Diarreias Flashcards
O que são diarreias?
É o aumento da frequência de dejecções ou diminuição da consistência de fezes e por uma massa fecal (>200g/dia)
Classificação da duração das diarreias:
Aguda
Persistente
Crónica
Aguda - até 2 semans
Persistente - 2 a 4 semanas
Crónica - maior que 4 semanas
Diarreia aguda:
Infecções gastro-intestinais auto-limitadas e facilmente tratadas. Podem coexistir com vómitos, febre e dor abdominal
Diarreia crónica:
Diagnóstico diferencial muito vasto.
Países desenvolvidos, as causas não infecciosas podem ser: síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal (DII- ex: Doença de crohn) e síndromes de má absorção (intolerância à lactose)
DIARREIAS AGUDAS:
Epidemiologia e transmissão
- É a 7ª causa de morte nos países em desenvolvimento
- Transmissão fecal -oral por água e alimentos contaminados
DIARREIAS AGUDAS: Patogénese
O aumento do conteúdo das fezes em água deve-se a:
- Diminuição da absorção de água intestinal: por lesão da célula epitelial intestinal, a água não é absorvida e mantém-se no intestino
- Excreção ativa de água no intestino: normalmente mediada por uma toxina que aumenta a excreção de água para o lúmen -> Consequências graves: Desidratação severa e hipocaliémia
Qual é o principal agente das diarreias?
VIRAL
Ex: Norovírus - principal agente viral nos adultos em caso de surto
Antigamente, era o rotavírus, só que diminuiu com a vacinação das crianças
Diarreia - Etiologia bacteriana (8)
Salmonella Shigella Campylobacter E. coli Clostridium difficile Vibrio Yersinia S. aureus
DIARREIA AGUDA - História clínica (7)
A saber:
- Viagens recentes (países endémicos com amebíase)
- Consumo de produtos lácteos não pasteurizados ou de carne/peixe mal cozinhados - gastroentrite por Salmonella (frango e ovo) ou Campylobacter (frango)
- Contacto com pessoas doentes
- AB recente ( infeção por clostridium difficile)
- Comorbilidades (imunodepressão por infeção HIV)
- História sexual ( homossexuais com infeção frequente por Giardia Lamblia)
- Caracterização geral das fezes (freq das dejeções diárias, sangue/pus/muco e sintomas associados). Presença de sangue é indicativo de microorganismo invasivo (shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entero-hemorrágica - no caso da E.coli é a toxina que provoca o sangue nas fezes)
DIARREIAS AGUDAS : Exame objetivo
Sintomas de desidratação:
Pele e mucosas secas
Hipotensão
Taquicardia
Sintoma de infeção:
Febre
Exame abdominal: tem que se excluir outras patologias que possam manifestar diarreia: diverticulite ou apendicite
A diarreia aguda é auto-limitada, logo o pedido de exames está indicado para casos mais graves, sendo eles (5):
- Diarreia sanguinolenta
- Febre > 38,5ºC
- Mais de 6 dejeções/dia ou duração da doença superior a 48h
- Dor abdominal severa
- Doentes idosos (>70A) ou imunodeprimidos
Quais são as avaliações laboratorias que se pode fazer em caso de diarreia aguda?
- Hemograma
- Coprocultura e pesquisa de ovos/parasitas
- Endoscopia
DIARREIA AGUDA: Exames auxiliares de diagnóstico:
Hemograma:
Avaliar a presença de anemia e fórmula leucocitária
Ionograma, ureia e creatinina - depleção de fluidos e eletólitos - função renal
DIARREIA AGUDA: Exames auxiliares de diagnóstico:
Coprocultura (4)
Indicada em: Comorbilidades importantes, imunodeprimidos, na doença severa, diarreia sanguinolenta e DII
DIARREIA AGUDA: Exames auxiliares de diagnóstico:
Pesquisa de ovos e parasitas
Indicada em viagens recentes a regiões endémicas, crianças em infantários, homossexuais e na diarreia sanguinolenta com poucos ou nenhuns leucócitos fecais. Excreção intermitente- pelo que a sua colheita deve ser em 3 dias consecutivos
DIARREIA AGUDA: Exames auxiliares de diagnóstico:
Exames endoscópicos
- Suspeita de colite pseudomembranosa, colite isquémica, DII e imunodeprimidos
Coprocultura - Exame bacteriológico das fezes:
Colheita - Quando? (3)
- Colhida no início da doença, idealmente nos 1ºs 4 dias (quando a excreção bacteriana é maior)
- Antes da toma de qualquer antibiótico
- Devem ser feitas até um total de 3 amostras em dias separados, nos casos agudos 1 amostra é suficiente
Coprocultura - Exame bacteriológico das fezes:
Colheita - Recipientes
Recipiente limpo e seco. Selecionar uma pequena porção (1 a 2g) com uma espátula contendo pus, sangue ou muco e introduzir num recipiente adequado:
- > Exame bacteriológico - Recipiente com meio de transporte, fechar bem a tampa e agitar para misturar o meio com a amosta (impede o crescimento e a morte celular)
- > Pesquisa de Clostridium difficile - Recipiente sem meio de transporte (recipiente seco) - Não é semeado, porque o que se procura é o antigénio e a toxina
Coprocultura - Exame bacteriológico das fezes:
Transporte:
- Deve ser de imediato ao laboratório, mas:
- > Fezes colhidas em meio de transporte mantém viabilidade até 4 dias à temperatura ambiente
- > Fezes sem meio de transporte só têm viabilidade durante 2h à TA
- > Pesquisa de Clostridium difficile - fezes colhidas sem meio de transporte a 2-8ºC, podem ser conservadas até 3 dias- porque o que nos interessa são os exames imunológicos
Coprocultura - Exame bacteriológico das fezes:
Meios de cultura
- Gelose MacConkey (inibe o swarming do proteus, daí não se usar gelose-sangue)
- Gelose SS ( isolamento seltivo e diferenciação salmonella e shigella)
- Gelose Campylobacter (isolamento seletivo)
- Meio de selenito (caldo de enriquecimento de salmonella)
Em situações especiais:
Gelose Yersinia (CIN)
Gelose MacConkey- sorbitol- para pesquisa de E.coli O157
Gelose TCBS (isolamento de Vibrio)
Água peptona alcalina (isolamento de vibrio)
Coprocultura - Exame bacteriológico das fezes:
Incubação:
T = 35 a 37ºC, excepto: CAMPY (42ºC), o CIN (30ºC), MAC - sorbitol (37ºC)
Atmosfera: Aerobiose, exceto: CAMPY - microaerofilia
Tempo de incubação: 24h, exceto: CAMPY - 72h; CIN - 48h
Meios de enriquecimento e meios de cultura - diferença:
Meio seletivo - meio sólido para isolamento
Meio de enriquecimento - estimula o crescimento dos agentes patogénicos e o aumento da proporção em relação às bactérias saprofíticas do intestino.
Ex: Após 24h no meio de cultura, se der positivo e for possível estudar o agente causador da doença - não é preciso enriquecimento.
Caso contrário, faz-se cultura em meio sólido do produto do meio de enriquecimento
E.coli
ET EP EA EH EI
E. coli - meio:
Cultura:
Gelose MacConkey
Gelose MacConkey com sorbitol
Identificação bioquímica: Api 20E (glu +; lac +; H2S -)
Identificação serológica: ET; EA; EH; EI; EP
Salmonella
Febre tifóide: Salmonella Thyphi/Parathyphi
Salmoneloses: Salmonella Enteritidis e Typhimuruim -> Sintomas 6 a 48h; Naúseas, vómitos, diarreia não sanguínea, febre, mialgia, cefaleias; sintomas 2 a 7 dias, auto-limitada; Não há AB - só reposição eletrolítica
Salmonella - meio:
Cultura:
Gelose MacConkey
Gelose SS
Meio líquido selenito
Identificação bioquímica: Api 20E (Glu +; Lac -; H2S +/-)
Identificação serológica: Salmonella Enteriditis e Typhimurium
Shigella
S. dysenteriae - toxina shiga - SHU
S. sonnei - países desenvolvidos
S. boydii - rara, Índia
S. flexneri - países em desenvolvimento
Shigella - meio:
Cultura: Gelose MacConkey Gelose SS Meio líquido selenito Identificação bioquímica: Api 20E (Glu +, Lac - , H2S -) Identificação serológica: S. dysenteriae S. sonnei S. boydii S. flexneri
Yersinia
Yersinia enterocolitica: Isolado no aparelho digestivo; Norte da europa - consumo de carne e água contaminada
Yersinia pseudotuberculosis: Raramente isolada; Associada a surtos após ingestão de vegetais frescos contaminados
CLÍNICA:
Zoonose- Homem é hospedeiro acidental
Adenite mesentérica; diarreia; febre e dor abdominal
Yersinia - meio:
Cultura: Gelose MacConkey Gelose CIN Identificação bioquímica: Api 20E (Glu +, Lac - , H2S -) Identificação serológica: Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis
Vibrio:
Diarreia moderada a grave (1 a 5 dias após ingestão)
Após a diarreia, faz fezes inodoras e incolores sem restos alimentares
Mecanismo não invasivo - produção de enterotoxina leva à perda de água e eletrólitos se, lesão da parede intestinal
Transmissão: portadores assintomáticos em regiões endémicas (índia); água marinha/ estuários
Vibrio parahaemolyticus - primeira causa de infeções gastro-intestinais na ásia (consumo de peixe cru e marisco) - causa diarreia aquosa -> desidratação grave -> morte
Vibrio vulnificus: Causa sépsis grave e infeção cutânea com necrose, vómitos, diarreia e cólicas abdominais - 95% dos casos - ostras cruas
Vibrio vulneficus
Vibrio - meio:
Cultura:
Gelose TCBS:
Colónias verdes - sacarose - (V. parahaemolyticus)
Colónias amarelas - sacarose + (V. colerae)
Meio líquido água de peptona alcalina
Identificação bioquímica: Api 20E
Campylobacter:
Família: Campylobacteraceae
Género: Campylobacter
Características:
Bacilo Gram negativo, fino, curvado
Não fermenta hidratos de carbono
Cresce em microaerofilia (5-7% de O2 e 5-10% CO2) e a 42ºC
Zoonose - aves fonte habitual infeção Homem
Afeta crianças e adultos entre os 20-40A
Necessita de inóculo grande, excepto se os ácidos gástricos estiverem ausentes/diminuídos
Distribuição mundial, mais em países desenvolvidos
Agentes Campylobacter?
Campylobacter jejuni
Campylobacter coli
Campylobacter fetus
Campylobacter upsaliensis
Campylobacter jejuni
Resulta da: ingestão de alimentos contaminados, leite não pasteurizado e água contaminada
Gastroentrite
Sind Guillan- Barré
Artrite reativa
C. coli
Resulta da: ingestão de alimentos contaminados, leite não pasteurizado e água contaminada
Gastroentrite
C. fetus
Septicimia ( e meningite)
Tromboflebite séptica
Endocardite
Artrite
C. upsaliensis
Contacto com animais domésticos
Gastroentrite
Sind Guillain - Barré
Campylobacter - meio:
Cultura:
Gelose Campylosel- atmosfera microarofilia, 42ºC, 72h
Identificação:
Catalase +
Oxidase +
Morfologia em S
Identificação bioquímica: Ap NH
Pesquisa antigénio: (C. jejuni e coli)
Sensibilidade 80-90%
Especificidade >95%
Problema da pesquisa de Ag da campylobacter?
Pesquisa direta e rápida
A principal desvantagem é não dar para fazer TSA. Se for positivo, devemos fazer a cultura de forma a realizar o TSA
Campylobacter - tratamento e profilaxia
Gastroentrite: Infeção auto-limitada, por isso faz-se reposição hidro-eletrolítica
Gastroentrite grave e septicemia: Eritromica ou azitromicina -> Macrólidos- impedem o elongamento por bloqueio do túnel de saída, impedindo a libertação do polipéptido
Correta preparação alimentos e consumo de leite pasteurizado previne infeção
Clostridium difficile
→ Patogénese:
INFECÇÃO ENDÓGENA – terapêutica antibiótica extensa (ampicilina,
cefalosporinas e clindamicina) altera a flora entérica normal permitindo a
proliferação de C difficile
INFECÇÃO EXÓGENA – contaminação com esporos, sobretudo nas unidades
de cuidados de Saúde
→ Papel das toxinas:
Toxina A (enterotoxina) – infiltração de PMNs na lâmina própria do ileon
libertação citoquinas -> potencia resposta inflamatória -> hipersecreção de
líquidos -> necrose hemorrágica
Toxina B (citotóxica) – despolimeriza a actina provocando destruição
citoesqueleto celular
Clostridium difficile - Portadores
Recém-nascido/crianças saudáveis (<2A) : 0-84%
Adulto saudável: 5-15%
Residentes LTCF: <57%
Clostridium difficile -> Clostridioides difficile
FATORES DE RISCO (4)
- Exposição a antibióticos/fármacos
- Idade >65A
- Hospitalização: internamento prolongado; permanência em UCI
- Imunossupressão
A doença pode ocorrer na ausência destes fatores de risco
Clostridium difficile
CLÍNICA recorrência
Recorrência de sintomas nas 8 semanas que se
seguem à “cura” de um episódio anterior
20-35% após um primeiro episódio
CLINICA
Clínica compatível:
- Diarreia
- Íleus
- Megacólon tóxico
+
Comprovativo laboratorial:
Toxina +
ou C. diff toxigénico sem outra causa para a diarreia
Colite pseudomembranosa
Diagnóstico laboratorial:
Clostridium difficile
- Cultura
- GDH: Antigénio glutamato desidrogenase
Diagnóstico laboratorial:
Toxina C. difficile
- Teste imunoenzimáticos
- Teste de toxicidade celular
Diagnóstico laboratorial:
Capacidade do C. difficile produzir toxina
- PCR
- Cultura toxigénica
Diagnóstico laboratorial C. difficile em internados:
Só se:
- Doente internado com diarreia
- Internado há mais de 72h
- Sem patologia subjacente atribuída ou terapêutica
Diagnóstico laboratorial C. difficile na comunidade:
- Doentes com diarreia com idade igual ou superior a 65A
Presença de C. difficile deve ser efetuada apenas em: (saber por alto)
- Não deve ser feita em pessoas que não tenham o requisito em utentes assintomáticos;
- Colheita de fezes para diagnóstico precoce de Clostridium difficile
- Na impossibilidade de enviar ao laboratório - conservar 2 a 8ºC e não ultrapssar 24h a 48h
- Laboratório - deve ser refrigerada dentro de 2h após a entrega
Seleção dos testes de diagnóstico do Clostridium difficile:
- Nenhum dos testes disponíveis deve ser usado isoladamente para o diagnóstico
- Teste para pesquisa de toxinas é de reduzida sensibilidade - não deve ser usada como único método de diagnóstico para infeção
- Devem ser usados pelo menos dois testes
Alogoritmo clínico de Clostridium difficile:
Amostra de fezes diarreicas (moldam-se à parede do recipiente)-> Teste inicial de rastreio GDH ou PCR gene toxina B -> Se for negativo, resposta sai negativa -> Se for positiva, fazer o teste de confirmação: negativo - resultado equívoco, repetir a colheita; teste de confirmação positivo - Clostridium difficile produtora de toxina
Teste GDH - clostridium difficile
Enzima específica, mas apenas indica se a bactéria está presente ou não - não diz se a bactéria produz a toxina
PCR para gene toxina B - Clostridium difficile
Não há garantia que a pessoa possa estar a ter uma diarreia por Clostridium, porque a bactéria pode ter no seu genoma a capacidade de produzir toxina, mas não o está a fazer
Clostridium difficile TESTES DIAGNÓSTICOS
• Não distinguem colonização de infecção
• Não devem ser usados em doentes assintomáticos
• Não devem ser usados em crianças < 2 anos
• Não estão recomendados no controlo da cura
• Não devem ser utilizados individualmente
• Os algoritmos de diagnóstico aproximam-se dos métodos de referência
• A detecção de toxina livre está associada a maior mortalidade
• Não existem dados sobre o impacto que a detecção dos portadores poderá
ter nas taxas de infecção hospitalar
Clostridium difficile:
TERAPÊUTICA
• Suspensão do antibiótico implicado (habitualmente há melhoria se a
doença for leve a moderada)
• Tratamento antibiótico
Vancomicina p.o. ou Metronidazol – mais frequentes as recidivas
20-30% dos doentes apresentam recidivas devido aos esporos (o
antibiótico só mata as formas vegetativas)
Fidaxomicina – mais eficaz na doença recorrente
Rifaximina
Diarreia crónica
Quais as patologias que devem ser despistadas neste caso?
Hipertiroidismo, diabetes, tumores neuroendócrinos, vasculites e imunodeficiências adquiridas; Causas iatrogénicas- medicamentos, radioterapia e cirurgias anteriores.
