Diagnostic de la tuberculose

Question 1

Quel est l’examen radiographique référence pour de diagnostic de la tuberculose :

Answer 1

Le 1er examen c’est la Radiographie Thoracique et pour affiner la visualisation des lésions un scanner thoracique (TDM thoracique).

Question 2

Citer les lésions que l’on observe en radiographie lors de primo-infection ou de tuberculose pulmonaire :

Answer 2

Primo-infection : Adénopathie médiastinale unilatérale // Nodule au niveau du lobe moyen qui est en fait le chancre d’inoculation // Rarement: épanchement pleural, très peu spécifique.

Tuberculose pulmonaire : beaucoup plus évocateurs : Infiltrats des sommets parfois excavés : en effet les sommets sont les zones les plus ventilées du poumon et le BK affectionne l’aérobiose // Cavernes (drainage d’un foyer de nécrose dans une bronche) : un « trou » dans le poumon, dû à la destruction du tissu par les lymphocytes // Et plein d’autres choses : Nodules isolés, pneumopathies systématisées, …

Question 3

Quelle est la lésion indiquée par les flêches sur cette radiographie ?

Answer 3

Un infiltrat des sommets

Question 4

Quelle est la lésion indiquée par une flêche sur cette radiographie ?

Answer 4

Question 5

Quelles sont les altérations biologiques et histologiques observables lors de la tuberculose :

Answer 5

• Syndrome inflammatoire biologique : spécifique de rien et peut se voir dans de nombreuses maladies. ↑CRP, ↑GB, ↓Lymphocytes
• Hyponatrémie : souvent en lien avec un SIADH
  Cytolyse et cholestase biologiques : ne pas hésiter à faire un bilan hépatique
• Leucocyturie aseptique
• Histologie: granulome épithélioïde et gigantocellulaire, la lésion qui fait évoquer la tuberculose surtout quand elle est associée avec de la nécrose caséeuse.

Question 6

Préciser sur quel élément se fait le diagnostic et détailler brièvement pour les tuberculoses pulmonaires et extra-pulmonaires :

Answer 6

• Pulmonaire: crachats (x3), le matin à jeun (et des vrais crachats, pas de la salive, on peut demander l’aide du kiné), si le patient n’y arrive pas, on lui fait des tubages, le matin à jeun avec une sonde gastrique car les sécrétions sont dégluties pendant la nuit ou fibro/LBA : pour prélever des sécrétions directement dans le poumon
• Rénale: urines
• Méningite: LCR, par Ponction lombaire
• Ganglionnaire: ponction ou mieux une exérèse chirurgicale, qui permet le diagnostic microbiologique et de faire de l’anapath pour rechercher le granulome.
• Autres (plèvre, péritoine, os, péricarde, etc.): ponction ou biopsie

Question 7

Citer et détailler les méthodes de diagnostic biologique réalisées une fois le prélèvement fait (crachat, urine, liquide de ponction lombaire…) :

Answer 7

Sur les prélèvements on fait 2 choses : l’examen direct puis une culture.

Examen direct : Recherche de BAAR (colorations spécifiques: Ziehl-Neelsen ou auramine (cf cours 9 de Bactério)) Pas d’examen de Gram standard. Il faut faire une demande spécifique de recherche de BK, si vous avez une suspicion.

Cultures sur milieux liquides (réponse relativement rapide :7-10j) ou solides (3-4 semaines). C’est le gold standard. C’est long à cultiver, il faut 6 semaines pour décréter qu’une culture est négative, donc on commence à traiter sans attendre les résultats dans les formes graves.

PCR: peu sensible+++ Dans une forme grave, la PCR répond tout de suite s’il y a du BK, mais une PCR négative n’exclut pas le diagnostic du fait de sa faible sensibilité. De plus, elle peut rechercher des gênes de résistance.

Antibiogramme : long à obtenir, vu que la culture est déjà longue.

Question 8

Principe du diagnostic par Intradermoréaction à la tuberculine :

Answer 8

On cherche une réaction spécifique du système immunitaire.

On injecte une petite quantité de tuberculine ,5 UI, par voie intradermique, et l’induration est lue à 72H.

Question 9

Dans le test d’intradermo-réaction à la tuberculine, que mesure-t-on, l’induration ou l’érythème :

Answer 9

Attention à 72h, il faut mesurer l’induration et non l’érythème.

Question 10

Dans quelles situation, une intra-dermo-réaction est-elle considérée comme positive ?

Answer 10

• Si pas de vaccination antérieure: IDR supérieure à 5 mm
• Si vaccination antérieure datant de plus de 10 ans: IDR supérieure ou égale à 10 mm
• Si vaccination antérieure datant de moins de 10 ans: IDR supérieure ou égale à 15 mm
• Si immunodépression (ex. VIH avec CD4 inférieur à 500): IDR supérieur à 5 mm. La réaction immunitaire est moindre donc dès lors que l’induration fait 5mm, l’IDR est dite positive.
• Si « Virage » tuberculinique: augmentation d’au moins 10 mm entre deux IDR successives. C’est le mieux, mais c’est rare parce qu’il faut avoir pour le patient une IDR antérieure et dont la taille de l’induration est connue.

Question 11

Préciser les principe est les intérets du Test interféron :

Answer 11

• Mesure spécifiquement la réponse cellulaire T via la production d’interféron-γ spécifique de Mycobacterium tuberculosis
• Simple sur un prélèvement sanguin
• Pas de réaction croisée avec le BCG, le résultat s’interprète indépendamment d’un antécédent de vaccination.
• Aucun intérêt pour le diagnostic d’une tuberculose maladie, (le professeur a dit ce n’était pas tout à fait vrai, mais ce qui est sûr, c’est que c’est plus fait pour surveiller les gens autour d’un cas.)

Question 12

Citer les 3 indications de test interféron (Quatiféron) :

Answer 12

• Enquête autour d’un cas chez l’adulte et l’enfant de plus de 15 ans : on surveille l’entourage par Quantiféron à intervalles réguliers.
• Professionnels à risque : personnel de santé…
• Avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFα : Les anti-TNFα provoquent une immunosuppression d’où l’intérêt de savoir si le patient n’a pas fait une tuberculose latente, car il risque de développer une tuberculose maladie avec le traitement anti-TNFα.