Diferenciação Sexual e Malformações

Question 1

Quais as etapas de diferenciação gonadal?

Answer 1

As células germinativas
primordiais são formadas na
região posterior do saco vitelino.
Elas migram e proliferam, e junto
com as CGPs, forma-se um par
de cristas genitais. Nesse ponto,
a gônada pode ser masculina ou
feminina. O que define essa
diferenciação é, sobretudo, o
cromossomo Y, a partir do
gene SRY. A expressão desse
gene se inicia com as células
somáticas de suporte (CSS),
desse modo, são elas os pontos
cruciais para a diferenciação
gonadal.
Durante a 6ª semana de
desenvolvimento, os ductos
paramesonéfricos ou ductos
mullerianos começam a se
formar. Cranialmente, os ductos
mullerianos formam aberturas em
forma de funil para o celoma e,
caudalmente, as extremidades
dos dois ductos se unem em
direção a uretra em formação. Até
a 7ª semana de desenvolvimento
embrionário, a formação da
estrutura permanece ambígua.
A partir da 7ª semana de desenvolvimento, ocorre a diferenciação de testículo
e ovário. Uma vez que o sexo gonadal se define, o testículo estimula o desenvolvimento
dos ductos de Wolff, e inibe os ductos de Muller. Em contrapartida, o ovário começa
a ser formado diante da ausência da secreção do AMH e, portanto, persistência dos
ductos de Muller e degeneração dos ductos de Wolff. O sexo feminino é definidopela origem dos órgãos internos (trompas, útero e terço superior da vagina) a partir
dos ductos mullerianos. Os órgãos externos – clitóris, pequenos lábios e 2/3
inferiores da vagina – se originam do seio genital. Até a 20ª semana, o
desenvolvimento das características sexuais primárias do sexo feminino se completa.Diante da ausência do gene SRY, as CSS se diferenciam em folículos ovarianos
e permitem o desenvolvimento dos ductos mullerianos. Esses ductos se fusionam
para dar origem ao útero, formando o canal uterovaginal, posteriormente se
desenvolvendo em trompas, útero e vagina. As malformações se dividem em primeira,
segunda e terceira fase, sendo correspondentes respectivamente a distúrbios no
desenvolvimento, na fusão e na canalização dos ductos mullerianos.

Question 2

Quais hormônios estão envolvidos na diferenciação sexual?

Question 3

Qual a fase indiferenciada dos ductos genitais?

Answer 3

7ª semana do desenvolvimento, 2 ductos de Wolff e 2 ductos de Muller.

Question 4

Quais as células responsáveis pela diferenciação sexual no testículo?

Answer 4

Células de Sertoli (hormômnio antimulleriano - regressão dos ductos de Muller), células de Leydig (completar…)

Question 5

No ovário, como ocorre a diferenciação sexual?

Answer 5

Ausência de hormônio anti-mulleriano -
Ausência de testosterona (completar ..)

Question 6

O que os ductos de Muller originam?

Answer 6

Tubas uterinas, útero e 1/3 superior da vagina. Os bulbos sinovaginais (seio urogenital) (completar…)

Question 7

Os defeitos de diferenciação ocorrem em quais fases?

Question 8

1ª Fase - desenvolvimento (6ª semana)

Answer 8

Rokitanky Küster Hauser (amenorreia com caracteres sexuais secundários) - Não desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto dos ductos de Muller (também existe o útero em unicórnio devido ao erro de desenvolvimento de somente um lado dos ductos de Muller).

Question 9

2ª Fase - Fusão (9ª semana)

Answer 9

Útero e vagina duplos (bicórnio), bi ou unicolo.

Question 10

3ª Fase - Canalização (10/11ª semana)

Answer 10

Formação dos septos uterinos ou tranversos.

Question 11

Quais os distúrbios da diferenciação sexual (DDS)?

Answer 11

Turner (45X0), Klinefelter (47XXY), pseudo-hermafroditismo feminino (46XX) pseudo-hermafroditismo masculino (46 XY), hermafroditismo verdadeiro (ovoteste).

Question 12

Quais as características da síndrome de Turner?

Answer 12

Resulta da perda de parte ou do total de um cromossomo X, determinando comumente o cariótipo 45X0 (também é encontrado o cariótipo
46XX).

a. Apresentação clínica: pacientes com essa síndrome apresentam baixa estatura, pescoço alado, não desenvolvem características sexuais secundárias, os ovários são atrofiados e desprovidos de folículos e há deficiência de estrógenos.
b. Diagnóstico: pré-natal (amniocentese, transluscência nucal), cariótipo.
c. Tratamento: administração hormonal de GH, estrógenos e
progestágenos.

Question 13

Quais as características da síndrome de Klinefelter?

Answer 13

É a causa mais comum de hipogonadismo primário em
homens. É resultado da não separação dos cromossomos sexuais de qualquer progenitor
durante a meiose ou mitose. O cariótipo mais comum é o 47XXY.

a. Apresentação clínica: depende da quantidade de cromossomos X extras. Gônadas menores e mais firmes, diminuição da produção de esperma, testosterona sérica diminuída (causando menor virilização), níveis de gonadotrofina elevados, braços e
pernas longos e tronco menor.
b. Diagnóstico: cariótipo.
c. Tratamento: administração de
testosterona.

Question 14

Quais as características da DDS 46XX ou pseudo-hermafroditismo feminino?

Answer 14

Resulta de uma recombinação anormal entre as porções distais dos cromossomos X e Y e
transferência do gene SRY para o X. Cromossomicamente, o sexo é feminino e as gônadas são os ovários, mas, fenotipicamente, há masculinização. Percebe-se a apresentação atípica na genitália ambígua (hipertrofia de clitóris e fusão dos grandes lábios),
desenvolvimento de
ginecomastia, esterilidade,
hipogonadismo e baixa
estatura. A causa mais
comum desse distúrbio é
a hiperplasia adrenal
congênita (deficiência da 21-hidroxilase, deficiência da 11-OH e deficiência da 3B- desidrogenase).
Disgenesia gonadal (La Chapelle)
DDS ovotesticular (com dominância testicular)

Question 15

Síndrome adrenogenital feminina

Answer 15

Exposição a altos níveis de androgênios durante a vida fetal resulta em graus variados de masculinização da genitália externa feminina:
- Antes de 12 sem.: virilização indistinguível de um fenótipo masculino.
- Entre 12 e 20 sem.: clitoromegalia, hipospadia, fusão lábioescrotal e escrotização dos lábios menores.
-Após semanas: clitoromegalia.

Question 16

Quais as características do DDS 46XY (pseudo-hermafroditismo masculino)?

Answer 16

Ocorre pela existência de
um defeito na função do receptor androgênico, com produção e metabolismo normal desses hormônios. A genitália externa apresenta vulva e vagina, que
termina em fundo cego, enquanto, internamente, há testículos alojados na região inguinal ou nos lábios. Esses pacientes são estéreis e a remoção dos testículos
não é indicada, pois são produtores de estrógenos.
Distúrbios do desenvolvimento testicular:
- Disgenesia gonadal completa (Swyer), disgenesia gonadal parcial ou DDS ovotesticular.
Distúrbios associados à síntese ou ação dos androgênios:
- Hiperplasia adrenal lipoide, distúrbios da ação dos androgênios e distúrbios no receptor de androgênios.

Síndrome de Morris: decorrente
de mutações no gene AR, localizado no cromossomo X, sendo, portanto, uma
herança recessiva ligada ao X. A deficiência no receptor causa insensibilidade a androgênios. Desse modo, o desenvolvimento dos ductos de Wolff não ocorre
normalmente ou simplesmente não ocorre. Os testículos se desenvolvem normalmente e, assim, produzem AMH, suprimindo as estruturas mullerianas – assim, alguns vestígios de útero e trompas podem ser observados, mas,
normalmente, são ausentes.

a. Apresentação clínica: testículos abdominais, nos canais inguinais ou nos lábios; ausência de espermatogênese, genitália externa feminina, vagina
com fundo cego ou ausente, pelos pubianos e axilares ralos ou ausentes, ginecomastia.
b. Diagnóstico: suspeitar em mulheres com hérnias inguinais ou massas labiais e na amenorreia primária. Diagnóstico clínico é simples na adolescência e a localização dos testículos pode ser feita por USG ou RM.
c. Tratamento: terapia hormonal, vaginoplastia, gonadectomia e suporte psicológico.

Question 17

Quais as características da DDS ovoteste?

Answer 17

Presença de tecidos ovarianos e testiculares – em um lado, existe o ovoteste (estrutura intermediária entre ovário e testículo) e do outro, pode haver tanto um testículo (mais observado do lado direito) quanto um ovário (mais observado do lado esquerdo). A maioria dos pacientes apresenta um cariótipo 46XX. Tanto as estruturas derivadas dos ductos de Wolff quanto dos ductos mullerianos são observadas. O útero pode ser funcional, normal, hipoplásico, vestigial ou ausente. A apresentação da genitália externa varia muito, dependendo do nível sérico de androgênios, mas 75% dos pacientes menstruam e apresentam ginecomastia (condição muito rara).