Distúrbios de Hemostasia Flashcards
Hemostasia primária
- plaquetas e vasos
- fisiologia: plaquetas – produzidas na medula óssea, pela linhagem mielóide.
Megacarioblasto -> megacariócito -> sua fragmentação leva à liberação de plaquetas (processo dura aprox. 7-10 dias).
Baço -> sequestro de plaquetas (normal 10-20% das plaquetas).
Esplenomegalia -> 90% das plaquetas no baço. - valores de referência: 150 a 450 mil.
Pseudo-plaquetopenia – formação de agregados. - funções: adesão, secreção (ex. metabolismo ác aracdônico), agregação, atividade pró-coagulante.
Via de adesão e ativação plaquetária
- Lesão endotelial -> exposição de colágeno -> estímulo da produção de FvW -> media a adesão plaqueta com endotélio (via GPIb da membrana plaquetária) e ativação plaquetária (atração de células inflamatórias e plaquetas via liberação de ADP e tromboxano A2).
FvW gera também estresse de cisalhamento -> maior adesão plaquetaria.
GPIIbIIIa -> ligação plaqueta-plaqueta via fibrinogênio (cascata de coagulação).
Hemostasia Secundária
- fatores de coagulação
Fatores dependentes de vitamina K (jejum, internação prolongada, uso de ATB = def. de vit K) – II, VII, IX e X. - Cálcio – fundamental para a cascata.
Cascata de coagulação
• Via extrínseca – primeira ativada na lesão tecidual.
VII (normalmente na circulação). Se entra em contato com fator tecidual (fator III) liberado pela lesão, se ativa -> ativação fator X.
• Via intrínseca – CAPM + pré-calicreína -> calicreína -> ativação do XII -> ativação do XI -> ativa o IX (AT) -> ativa o X (mediado por Ca, PL e fator VIIIa).
Via comum - Xa -> Va atua como cofator -> pró-trombina (fator II) em trombina (fator II ativado).
Trombina -> conversão do fibrinogênio -> fibrina.
Fator XIII -> ação final estabilizadora da rede de fibrina.
Sistemas anti-trombóticos
– antitrombina III, proteína C e proteína S, inibidor de fator tecidual = TFPI e sistema fibrinolítico.
Heparina se liga a antitrombina.
Fibrinólise – plasminogênio -> plasmina por ativadores de plasminogênio.
Isso gera: fibrina polimerizada (produtos de degradação de fibrina, D-dímero).
Diagnóstico
– tempo de sangramento, contagem de plaquetas em hemostasia primária e coagulograma (TTPA, TP e TT) na secundária.
TP = tempo de pró-trombina (mede vias extrínseca e comum – fator VII, X e V). TTPA = tempo de tromboplastina parcial ativado (via intrínseca e comum). TT = fibrinogênio.
Exceção – diátese hemorrágica grave com exames normais – deve-se testar fator XIII.
Distúrbio homeostase primária x secundária
- Primária: distúrbio de plaquetas
- sangramento em pele e mucosas
- sangramento após pequenos cortes
- petéquias
- equimoses pequenas, superficiais
- raro hemartrose
- sangramento após cirurgia é imediato, leve. - Secundária: distúrbio de fatores de coagulação
- sangramento em articulações e mm
- pouco frequente sangramento após pequenos cortes
- sem petéquias, equimoses grandes, palpáveis
- hemartrose, hematomas mm
- sangramento após cirurgia é tardio e grave
Plaquetopenia
Diante de plaquetopenia isolada -> fazer contagem manual de plaquetas ou com sangue c/ citrato ao invés de EDTA.
- Diminuição da produção: doenças primárias da medula óssea (aplasia medular, leucemia aguda), carcinoma metastático, fibrose medular, distúrbios hematopoéticos clonais, quimioterapia, radiação, toxicidade por etanol, infecções (HIV, CMV, EBV e varicela).
- Aumento da destruição – imunológicas primárias (PTI) ou secundárias (Sd Evans = SAF, infecções como HIV, hepatites, leucemia linfocítica) ou não-imunológicas (sepse, CIVD, microangiopatias, ex. PTT; SHU, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, hemangioma cavernoso gigante). Outros: heparina (imunomediada contra complexo heparina-FP4), medicamentos (ATB, antivirais, digoxina, ranitidina, IFN, hidralazina), sepse, deficiência de B12.
Na SHU, PTT e induzida por heparina –TROMBOFILIA.
• Sequestro esplênico – esplenomegalia – hipertensão portal, doenças infiltrativas = trombocitopenias moderadas (40-50 mil).
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI)
- doença crônica, autoimune (história recente infecção viral), Ac antiplaquetários circulantes.
- plaquetopenias graves -> cuidado com transfusão porque pouco adianta e potencializa a resposta imune.
Somente em casos de sangramentos fatais: SNC, TGI, hematúria, hemoptise. - predomina sangramento mucocutâneo – epistaxe, sangramento gengival, hematomas, hematúria, melena ou hematoquezia, sangramento vaginal.
- dx: de exclusão - plaquetopenia isolada + esfregaço de sangue periférico normal, sem esplenomegalia.
- tratamento: prednisona oral (1mg/kg/dia) – casos cortico-refratários/sensíveis e córtico-dependentes/independentes + imunossupressores (azatioprina, dapsona, ciclosporina) para poupar corticoide
esplenectomia (retira sítio destruidor de plaquetas), geralmente no 2o ano da doença porque no 1o ano tem muita remissão.
Em córtico-refratários – Ig endovenosa ou rituximab (anti CD20 = LB).
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
- fisiopatologia: deficiência de uma protease que cliva grandes multímeros do FvW em multímeros menores, mais eficientes na ligação e ativação de plaquetas. Logo, ficam grandes multímeros formando trombos e que são ineficientes.
- associada a anemia hemolítica mecânica microangiopática.
- congênita ou adquirida.
- sintomas clássicos (penta): plaquetopenia, anemia, febre, alterações neurológicas e anormalidades renais.
Trombocitopenia = sangramento mucocutâneo excessivo ou evento trombótico = mais comum (flebite, IAM, AVC) – trombos hialinos. - esfregaço periférico - esquizócitos = eritrócitos fragmentados, células precursoras de eritrócitos.
- tratamento: plasmaférese.
Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU)
- anemia hemolítica microangiopática.
- causa IRA.
- toxinas endoteliais diretas – infecciosas (E. Coli hemorrágico O157:H7 produtor da toxina Shiga, após diarreia sanguinolenta) ou secundárias a medicamentos (inibidores de calcineurina como tacrolimos e ciclosporina).
- também formas hereditárias – deficiência fator H.
Alterações da função plaquetária
• Congênitas – trombastenia de Glanzmann (disfunção complexo GPIIbIIIa = menor agregação plaqueta-plaqueta) – sem plaquetopenia, sem plaquetas gigantes, mas sintomas disfunção hemostasia 1ária.
Sd Bernard-Soulier (deficiência ou disfunção da glicoproteína de membrana plaquetária = menor adesão ao vaso, macro-plaquetas) – autossômicos recessivos.
• Adquiridas – drogas (AAS, AINEs), insuficiência hepática, insuficiência renal, paraproteínemias.
Defeitos da Coagulação
- Congênitos – hemofilias A (deficiência de fator VIII), B (deficiência fator IX ou Christmas) e deficiências de outros fatores.
- Adquiridos – doença hepática, CIVD (aborto retido, resto placentário, coágulo retido).
Diante de TTPA alargado, fazer teste da mistura:
Deficiência de 1 fator ou Ac contra esse fator (ex. SAF).
Na CIVD: esgotamento de todos os componentes (primários e secundários)
Hemofilias
- Hereditárias - ligadas ao X.
- Hemofilia A (fator VIII) – mais incidente que a B (fator IX).
• 30% surgem de novas mutações espontâneas.
• eventos hemorrágicos espontâneos frequentes nas articulações e tecidos moles e hemorragia profusa com traumatismo ou cirurgia.
Hemartroses – parestesia ou queimação seguida de dor intensa e edema.
• RN – hemorragia intracraniana ou hemorragia persistente de coto umbillical
• alargamento TTPA (via extrínseca) com TP normal.
• diagnóstico: dosagem dos fatores (inclusive FvW para fazer diferencial), TTPA alargado
• manejo: reposição do fator de acordo com gravidade da doença
• indicação de reposição a 100%: hemorragia SNC, cervical ou retroperitônio - Hemofilias adquiridas – Ac anti-VIII ou anti-IX.
Lúpus, neoplasias.
TP alargado: deficiência VII, uso de varfarina, deficiência de vitamina K (porque o VII é mais dependente de vit K) -> comum em pacientes internados. Em hepatopatas, dosar fator V para diferenciar.
TTPA: hemofilia A e B, heparina não fracionada.
Doença do Fator de von Willebrand
- diferencial com PTI
- usualmente, hereditária autossômica dominante.
- mais comum sangramento hereditário no mundo.
- pode ocorrer como adquirida.
FvW – media adesão plaquetária e estabiliza fator VIII.
Deficiência pode ser quantitativa (parcial ou total) ou qualitativa. - Tipo 1: diminuição quantitativa + funcional
- Tipo 2: mais disfuncional
- Tipo 3: ausência FvW = sangramentos graves –
- distúrbio 1ário e 2ário, pois há destruição do fator VIII: TTPA alargado, DD: hemofilia A.
Mas QC de distúrbio 1ário: Sangramento vaginal, pós parto, hemorragia mucocutânea, mas plaquetas normais – desconfiar de def. FvW.
Laboratorial: Ag do FvW, atividade do cofator ristocetina, atividade coagulante do fator VIII.
