Diplopie Flashcards
Diplopie côté neuro ! Très important, base de beaucoup de cas cliniques.
Diplopie binoculaire : présente que les deux yeux ouverts et disparaissent à l’occlusion de la où de l’autre œil.
Noyau du nerf dans le tronc cérébral, racines des nerfs chemine jusqu’à la sortie du tronc cérébral, puis les racines donne des troncs de la sortie du tronc cérébral le jusqu’aux muscles effecteurs.
On décrit de +:
-voies supranucléaire : relie centre corticaux aux noyaux des nerfs oculomoteur. Assure les mouvements oculaires conjugués des deux yeux.
-voies internucléaire qui relis les noyaux oculomoteur entre eux. Exemple, le regard à droite fait intervenir le droit latéral droit et le droit médial gauche. Les voies internucleaires sont situés dans le faisceau longitudinal médian (=bandelettes longitudinale postérieure).
Il existe 4 muscle droit et 2 muscle oblique.
III: DM, DS, DI et OI
IV : OS
VI : DE
Atteinte du 3 (forme complète)
-diplopie verticale le plus souvent, maximale ou accrue dans le regard vers le haut.
–Ptosis (car le 3 contrôle le releveur de la paupière)
–Strabisme Externe (car c’est la position de repos, tout le reste est bloqué)
–Paralysie de l’abduction, de l’élévation et de l’abaissement du globe
–Mydriase areflexique et perte accommodation
Paralysies partielles du 3:
-soit attente ne touchant qu’un ou plusieurs muscles.
–Soit paralysie du 3 extrinsèque,touchant les muscles oculomoteur.
–Soit paralysie du 3 intrinsèque, responsable d’une mydriase ou un moindre degré d’une anisocorie et d’une paralysie de l’acommodation
Atteinte du 6:
–Diplopie horizontale maximale ou accrue dans le regard en dehors.
–Strabisme interne
–Paralysie de l’abduction
Atteinte du 4 (rare):
–Diplopie dans le regard vers le bas avec parfois une inclinaison de la tête pour tenter de la corriger
–Limitation de la course oculaire en bas et en dedans
Cover test
Éxamen au verre rouge :
Test de Hess lancaster
3URGENCES : Anévrysmes intracrânien (de la communicante post), Horton, HTIC
2 choix : la diplopie n’est qu’un signe parmi d’autres et/ou survient dans un contexte évocateur:
1) trauma
- orbitaire : hematome compressif, incarcération d’un muscle oculo moteur dans une fracture.
- crânien severe : atteinte uni ou bilat du 6 ou du 3
- crânien benin: atteinte isolée du 6 (c’est le + fragile des nerfs crâniens)
2) signes neuros:
- atteinte des voies longues (déficit moteur/sensitif hemocorporel, sd cérébelleux) = atteinte du TC –> sep ++ faire IRM du TC (voir déficit neuro récent)
- ataxie + abolition ROT = sd Miller Fisher
- atteinte du 7 + 5 ipsilaterale à la POM= sarcoïdose, carcinomatose leptomeningée
- si HTIC, hemmorragies méningée : atteinte du 6 possible MAIS sans valeur localisatrice
3) si exophtalmie associée
- Basedow
- fistule carotido-caverneuse, thrombose du sinus caverneux
- tumeur orbite
4) éruption cutanée
- dans le territoire du 5 ipsilaterale à l’atteinte du 3 = zona ophtalmique
La diplopie au premier plan associé à des douleurs ipsilaterale : ophtalmoplégie douloureuse.
Douleur fronto orbitaire (territoire v1) ou céphalée diffuse. L’ophtalmoplegie = atteinte du 3 partielle ou complète, plus rarement atteinte du 6.
1) causes locoregionales
En urgence!!! IRM ou ARM :
-anévrisme de l’artère communicante post (atteinte du 3 avec mydriase dans 2/3 des cas)
-tumeur du sinus caverneux (méningiome, extension d’un adenome hypophysaire)
Si IRM N penser si contexte ok à infiltration carcinomateuse de la base du crâne (cancer de la sphère ORL) ou à un lymphome–> dg par PL
2) causes générales systémiques:
- DT ++ : atteinte du 3 (sans mydriase), installation brutale et évol lentement regressive.
- Horton (vs et crp syst si >60 ans)
- sarcoïdose, vascularite
Dilplopie ou fluctuante: myasthénie.
-Myasthénie généralisée (diplopie avec ou sans ptotsis, apparaissant à l’effort ou disparaissant au repos sans douleurs ni mydriase).
Diplopie isolée : causes les + fréquentes
- infarctus cérébral (lacune) du TC
- SEP, avant 40 ans surtout chez la femme
- tumeur
- myasthénie
- DT
Tjs essayer de corriger la diplopie par un prisme de façon symptomatique des lors que la symptomatologie est stabilisée.
Côté ophtalmo :
-trauma : fracture du plancher de l’orbite avec hernie graisseuse et musculaire dans le foyer de fracture. Élévation du globe est limitée, douloureuse. Urgence chir.
-tumeurs : HTIC ou tumeurs de la base du crâne: ces tumeurs donnent paralysie intra axial avec notamment des syndromes alterne comme le syndrome de Weber ou des paralysie supranucléaire. Les paralysies ont une valeur localisatrice en absence d’HTIC associés. Si c’est le 3 : syndrome de Weber, syndrome de Parinaud
-vasculaires :
AVC : syndrome alterne par ischémie ou hémorragie du TC.
Insuffisance vertébro-basilaire
Anévrisme intracrânien : communicante postérieure, responsable de paralysie du 3 avec céphalées. Doit tout particulièrement être suspecté devant une atteinte oculomotrice partielle mais avec des signes pupillaire d’atteinte du 3 intrinsèque, chez le sujet jeune, en absence de facteur de risque vasculaire, avec des céphalées. Exploration neuro-radiologiques en urgence par angioscanner ou angiò I.R.M. En cas de résultat négatif ou douteux, doit être envisagé une artériographie cérébrale s’il existe une forte suspicion clinique.
Une fistule carotido-caverneuse : souvent d’origine traumatique, mais d’apparition retardé, se traduit par une exophtalmie pulsatile, s’accompagnant d’un souffle perçu par le malade est retrouvé à l’auscultation de l’orbite et du crâne,une vasodilatation conjonctival particulière en tête de méduse. 2/3 des patients présente une diplopie il faut faire une artériographie carotidienne.
Diplopie avec exophtalmie : étiologie maladie de Basedow et tumeur de l’orbite
Diplopie douloureuse :
–Anévrisme intracrânien, dissection carotidiennes ou fistule carotido-caverneuse : urgence
–Le diabète est la plus fréquente des diplopie douloureuse : il s’agit souvent d’une paralysie du 3 incomplète régressive en quelques mois
-Horton : céphalées fronto orbitaire avec +/- POM et +/- NOIA
- Sd de tolosa hunt: rare, Ophtalmoplégie douloureuse, récidivantes, à bascule, corticaux sensibles.
Sclérose en plaques : paralysie du 6 et ophtalmoplégie internucléaire
Myasthénie : ptosis de début souvent progressif, variable cours de la journée apparaissant surtout à la fatigue. Le diagnostic repose sur un test à la prostigmine, la recherche d’anticorps anti récepteur de l’acétylcholine, l’électromyographie à la recherche d’un bloc neuromusculaires. La myasthénique dois faire rechercher un thymome associé
