Diarreia e Constipação Flashcards
O que é diarreia?
Alteração na frequência (>_3x/dia) e na consistência (amolecidas, >- 5 na escala de Bristol) das fezes
Uma alteração na motilidade intestinal pode causar diarreia?
Sim. Alteração na motilidade intestinal pode causar tanto diarreia osmótica quanto secretora
Quais são os tipos de trânsito intestinal?
Acelerado (menor absorção, componente osmótico)
Lento (supercrescimento bacteriano, componente secretor)
O que avaliar clinicamente na diarreia?
- Quando começou
- Crônica ou intermitente
- Fatores iatrogênicos
- Incontinência fecal
- Doenças sistêmicas
- Aspecto das fezes
- Dor abdominal
- Fatores agravantes
- Tempo de duração
Como funciona a diarreia osmótica?
- Íons não são absorvidos e sobram na luz intestinal
- Aumenta a osmolaridade da luz intestinal
- Água vai para luz intestinal para equilibrar a osmolaridade, causando a diarreia
Quais são as substâncias mal absorvidas na diarreia osmótica?
- Cátions e ânions (Mg, sulfato e fosfato)
- Açúcares (manitol e sorbitol)
- Lactulose ( dissacarídeo sintéticos que não pode ser hidrolisado pelo intestino sem enzima)
Cite características da diarreia osmótica
- Se resolve completamente em jejum prolongado
- Eletrólitos têm sua absorção intacta na diarreia osmótica, logo a concentração de eletrólitos nas fezes é diminuída
Como funciona a diarreia secretora?
- Ocorre a secreção de ânions ou potássio, os quais são acompanhados pela água no lúmen intestinal, causando a diarreia
ou
- Ocorre a inibição da absorção de sódio, o que leva à não absorção de água pelos enterócitos (isso pode acontecer devido a uma ausência congênita de transportador de sódio ou pela redução da superfície de absorção no intestino, como em doença inflamatória intestinal e giardíase)
Qual é a relação entre a diarreia secretora e as infecções?
Agentes infecciosos liberam endotoxinas, as quais interagem com receptores que modulam o transporte intetsinal e aumentam a secreção de ânions, causando a diarreia secretora
Dê um exemplo de diarreia secretora
Gastroenterite aguda
O que é diarreia aguda?
Diarreia que dura menos que 14 dias
O que é diarreia aguda persistente?
Diarreia que dura entre 14 e 30 dias
Verdadeiro ou falso: a maioria das diarreias agudas são causadas por agentes infecciosos.
Verdadeiro
Verdadeiro ou falso: a maioria das diarreias agudas são causadas por vírus.
Verdadeiro
Como é a clínica da diarreia aguda?
Autolimitada, sem necessidade de intervir
Quais são as indicações para estudo de fezes?
- Disenteria em diarreia aguda (com sangue, muco ou pus)
- Doença moderada a grave (desidratação)
- Sintomas que duram mais de 7 dias (discutível)
Quais são os exames complementares que podemos solicitar na diarreia aguda?
- Função renal e eletrólitos (avaliar DHE e desidratação)
- Pesquisa de leucócitos fecais (não muda a conduta)
- Coprocultura (definir o agente etiológico)
- Parasitológico de fezes (3 amostras)
- Testes moleculares (PCR para clostridium dificile)
- Retossigmoidoscopia flexível (diarreia aguda com sinais de gravidade como sangue e sinais de toxemia e diarreia aguda em imunossuprimidos)
Quando pensar em Clostridium dificile (causador da colite pseudomembranosa) em diarreia aguda?
Quando tiver uso de ATB nos últimos 3 meses ou quando a diarreia tiver início em ambiente hospitalar
Verdadeiro ou falso: probióticos e prebióticos são recomendados para tratar diarreia aguda.
Falso. Não há evidência clínica
Quais são as condutas
na diarreia aguda?
- Hidratação
- Antidiarreicos (na maioria não são utilizados)
- ATB ( se infecção bacteriana, diarreia do viajante)
- Antiparasitários
Quando devemos hidratar o paciente com sal de reidratação oral?
- Idosos com diarreia grave
OU
- Viajantes com diarreia aquosa de grande volume
Qual é a contraindicação de uso de antidiarreico, como o imosec/loperamida?
Diarreia infecciosa que não está em uso de ATB (pois o medicamento diminui a motilidade intestinal e se há bactéria produzindo toxinas e a motilidade estiver reduzida, vai causar megacólon tóxico)
Qual é o mecanismo de ação de antidiarreico (imosec/loperamida)?
Inibição da secreção da mucosa e redução da motilidade (se usar por mais de 48h pode causar megacólon tóxico
Quando prescrever ATB para paciente com diarreia aguda?
Quando for uma diarreia do viajante (com alta chance de ser infecção bacteriana). Geralmente se usa ciprofloxacino 500 mg de 12/12h por 3 dias
Quando prescrever antiparasitário para paciente com diarreia aguda?
- Quando tiver infecção parasitária comprovada nos exames complementares
- No Brasil (endêmico) pode tratar com antiparasitário empiricamente, mesmo que não tenha feito o parasitológico de fezes
Quais são os antiparasitários usados na diarreia aguda?
- Nitazoxanida 500 mg 12/12h por 3 dias (mais utilizado, pois tem amplo espectro: entamoeba, giardia, G. duodenalis, G. intestinalis, áscari lumbricoides)
- Tinidazol 2g dose única (giardia, G. duodenalis, G. intestinalis)
3.1 Albendazol 400 mg dose única (áscaris lumbricoides , necator, ancylostoma)
3.2 Albendazol 400mg/dias por 3 dias (os mesmos de cima + strongyloides e taenia)
3.3 Albendazol 400 mg/dia por 5 dias (pega tudo, funciona como amplo espectro)
4.1Metronidazol 250mg 8/8h por 5 dias (giardia, G.duodenalis, G. intestinalis)
4.2 Metronidazol 500mg 6/6h por 5 a 7 dias (os de cima + entamoeba)
Qual é a conduta adequada em diarreia aguda persistente (14 a 30 dias de duração)?
SEMPRE fazer pesquisa microbiológica e tratamento direcionado
O que é diarreia crônica?
Diarreia que dura mais de 30 dias
Quais são as principais etiologias de diarreia crônica?
- Distúrbios funcionais (síndrome do intestino irritável)
- Dieta (má absorção de FOODMAP, defici~encia de lactase, adoçantes artificiais, cafeína e excesso de álcool)
- Medicamentos (ATB macrolídeos, AINEs, produtos com Mg, hipoglicemiantes como metformina, agentes antineoplásicos, furosemida e olestra)
- Doença inflamatória intestinal (RCU e doença de Crohn)
- Neoplasia colorretal (emagrecimento, sangue nas fezes, dor desproporcional de forte intensidade)
- Outras (disabsorção de ácido biliar, colite microscópica e doença celíaca)
Como é feita a avaliação clínica da diarreia crônica?
- Estabelecer a probabilidade de os sintomas serem orgânicos ao invés de funcionais com base nos sinais de alerta (sangue. emagrecimento, HF de câncer)
- Ver se é disabsortiva ou inflamatória
- Causas específicas de diarreia
O que verificar na primeira avaliação na diarreia crônica?
- HF
- Cx prévia, doença pancreática prévia e doença sistêmica
- Álcool, dieta, medicamentos em uso
- Viagem recente ao exterior ou outras fontes potenciais de patógenos do TGI infecciosos
- ATB recente e infecção por C. dificile
Quais são os exames complementares que solicitamos na diarreia crônica?
- Hemograma completo, ureia e eletrólitos, função hepática, B12, folato, cálcio, ferritina, VHS, PCR e função tireoidiana
- Sorologia para doença celíaca
- Imunodeficiência e infecções (excluir HIV)
- Teste de infecção por C. dificile (toxinas A e B)
- Avaliar inflamação (calprotectina fecal, colonoscopia, EDA, imagem)
- Avaliar se há neoplasia (colonoscopia e exames de imagem)
Quais são os critérios diagnósticos de ROMA IV usados para constipação?
Precisa de pelo menos 2 dos seguintes sintomas nos últimos 3 meses:
1. Menos de 3 evacuações espontâneas por semana
2. Esforço por mais de 25% das tentativas de defecação
3. Fezes volumosas ou duras em pelo menos 25% das tentativas de defecação
4. Obstrução ou bloqueio anorretal em pelo menos 25% das tentativas de defecação
5. Defecação incompleta por pelo menos 25% das tentativas de defecação
6. Manobra manual necessária para defecar em pelo menos 25% das tentativas de defecação
Quais são os critérios diagnósticos da Associação Americana de gastroenterologia para constipação?
Evacuar < 3 vezes na semana associada a:
1. Fezes duras
2. Sensação de evacuação incompleta
3. Desconforto abdominal
4. Manobras manuais durante a defecação
Quais são os fatores de risco para constipação?
- Idade avançada
- Feminino
- Baixo nível educacional e socioeconômico
- Sedentarismo
- Medicamentos (como opióides)
Quais são os tipos de constipação e qual é o mais comum?
- Constipação primária (funcional) = mais comum
- Constipação secundária (orgânica)
Dentro da constipação primária (funcional), quais são os subtipos?
- Constipação de trânsito normal
- Constipação de trânsito lento
- Distúrbio evacuatório
Quais são as características da constipação de trânsito lento?
- < 1 evacuação/semana
- Não tem vontade de defecar
- Fibras e laxantes NÃO resolvem
- Mulheres jovens
- NÃO predomina a dor abdominal
Quais são as características dos distúrbios defecatórios?
- Esforço frequente
- Evacuação incompleta
- Manobras manuais para defecar
- Manometria anorretal alterada ou teste de expulsão do balão alterado
O que são distúrbios defecatórios?
É um tipo de constipação primária (funcional) causada pela incapacidade de defecar devido à disfunção do assoalho pélvico
Qual é o exame padrão ouro para diagnóstico de constipação por distúrbios defecatórios?
Teste de expulsão do balão alterado
Quais são as causas de constipação secundária (orgânica)?
- Obstrução mecânica (exemplo: neoplasia)
- Medicamentos
- Desordens metabólicas e endócrinas
- Desordens neurológicas e musculares
O que avaliar clinicamente na suspeita de cosntipação?
- Frequência das evacuações, sintomas associados, se início recente, histórico alimentar, cirurgias prévias
- Presença de sinais de alarme (perda de peso, sangramento retal, mudança no calibre das fezes, dor abdominal forte e HF de neoplasia de cólon)
- EF geral + abdominal + retal (inspeção e toque)
Quais são as indicações para exames complementares na investigação de constipação?
Sem sinais de alarme, para excluir doenças sistêmicas (hipotireoidismo, DM e hipercalcemia) ou estruturais e elucidar a fisiopatologia em pacientes que não respondem ao tratamento simples
Se o paciente apresentar sinais de alarme o que fazer?
Colonoscopia
Quais são os exames complementares na investigação de constipação?
- Radiografia após ingesta de marcadores radiopacos (ver tempo de trânsito intestinal)
- Cintilografia de trânsito colônico
- Teste de expulsão do balão
- Manometria anorretal
Como é feito o tratamento inicial da constipação?
NÃO FARMACOLÓGICO:
1. Tranquilizar o paciente
2. Retirar medicamentos que piorem a constipação
3. Atividade física
4. Respeitar o estímulo de defecação
5. Suporte psicológico
6. Evitar desidratação e aumentar ingesta hídrica se uso de fibras
Quais fármacos iniciais são utilizados no tratamento da constipação?
- Suplemento de fibras
- Laxantes osmóticos
Quais são os fármacos utilizados no tratamento mais avançado da constipação?
- Drogas que aumentam o peristaltismo e o trânsito intestinal (Tegaserod e Prucaloprida)
- Drogas que estimulam a secreção de fluidos na luz intestinal (Lupiprostona e Linaclotida)
Qual é o tratamento disponível para disfunção da musculatura pélvica em casos de constipação?
Biofeedback = fisioterapia para treinar o relaxamento do assoalho pélvico durante a defecação (sucesso de 40 a 90%)
