Digestif médical - Dre Leclère Flashcards
1
Q
Nommer la particularité de l’oesophage chez les chevaux.
A
Muscle strié sur 2/3, muscle lisse dans le dernier tiers
Lumière + petite à l’entrée thoracique et au cardia
2
Q
Quel est la capacité en L de l’estomac d’un cheval de 450 kg?
A
8 à 15 L
3
Q
Vrai ou faux: les lacérations rectales sont pire dans les 15 dernières centimetres du rectum.
A
FAUX! Moins pires car cette partie du rectum est rétro-péritonéale
4
Q
Qui suis-je?
Cheval présente avec:
-Anorexie
-Gratte le sol
-Regarde ses flancs
-Frappe son abdomen
-Se couche et se roule
A
Cheval en colique!
5
Q
Vrai ou faux: la majorité des coliques sont d’origines digestives.
A
VRAI! Mais mais certaines ne le sont pas (ex : une torsion utérine cause des coliques abdominales non digestives).
6
Q
Quand est-ce qu’on peut avoir des signes urinaires de coliques?
A
Lorsque cheval présente pour “difficulté à uriner” = présentation fréquente d’une impaction ou d’un déplacement du gros colon
–>problème digestif (fréquent) doit être investigué avant de conclure à une obstruction urinaire (rare).
7
Q
Que faire à l’écurie lors de colique? (6)
A
NOTE: ordre change selon l’urgence de la situation
1. Anamnèse
2. Examen général
3. Intubation nasogastrique
4. Examen transrectal
5. Test de sédimentation
6. Examens complémentaires additionnels
8
Q
Quand est-ce qu’on va faire une intubation nasogastrique en premier?
A
Coliques légères: intubation nasogastrique peut se faire après l’examen transrectal
MAIS: fait en premier si tachycardie ou douleur important sont présentes
9
Q
Nommer les 2 aspects du questionnement lors de l’anamnèse (colique)
A
- Questions qui aident à déterminer la sévérité du problème (pressant)
- Questions qui aident à trouver une cause spécifique ou un facteur de risque
Sévérité et durée
- Questions sur la durée des signes cliniques, e.g. : « le cheval a-t-il mangé son repas de la veille ? » - Questions sur la sévérité au cours des dernières heures ?
- Questions sur la réponse aux analgésiques (les propriétaires en donnent souvent eux-mêmes)
10
Q
Nommer les 3 buts de l’examen général sur un animal en colique.
A
- Évaluer état général de l’animal
- Exclure cause extradigestive
- Déceler un problème concomitant (qui modifierait le pronostic et le traitement (ex : fourbure))
11
Q
Que veut dire des muqueuses ictériques, hyperémiques ou blanchâtres chez le cheval?
A
Ictériques: secondaire à l’anorexie (bilirubines indirectes augmentent rapidement). Rarement : colique d’origine hépatique.
Hyperémiques (rouges)/ liseret gingival: souvent associé à la présence de toxines en circulation (endotoxémie) dû à un intestin compromis.
Blanches: suspecter un hémopéritoine comme cause des coliques.
12
Q
Nommer les 5 composantes d’un examen physique lors de colique.
A
- Douleur (FC + FR)
- Déshydratation
- Muqueuses
- Bruits digestifs + distension
- Température (souvent normotherme, si hypertherme: colite, une entérite, ou une péritonite )
13
Q
Nommer les 3 raisons d’intuber un cheval en colique.
A
- Décompresser: pour éviter rupture gastrique
- Aide diagnostique (ex: grande quantité de reflux suggère une obstruction de l’intestin grêle)
- Traiter (administrer de l’eau, un laxatif, lavage lors d’impaction de l’estomac)
14
Q
Vrai ou faux: lors d’intubation NG d’un cheval, on passe le tube dans le méat dorsal pour éviter l’ethmoïde (saignements importants).
A
FAUX! Méat ventrale! Ventral and central
15
Q
Nommer 5 les structures/choses qu’on devrait palper en ETR.
A
- Présence d’une impaction (+ fréquent = courbure pelvienne)
- Distension gazeuse
- Bandes de tension (suggèrent un déplacement)
- Présence d’intestin grêle distendu
- Gros colon dans l’espace néphrosplénique
16
Q
Nommer 5 informations qu’on recherche à l’écho lors de colique aigüe.
A
- Présence d’effusion abdominale
- Présence d’intestin grêle dilaté et amotile
- Paroi intestinale épaissie
- Présence de colon a/n néphrosplénique
- Estomac dilaté
17
Q
Nommer les 6 facteurs à évaluer à l’abdominocentèse.
A
- Couleur + turbidité
- Protéines
- Comptage cellulaire
- Lactates (abdomen > sang)
- Odeur
- Quantité
18
Q
Comment est-ce qu’on peut différencier une rupture intestinale d’une entérocentèse?
Appaence macro
Examen micro
Échographie
Signes de choc
A
19
Q
Nommer les 3 raisons pour faire un rx chez le cheval adulte.
A
- Sablose
- Hernie diaphragmatique
- Entérolithes
20
Q
Nommer 2 raisons qu’on devrait référer un cas de colique.
A
- Cheval besoin de soins médicaux intensifs
- Colique semble chirurgicale
21
Q
Nommer les 7 facteurs à prendre en compte pour savoir si ont devrait référer un cas.
A
- Douleur intense + faible réponse aux analgésiques
- Tachycardie marquée
- Distension abdominale marquée
- Distension de l’intestin grêle et/ou reflux gastrique
- Distension gazeuse marquée à la palpation
- Liquide abdominal anormal (couleur + lactates)
- Certains dx précis: hernie scrotale/inguinale
22
Q
Nommer les principaux généraux de tx de coliques (5)
A
- Mettre animal au jeûne de nourriture (pas d’eau)
- Corriger déshydratation + réhydrater avec fluides via tube NG et/ou IV
- Administrer laxatifs par intubation nasogastrique
- Marche active si inconfortable
- Administrer des analgésiques
23
Q
Quel est la quantité de fluides/laxatifs qu’on ne peut pas dépasser par intubation NG.
A
Lorsque des fluides ou des laxatifs sont administrés par intubation nasogastrique, ne pas dépasser 5-6 L à la fois pour un cheval de 450 kg.
24
Q
Qu’est ce que l’impaction de la courbure pelvienne?
A
Obstruction non strangulée du colon et type de colique très fréquent.
La courbure pelvienne peut être palpée ventralement à gauche.
–>Avec une impaction, elle est beaucoup plus volumineuse, dure et peut être déplacée caudalement dans le détroit pelvien ou vers la droite. C’est une colique habituellement médicale.
25
Nommer les 3 types de déplacement du colon possible.
1. Déplacement crânial à droite (right dorsal displacement)
2. Accrochement néphrosplénique
3. Déplacement non spécifique
26
Qui suis-je?
Accrochement néphrosplénique (déplacement dorsal du colon à gauche)
-->Le colon gauche glisse dorsalement entre la paroi abdominale et la rate et vient s’accrocher sur le ligament néphrosplénique
Prédisposition des grands Warmbloods d’âge moyen
27
Quel est le tx pour un accrochement néphrospénique? (3)
Tx initial = médical
Tx médical + aggressif:
1. Phényléphrine: faire contration splénique + trotter le cheval (faire « décrocher » le colon)
-->Attention: cas d'hémorragies fatales
2. Rouler le cheval sous anesthésie générale
Si échec: correction chirurgicale est indiquée
L’espace néphrosplénique peut être fermé chirurgicalement par une approche debout par le flanc en cas d’accrochements récurrents
28
Nommer les 2 présentations possibles pour un volvulus du colon.
Les volvulus (« torsion ») du colon peuvent se présenter comme des **coliques modérées** (lors de volvulus de < 270°) ou **plus sévères et ne répondant pas aux analgésiques** (> 270°).
29
Vrai ou faux: les mâles quarterhorse sont prédisposés à faire des volvulus du colon.
FAUX! Les juments en période péripartum sont prédisposées, et il y a un facteur d’héritabilité modéré dans cette population
30
Vrai ou faux: le volvulus du côlon est une urgence chirurgicale qui doit être référée sans délai
VRAI!!
31
Nommer les 3 causes d'obstruction strangulée de l'intestin grêle
1. Lipome pédonculé
2. Hernie inguinale
3. Incarération dans foramen épiploïque, déchirure du mésentère etc
32
Vrai ou faux: les obstructions strangulées de l'intestin grêle sont seulement traité par la chirurgie.
VRAI!
33
Qu'est ce qu'un obstruction non-strangulée de l'intestin grêle? Nommer les 2 types et nommer 2 exemples.
Obstruction intra-luminale
1. Parascaris equorum (poulains vermifugés tout d'un coup)
2. Impaction de l'iléon **anoplocephala à la jonction iléocécale = INTUSSUCEPTIONS**
Obstruction fonctionnelle:
1. Iléus post-opératoire
2. Entérite proximale
34
Nommer 3 facteurs prognostics négatifs lors de coliques.
1. Tachycardie
2. Âge
3. Couleur des muqueuses
35
Nommer 6 tests/examens supplémentaires à faire lors de coliques sourdes ou récurrentes.
1. Examen dentaire approfondi
2. Profil hématologique et biochimique complet (exclure atteinte rénale, hépatique ou foyer inflammatoire chronique)
3. Écho abdo détaillée
4. Soumettre liquide d'abdominocentèse en patho clinique
5. Coprologie + gastroscopie
36
Pourquoi est-ce qu'on retrouve plus d'ulcères dans la portion non-glandulaire de l'estomac?
Cette portion n’a pas de barrière de mucus et bicarbonates et des ulcères sont souvent retrouvés près de la margo plicatus.
37
Nommer 4 signes cliniques qui peuvent être associées à des ulcères gastriques.
1. Coliques légères à modérées récurrentes
2. Anorexie partielle ou appétit sélectif (mange foin mais délaisse sa moulée)
3. Bruxisme (spécifique de douleur gastrique)
4. Léthargie, baisse de performance, poil rêche
38
Vrai ou faux: La profondeur des ulcères ne correspond pas nécessairement avec la douleur démontrée.
Vrai
39
Nommer le traitement de choix pour les ulcères de la portion non glandulaire.
Oméprazole (inhibiteur H+/K+ ATPase)
40
Nommer les 2 traitements utilisés pour les ulcères glandulaires.
1. Oméprazole + sucralfate: protecteur de muqueuse + inhibiteur pompe à protons
2. Misoprostol: analogue de prostaglandin E1 (inhibition de l'acidité + production de pepsine)
-->Note: AGENT ABORTIF
41
Nommer quelques autres changements à faire dans la régie d'un cheval avec des ulcères (4)
1. Diminuer l’intensité de l’entrainement
2. Augmenter la fréquence des repas
3. Augmenter la quantité de fourrage (idéalement mettre le cheval au pâturage)
4. Diminuer la quantité de moulée riche en glucides
42
Qu'est ce que la péritonite?
Inflammation péritonéale caractérisée par une augmentation des protéines et des leucocytes dans le liquide abdominal (> 20 g/L de protéines, > 109 leucocytes /L, présence de neutrophiles dégénérés ou de microorganismes)
43
Nommer les causes possibles de péritonites (5)
1. Bactérienne
2. Néoplasique
3. Parasitaire
4. Secondaire à uropéritoine
5. Secondaire à corps étranger
44
Nommer 5 causes de péritonites septiques chez un cheval adulte
1. Abcès abdominal à Step equi equi
2. Infection interne à Corynebacterium pseudotuberculosis
3. Péritonite primaire à Actinobacillus equuli (répond bien aux ATBs)
4. CHX antérieure ou corps étranger perforant
5. Lacération rectale ou utérine (signes + aiguës)
45
Vrai ou faux: Pour S. equi et C. pseudotuberculosis, il existe des tests sérologiques utiles lorsque de ces agents sont suspectés
VRAI
Strep equi: sérologie protéine M, culture, PCR
46
Nommer l'antibiotique de choix pour une péritonite à S. equi
Pénicilline
47
Expliquer le lien entre les endotoxémies et la diarrhée
Entérocolites aigües sont souvent accompagnées d'une absorption d'endotoxines par la **muqueuse endommagée du tractus digestif**, en quantité excédant la capacité de neutraliation du système réticuloendothélial du foie
-->Endotoxines se rendent a/n de la circulation (endotoxémie)
48
Vrai ou faux: Les endotoxines sont responsables de nombreuses altérations cardiovasculaires (vasodilatation, hypotension, tachycardie), hématologiques (neutropénie, coagulopathie), et autres (tachypnée, hyperthermie, douleur abdominale), ce qui contribue au développement d'un état de choc.
VRAI!
49
Est-ce qu'on devrait faire l'ETR d'un cheval en diarrhée?
Pesez les pours + contres! L’examen transrectal d’un cheval en diarrhée profuse peut être contre-indiqué à cause de l’irritation de la muqueuse rectale.
## Footnote
Portez attention à la présence de sable ou de larves sur votre gant.
50
Nommer les 4 changements à l'hémato/ biochimie lors d'entérocolite
1. Leucopénie
2. Déséquilibre électrolytique (hyponatriémie, hypochlorémie)
3. Azotémie
4. Hypoprotéinémie
51
Nommer un indice à l'examen physique qu'on peut voir qui nous dit qu'un cheval est hypocalcémique.
Contractions du diaphragmen synchronisés avec le battement cardiaque
52
Nommer les 2 causes possibles de l'azotémie vue à la bioch d'un patient en diarrhée
1. Souvent pré-rénal (deshydratation, dommages rénaux peuvent se développer)
2. En lien avec une cause primaire: AINS, intoxication au chêne
53
Calculer le débit de fluides nécessaires pour corriger un déficit de fluides présent chez ce cheval de 500kg
qui est à 6% de déshydratation
FLUIDO = déficit + pertes anticipés + maintien = total
Déficit: poids en kg x % déshydratation
Pertes anticipés sur 24 heures estimées = 30L
Déficit: poids en kg x % déshydratation
=500kg x 6% = 30L
Maintien sur 24 heures: 2 ml/kg/h = 1L/heure = 24L
Total sur 24 heures: 30L + 30L + 24L = 84 L
## Footnote
NOTE! Souvent débit théorique calculé est vraiment trop!! Commencer à 2-3L/h et rééval
À écurie = 2 ou 3 bolus de 5L + rééval
54
Nommer les 5 traitements de support à administer à l'écurie.
1. Remplacement des électrolytes
2. Adsorbants et protecteurs de muqueuses
3. Colloïdes
4. Traitements anti-endotoxines:
-+\- analgésiques, antibiotiques
5. Isolation
55
Nommer les 6 causes infectieuses de diarrhée aigüe chez le cheval adulte
1. Salmonella
2. Clostridioides difficile
3. Paeniclostridium sordellii
4. Cyathostomiase
5. Neorickettsia risticii et findlayensis (fièvre équine du Potomac)
6. Coronavirus équin
56
Expliquer la présentation clinique particulière de Salmonella (2)
Zoonose
Contagieux
## Footnote
Porteur asymptomatique à entérite suraigüe
57
Nommer le test diagnostique utilisé pour salmonella
Culture ou PCR (3-5 échantillions de fumier)
58
Vrai ou faux: il existe un traitement spécifique pour salmonella
FAUX! Adulte = reste a/n digestif
59
Comment est-ce qu'on fait le diagnostique de C. difficile?
Fumier: toxine par ELISA ou du gène de toxine par PCR
60
Nommer le tx pour une infection à C. difficile
Métronidazole
61
Expliquer la présentation clinique particulière de cyathostomiase (2)
**Saison: printemps**
-Accès au pâturage et vermifugation de troupeau variable
62
Nommer les 2 tests diagnostiques pour détecté les cyathostomiases.
1. Fumier: larves = désenkystement massif
2. Biopsie rectale
63
Nommer les 2 tx pour les cyathostomiases.
1. Vermifugation
2. Anti-inflammatoires
64
Expliquer la présentation clinique particulière de N. risticii/findlayensis (3)
Saison (été-automne)
SCs: fièvre, oedème, fourbure, colique, avortement, diarrhée
Mortalité 5-30%
65
Nommer les 3 tests diagnostiques pour détecté N. risticii/findlayensis.
1. **SANG (EDTA) et fumier: PCR**
-->Sur buffy coat
2. Sérologie pairée
3. Post-mortem ou foetus: PCR sur colon
66
Nommer la tx pour N. risticii/findlayensis.
**Tétracycline IV** (attention: néphrotoxique + tératogène)
## Footnote
Vaccination: protection marginale
67
Expliquer la présentation clinique particulière du coronavirus équin
**Contagieux**
Fièvre, anorexie, léthargie, ± diarrhée et colique
68
Nommer le test diagnostique pour identifier le coronavirus équin
**Fumier: PCR**
## Footnote
+/- sérologie pairée
69
Vrai ou faux: aucun traitement spécifique existe pour le coronavirus équin
VRAI
70
Nommer les 4 causes non infectieuses de diarrhée aiguë chez l'adulte.
1. AINS (colite du colon dorsal droit)
2. Antibiotiques
3. Intoxications (cantharidine, chêne)
4. Sablose
71
Expliquer la présentation clinique du colite du colon dorsal droit
Histoire d'administration récente
Parfois hypoprotéinémie et colon épaissi sans diarrhée
72
Nommer les 4 traitements spécifiques pour la colite du colon dorsal droit.
1. Cesser AINS
2. Sucralfate
3. Limiter fourrage
4. ± Misoprostol
73
Nommer le tx spécifique pour les intoxications.
Charbon activé
74
Nommer les 3 tests diagnostiques pour la sablose
1. Auscultation ventrale
2. Test de sédimentation
3. Radiographie
## Footnote
Fréquent chez minis (pica)
75
Quel est le traitement spécifique pour la sablose?
Psyllium
76
Nommer 2 causes de diarhée vus chez l'adulte et non chez le poulain.
1. Cyathostomiases (il faut que les larves aient pu s’enkyster avant de se désenkyster massivement)
2. Neorickettsia risticii (rarement clinique chez les jeunes)
77
Qui est plus souvent atteint d'une diarrhée à Rotavirus?
1 à 3 mois d'âge (susceptible de 2 jours à 5 mois)
78
Nommer 4 caractéristiques d'une diarrhée à rotavirus.
TRÈS CONTAGIEUX
Période d’incubation est **courte** (1-2 jours) et l’excrétion peut durer **10 jours.**
**Cause #1 de diarrhée infectieuse chez les poulains**
Vaccin dispo pour les juments
79
Comment est-ce qu'on confirme le dx pour rotavirus.
PCR sur fumier
80
Nommer les 3 tx pour une diarrhée à rotavirus
1. Tx de support
2. Subsalicylate de bismuth
3. +/- lactases (pallier à la perte de lactases endogènes normalement situées sur les villosités intestinales)
81
Vrai ou faux: le rotavirus est peu résistant dans l'environnement
FAUX! Ce virus non-enveloppé à ARN est résistant à plusieurs désinfectants communément utilisés (eau de javel, ammonium quaternaire) et des **désinfectants phénolés ou halogènes** (ex Virkon) doivent être utilisés.
82
Expliquer le portrait clinique d'une diarrhée à Lawsonia intracellularis
-Entéropathie proliférative
-Diarrhée + abattement
QUI? Poulains entre 3 et 7 mois
QUOI? perte de poids, un poil rêche, de l’œdème déclive, une diarrhée, fièvre et souvent des coliques
**Hypoprotéinémie sévère et un épaississement de l’intestin grêle à l’échographie.**
83
Comment est-ce qu'on fait le dx de lawsonia chez un poulain vivant (2) vs nécropsie.
Animal vivant: PCR sur fumier ou sérologie
Post-mortem: histopath avec coloration à l'argent (cytoplasme apical des cryptes intestinales hyperplasiée)
84
Nommer le tx de choix pour une diarrhée à Lawsonia intracellularis
MACROLIDES per os (érythromycine, azithromycine, clarithromycine)
-->Colloïdes + support aussi
## Footnote
pronostic est favorable avec un traitement approprié
85
Nommer les composantes à considérer si un cheval présente pour perte de poids (4)
1. Apport nutritionnel adéquat?
2. Problème de préhension, mastication et de déglutition?
3. Problème de maldigestion/malabsorption?
4. Autre maladie systémique?
Ex: lymphome, carcinome spinocellulaire de l'estomac?
86
Les syndromes de malabsorption sont souvent accompagnés de ... (2)
1. Coliques récurrentes
2. Fumiers diarrhéiques
87
Nommer les 2 tests diagnostiques qui nous aident à soulever un problème de maldigestion/malabsorption
1. Test d'absorption (glucose ou D-xylose): du glucose est administré par intubation nasogastrique chez un cheval à jeun et des mesures de glycémie sont prises sur 2 à 4h.
2. Biopsies
88
Nommer les 5 causes spécifiques de malabsorption.
1. Maladies infiltratives digestives
2. Lymphome digestif
3. Résection extensive de l'intestin grêle
4. Parasitisme sévère
5. Infections mycobactériennes ou fongiques (très rare)
89
Nommer les 4 types de maladies infiltratives digestives.
1. **Entérite granulomateuse** (macrophages et lymphocytes)
-Jeunes chevaux (+ Standardbreds)
2. **Entérite éosinophilique** (diffuse ou focale)
-Jeunes chevaux
3. **Entérite lympho-plasmocytaires**
-chevaux de tous âges et races. Pourrait être précurseur de lymphome.
4. **Maladie éosinophilique épithéliotrope multisystémique**
-infiltration principalement éosinophilique qui affecte aussi souvent la peau, le foie, et d’autres organes.
90
Quels sont les 3 principaux néoplasmes digestifs retrouvés chez les chevaux?
1. Lymphome
2. Carcinome spinocellulaire de l'estomac
3. Lipomes (bénins, strangulation aigüe de l'intestin grêle)
91
Comment est-ce qu'on fait le dx des carcinomes spinocellulaires de l’estomac?
QUI? chevaux d’âge moyen à avancé
Écho: masse le long de la grande courbure de l’estomac
Dx confirmé: à l’aide de biopsies
92
Nommer les 3 types de dysphagie
1. Buccale
2. Pharyngienne
3. Oesophagienne
93
Qui suis-je?
Cheval qui présente en dysphagie aiguë, jetage nasal de salive et/ou alimentaire et incapacité à manger
impossible de passer un tube jusque dans l’estomac
Bouchon oesophagien, choke
94
Nommer les traitements spécifiques au bouchon oesophagien
1. Avant d’arriver à l’écurie: faire mettre le cheval à jeun, sans eau ni ripe.
2. Tranquilisation
3. Relaxants musculaires
4. +/- antibiothérapie... patience
5. +/- lavages délicat avec la tête basse si bouchon présent après tranquilisation
95
Nommer les 4 enzymes hépatocellulaires ainsi que leur fonction.
AST, SDH, GLDH, LDH
Sont libérées dans le **sang lors de nécrose des hépatocytes**
96
Nommer les 2 enzymes des canaux biliaires ainsi que leur fonction.
GGT, ALP
Sont libérées dans le sang lors d’atteinte des canaux
97
Nommer les 6 marqueurs de fonction hépatique.
1. Bilirubines (conjuguée et non conjuguée)
2. les sels biliaires
3. l’urée
4. le glucose
5. les protéines produites par le foie (albumine, facteurs de coagulation, etc ...),
6. l’ammoniac/ammonium (NH3 / NH4+).
98
Qu'est ce que la Maladie de Theiler? (serum sickness)
Nécrose hépatique aiguë souvent associée à l'administration de produits biologiques dans les semaines précédant le développement de la maladie.
Causes: 3 virus Flaviviridae + 1 parvovirus (retrouvé dans antitoxine tétanique)
## Footnote
À noter que l’antitoxine tétanique d’origine équine faite par la Colorado Serum Company (la seule fournissant ce produit en date de 2023) n’est pas homologuée pour usage chez le cheval et que toute utilisation doit être faite avec le consentement éclairé du client sur les risques (risques de tétanos versus risques d’hépatite sérique, deux maladies hautement fatales).
99
Expliquer la présentation clinique de la maladie de Theiler
1. Hépatoencéphalopathie
2. Ictère
3. +/- hémolyse
+++Enzymes hépatocellulaires
Enzymes des canaux biliaires
Marqueurs de fonction modifiés (Dx: biopsie ou nécropsie)
100
Nommer la cause de cholangiohépatite.
Infections ascendantes des canaux biliaires par des bactéries entériques
101
Nommer les 3 composantes de la présentation clinique d'une cholangiohépatite.
1. Perte de poids
2. Ictère
3. Fièvre
102
Nommer les 4 méthodes de dx d'une cholangiohépatite.
1. **augmentation des enzymes des canaux biliaires prédomine (GGT, ALP)**
2. **bilirubine conjuguée est augmentée**
3. Écho (canaux biliaires dilatés et la présence de cholélithes)
4. Biopsie
103
Comment est-ce qu'on identifie la présence d'hyperammoniémie?
Hyperammoniémie:
-Signes d'une hépatoencéphalopathie, sans atteinte hépatique
-TX de support
