),
- disminuyen la actividad enzimática que degrada las incretinas
- aumenta la vida media de las incretinas
- Mejora el inotropismo y el GC,
Drogas q atacan los mecanismos fisiopatológicos
4. aumento del vaciamiento gástrico
- inhibidores de la enzima alfa-glucosidasa
- acarbosa (producto natural), la inhibe y no se pueden degradar carbohidratos a formas más básicas y por lo tanto, estos se van a perder como carbohidratos más complejos.
Sulfonilureas
1 características
2. Farmacocinética
3. mecanismos de acción
- glibenclamida, glipizida, glimepirida, cliclazida, clorpropamida, tolbutamida
1. hipoglicemiantes orales de efecto más potente, mejor tolerados y de bajo costo. Es el tratamiento de primera línea cuando la metformina no es tolerada.
2. 90-99% de unión a proteínas plasmáticas, por lo que hay que tener cuidado con las patologías hepáticas. tambn se metaboliza en hígado y riñón por lo q tambn cuidado con las patologías renales
3. Lo que ocurre normalmente es que el aumento de ATP cierra el canal de K de forma permanente, la célula se despolariza, permite la entrada de calcio y el calcio produce la liberación de las vesículas de insulina. la sulfonilurea tiene un sitio específico de unión en el canal K y lo cierra de forma permanente generando sobrecarga de calcio y liberación masiva de insulina
sulfoniluera efectos
- Suprime gluconeogénesis hepática: como estimula la liberación de insulina
- Mejora la captación de glucosa postprandial
- Reduce la glucotoxicidad: como mejora la captación postprandial
- Efecto hipolipemiante modesto: disminuye la liberación de ácidos grasos libres.
- Estimulan la liberación de somatostatina y disminuye la secreción de glucagón
- Glicemia en ayuno disminuye entre 60-70 mg/dL y HbA1c baja 1,5-2% en 6 meses (por esto se ve como de primera línea)
- Hipoglicemiantes orales de efecto más potente, mejor toleradas que la metformina y de bajo costo.
- Deben ser usadas en combinación con metformina cuando el control glicémico es insatisfactorio.
o Si mezclo con metformina es mejor la meglitinida.
sulfonilureas
1. reacciones adversas
2. contraindicaciones
- Hipoglicemia
* Clorpropamida interactúa con alcohol: Es una sulfonilurea muy antigua que al ser mezclada con alcohol produce efecto antabus.
- Hipoglicemia
- En embarazadas, mujeres en lactancia e insuficiencia hepática y renal
Meglitinidas
1. mecanismo de acción
2. contraindicaciones
3. efectos adversos
Repaglinida y la Nateglinida –> glicemia pospondrial
1. sitio de unión distinto en el mismo canal K. efecto menos duradero e intenso por lo q solo reducen la HbAc1 en un 1% en 6 meses
2.
- Insuficiencia hepática: las meglitinidas tienen metabolización
hepática y liberación biliar
* Embarazo: al igual que las sulfonilureas.
3.
* Hipoglicemia: el riesgo de hipoglicemia es menor que en la glibenclamida.
* Aumento de peso: se debe al aumento de la insulina que tiene efecto anabólico.
Meglitinidas características
- Como tienen menor potencia que las sulfonilureas, no pueden ser usados como
monoterapia o no son de primera línea, pero sí pueden acompañar a la
metformina. - Son reguladores prandiales, se pueden dar 15-30 minutos antes de cada
comida. - Menos riesgo de hipoglicemia que la glibenclamida.
- Repaglinida: No posee excreción urinaria, por lo tanto, se puede usar en pacientes renales.
- Menos efectos cardiovasculares.
- Peak plasmático: 1 hora
Análogos GLP-1
1. generalidades
- Vida media relativamente corta (de escasos minutos), ya que como son análogos de GLP también van a ser degradados por DPP-4
* Se inyectan vía subcutánea, saltándose el hígado (normalmente tienen una alta metabolización hepática), por lo tanto, también se administran dosis suprafisiológicas
* Son capaces de reducir la HbA1c un 1% en un periodo de 3-6 meses (efecto modesto).
* Se pueden asociar a metformina
- encargadas de secreción insulina pospondrial
- en px q no tengan problemas hepáticos pra poder ejercer su efecto
- Vida media relativamente corta (de escasos minutos), ya que como son análogos de GLP también van a ser degradados por DPP-4
Análogos GLP-1
1. contraindicaciones
2. efectos adversos
1.
* Diabetes tipo 1: porque este paciente no tiene células beta
* Embarazo: al igual que las sulfonilureas y las meglitinidas.
2.
* Digestivos: náuseas, vómitos y diarrea.
* Hipoglicemia: baja frecuencia.
* Pancreatitis: como tiene un efecto estimulante sobre el páncreas, hay un
riesgo de pancreatitis. Actualmente se usa más la Victoza (Liraglutida) porque en estudios demostró que tiene menor riesgo
* se han visto de casos de carcinomas tiroideo
Inhibidores Dpp-4
1. efectos
- inhiben la enzima q degrda las incretinas a nivel intestinal hepático por lo q estas duran + en el organismo
- = q GLP-q y mejoran parámetros cardiovasculares y metabólicos
- Las gliptinas reducen en un 0,8% la HbA1c, por lo q se combinan
- disminuye glicemia en ayuno y pospondrial
Inhibidores Dpp-4
efectos adversos
- Trastornos digestivos leves.
- Riesgo de pancreatitis, por mayor concentración de GLP propio.
- Puede haber elevación de transaminasas, es decir, podría haber un
grado de daño hepático por lo que hay que hacer seguimiento.
metformina
1. Efectos
- mejora la insulina en ayunas, porque disminuye la resistencia. no se genera tanta insulina compensatoria.
- Aumenta la utilización de glucosa en tejidos periféricos a raíz de la activación de la AMP kinasa (por eso le llaman ejercicio sintético).
- Reduce la gluconeogénesis y la glucogenólisis, es decir, reduce la producción hepática de glucosa.
- Reduce la absorción de glucosa intestinal, de colesterol y lípidos, lo que favorece también la reducción de peso
- Mejora el metabolismo lipídico. disminuye síntesis VLDL y ayuda en b-oxidación lipídica –> Disminuye los niveles de triglicéridos y LDL y Los niveles de HDL no cambian o se incrementan.
- En un periodo de 3-6 meses disminuye la glicemia en 60-70 mg/dL y HbA1c en 1,5-2%.
- Baja de peso, debido al mejor control del metabolismo y la disminución del apetito.
Metformina
1. efectos adversos
2. contraindicaciones
1.
* Dolor abdominal y diarrea
* Debido al estrés a nivel mitocondrial se favorece la acidosis láctica, sobre todo en personas que además tienen problemas respiratorios (ej. EPOC con hipoxemia).
* Como produce una disminución de la absorción de algunos nutrientes a nivel intestinal, puede interferir con la absorción de vitamina B12 y ácido fólico, generando déficit. Por lo tanto, es importante suplementar estos
componentes en personas que están tomando metformina.
2.
* Patología con hipoxia tisular. → como epoc, ya que favorece la acidosis.
* Insuficiencia renal.
* Insuficiencia hepática.
* Desnutrición.
* Alcoholismo → el alcohol reduce la absorción de vitamina b12 o ácido fólico.
Tiazolidinedonas (glitazonas)
1. efectos
2. mecanismo de acción
Pioglitazona y la Rosiglitazona (ya no se usa
1.
- Disminuyen la resistencia insulínica en el tejido adiposo.
- Efectos hipoglicemiantes moderados, porque principalmente interfiere a nivel del metabolismo del tejido adiposo.
–> son ideales para pacientes con resistencia y con dislipidemia
2.
* Tiene efectos sobre el tejidos hígado y periférico, sobre todo tejido adiposo.
* Inhibe la gluconeogénesis a nivel hepático, disminuyendo la producción
excesiva de glucosa en ayunas.
* En tejido adiposo potencia la actividad de los PPAR (antiinflam) x eso:
▪ Aumentan los niveles de adiponectina (adipoquina antiinflamatoria).
▪ Disminuyen los procesos angiogénicos y proliferativos relacionados con la inflamación.
▪ Disminuye la producción excesiva de leptina e interleuquinas inflamatorias.
o inhibe lipólisis disminuyendo la liberación excesiva de ácidos grasos.
Tiazolidinedonas (glitazonas)
1. efectos adversos
2. contraindicaciones
1.
* Elevación de transaminasas, por lo que hay que monitorizar la función
hepática.
* Puede provocar un leve aumento de peso al aumentar la sensibilidad a la
insulina (produce lipogénesis).
2.
* Daño hepático crónico por la metabolización hepática que tiene.
* Se ha asociado con el desarrollo de anemia crónica.
* No utilizar en embarazo y lactancia. Pierde efectividad en ellos
Inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos
inhibidores de la alfaglucosidasas (ascarbosa)
1. mecanismo de acción
- : Inhibe las alfaglucosidasas del borde en cepillo que son las enzimas que van a cortar finalmente los carbohidratos para generar la glucosa o los carbohidratos más simples. Entonces, cómo se inhiben estas enzimas, los carbohidratos no llegan a la glucosa, por ende no se absorben y se pierden por las heces.
- La biodisponibilidad es inferior al 2%, por lo que la acción es local a
nivel intestinal. se usa asociado a otros fármacos
inhibidores de la alfaglucosidasas (ascarbosa)
1. indicaciones
2. efectos
- Se usa para la intolerancia a la glucosa o con glicemias en ayuno alteradas (pre diabetes) y en diabéticos como tratamiento coadyuvante.
* Actúa sobre la glicemia postprandial.
- Se usa para la intolerancia a la glucosa o con glicemias en ayuno alteradas (pre diabetes) y en diabéticos como tratamiento coadyuvante.
2.
* Los HC no se digieren y se pierden por las heces. Pueden generar problemas a nivel de colon (ej. inflamación colónica) por la fermentación de carbohidratos.
* Reduce fluctuaciones de glicemia, en el fondo estabiliza la glicemia después de que una persona come.
* Consigue una pequeña reducción de hemoglobina glicosilada, por eso no es un tratamiento en monoterapia, sino
que se usa en conjunto con metformina por ejemplo. Si una persona tuviera dietoterpia estricta y ejercicio físico, en
alguien con sd metabólico, es útil, pero en dm no sirve, tiene efecto muy leve.
