Diabetes mellitus tipo 2 Flashcards
Epidemiologia
Observou-se aumento de incidência:
- Faixa etária pediátrica e adultos jovens (<45 anos) → ↑Síndrome metabólica.
Epidemiologia
79% dos casos são encontrados nos países [ desenvolvimento; desenvolvidos]
Desenvolvimento
Epidemiologia
Custos p/ Sitema de Saúde?
- 53 bilhões de dólases em 2019.
Epidemiologia
Morbidade e prejuízo econômico
- ↓Faixas etárias economicamente ativa: AVC, IAM, IC, DRC, cegueira, amputações.
- ↓Produtividade
Epidemiologia
Mortalidade
- 135 mil mortes (2019): 75% DCV’s.
- ↓Sobrevida média em 12 anos.
- 40-60%: óbito < 60 anos.
Epidemiologia
Sexo?
- 1H:1M (exceto na puberdade: ↑M)
Epidemiologia
Fatores relacionados ao aumento da prevalência de DM?
- Urbanização + Industrialização
- Dieta hipercalórica
- Sedentarismo e Obesidade
- Envelhecimento populacional
Epidemiologia
Fatores de risco
Herança poligência + Fatores ambientais
- Etnias: afro-americanos, nativos americanos, índios pima e hispânicos.
- Diagnóstico de Pré-DM
- Idade: >45 anos
- História familiar positiva
- Sobrepeso e Obesidade central (↑RI)
- Dieta: hipercalórica de padrão ocidental
- Sedentarismo
- Tabagismo
- Baixo peso ao nascer e/ou aumento de peso na infância (normalização após puberdade)
- Comorbidades: SM; DCV’ (IC, AVE, IAM, DRC…), ↑Tgl + ↓HDL, DMG, SOP
Asiáticos: ↑Risco RI (corte IMC: < 23 kg/m²
Rastreamento
Indicações:
-
>45 anos
OU -
IMC ≥ 35 kg/m²
OU -
IMC ≥ 25 kg/m² + 1 Fator:
. HAS, DCV
. HF DM tipo 2
. SOP, Acantose nigricans
. Etnia de alto risco
. HDL < 35 e/ou TGL > 250
. Sedentarismo
Asiático se IMC > 23 kg/m²
Rastreamento
Frequência?
- Pré-DM ou DMG = ANUAL
- População geral: 3/3 anos
Rastreamento
Indicações em crianças e adolescentes
-
IMC ≥ p85/95 + 1FR:
. Hist. materna de DM/DMG
. HF de DM2
. Etnias de risco
. Resistência insulínica: acantose nigricans, SOP, HAS, dislipidemia, PIG.
Se testes normais e IMC estável = 3/3 anos.
Rastreamento
Qual melhor método para rastreamento de DM?
- Glicemia de Jejum (escolha)
- TOTG (mais efetivo)
Prevenção
Indicações de medidas preventivas.
- Fatores de risco e/ou Pré-diabetes
Prevenção
Mostrou maior benefício para retardar a progressão de DM tipo 2?
MEV’s:
- Dieta¹: mediterrâneo, low carb
- Atividade física
- Perda de peso
- Comorbidades: Tabagismo, Dislipidemia, Controle da HAS.
¹ Mais efetiva
Prevenção
Indicações de Metformina
- DMG prévio
- IMC > 35 (obeso grau 2 e 3)
- Pré-diabetes (HbA1c > 6%)
- ↑HbA1c a despeito de MEV’s
Fisiopatologia
Fatores relacionados a diminuição progressiva da secreção de insulina?
- Apoptose
- ↓GLUT-2
- Glicotoxicidade/Lipotoxicidade
- Peptídeo amiloide (amilina)
- Idade
Fisiopatologia
Mecanismos fisiopatológicos
- ↓Produção de GLP-1² + Resistência à ação do GIP.
- ↑Glucagon ↓Insulina
- ↑SGLT-2 (↑reabsorção de glicose)
- ↑Gligoneogênese hepática
- Disfunção de neurotransmissores
- ↓Captação de glicose periférica
- ↑Lipólise (↑AG’s)
² Pepidil peptidase 4 (DPP-4)
DM2
Manifestações clínicas
- Acantose nigricans (↑¹IGF-1r → ++ queratinócitos), hiperandrogenismo (Acne, hirsutismo, alopécia), SOP.
- 4P’s + Infecção fúngica de repetição (candidíase)
¹Hiperinsulinismo: + Acrocórdons
Tratamento
Pontos-chave:
- Vínculo
- Educação do paciente
- Educação da famíllia
- Individualização do tratamento
Tratamento não medicamentoso
Orientação nutricional
- Dieta do mediterrâneo, low carb e a vegetariana.
- Macronutrientes: carboidrato (45-60% - ↓IG); proteína (15-20%); gorduras (20-30% - saturadas < 10% VET) e fibras (20g p/ cada 1000 kcal).
Tratamento não medicamentoso
Atividade física
- 150 minutos/semana (moderada intensidade):
a) Aeróbico + Resistidos (jovens)
b) Flexibilidade/mobilidade (Idosos)
Rastreamento de doença miocárdica isquêmica em pacientes diabéticos:
- Sintomático
- Fator de risco adicional¹
- Antes de atividade física de alta intensidade.
¹HAS, SM, HF precoce, tabagismo, DM >10a, idade (49-56), TFG <60
+Albuminúria, neuropatia autonômica, retinopatia diabética
Recomendações de exercícios de acordo com o grau de retinopatia.
- Não proliferativa leve: evitar atv ↑PA significativamente (isométricos, valsalva)
- Não proliferativa grave: evitar alto impacto/choque direto.
- Proliferativa: orientar baixo impacto.
Recomendações de exercícios de acordo com o grau de neuropatia/nefropatia.
- Neuropatia: capacidade proprioceptiva/sapatos adequados.
- Nefropatia: ↑risco de hipoglicemia
Condições que diminuem o autocuidado do paciente diabético?
- Transtornos depressivos
- Estresse
Tratamento medicamentoso
Quais são as sulfonilureias?
- Glibenclamida
- Glicazida
- Clorpropamida
- Glimepirida
- Glipizida
Qual classe de drogas aumentam a secreção de insulina independente dos níveis glicêmicos?
- Sulfonilureias e Glinidas
Efeitos adversos das sulfonilureias
- Hipoglicemia: Glibenclamida > glimepirida² > Glipizida/glicazida.
- Ganho ponderal
- ↓Pré-condicionamento cardíaco¹
¹Glibenclamida (não usar em DAC)
² ↑Sensibilidade à Insulina
Meia-vida das sulfonilureias
8-32h
Sulfonilureias
Contraindicações
- TFG < 30 ml/min
- IC/DAC
- Idosos fragilizados (hipoglicemia)
Quais são as glinidas?
- Nateglinida e Repaglinida
Meia-vida das Glinidas?
- 1-2h (cobrir o período pós-prandial)
Efeitos adversos e contraindicações às Glinidas?
- Ganho ponderal + Hipoglicemia
- TFG <15 ml/min; Insf. hepática; Idosos frágeis¹
¹Relativa
Medicações de efeito incretínico
- Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (iDPP-4)
- Agonistas do receptor GLP-1
- Análogos de GLP-1
Fisiologia do efeito incretínico
- Células L (GLP-1): ↑Insulina + ↓Glucagon + ↓Esvaziamento gástrico + ↓apetite
- T1/2: 2 min (DDP-4)
Quais são as drogas iDDP-4?
GLIPTINAS:
- Sitagliptina, Vidagliptina, Linagliptina, Aloglipitina e Saxagliptina.
As gliptinas são [ — ] em relação ao ganho ponderal e hipoglicemia.
Neutras
Qual medicamento iDPP-4 pode ser usado em qualquer estágio da DRC?
- Linagliptina (as demais com ajustes)
Considerações às gliptinas em relação a segurança cardiovascular?
- Alogliptina e Saxagliptina: ↑risco descompensação da IC.
Quais gliptinas podem ser utilizadas em Child-Pugh C?
- Linagliptina e Saxagliptina
Qual gliptina pode ser utilizada em qualquer fase da DRC e da Insf. hepática crônica?
Linagliptina
Quais são os agonistas do receptor GLP-1?
“NATIDA”:
- Exenatida e Lixisenatida
Quais são os análogos do GLP-1?
“GLUTIDAS”:
- Liraglutida; Semaglutida e Dulaglutida.
Agonistas/Análogo GLP-1
Uso diário SC
- Liraglutida
- Exenatida e Lixisenatida
Agonistas/Análogo GLP-1
Uso semanal SC
- Semaglutida e Dulaglutida
Quais análogos de GLP-1 mostraram benefício em redução do risco cardiovascular¹ e redução de desfecho composto (morte cardiovascular, infarto não fatal, AVC não fatal)?
¹ IAM, AVC/AIT, DAP, DRC ≥ estágio 3 e IC NYHA II ou III
Liraglutida
Semaglutida
Agonistas/Análogo GLP-1
Efeitos colaterais?
- TGI: náuseas, vômitos, diarreia e constipação.
- ↑Retinopatia (semaglutida)
Agonistas/Análogo GLP-1
Contraindicações
- História prévia de pancreatite, CMT e NEM2.
- Gastroparesia
- TFG < 30 ml/min
A [——] é um análogo de GLP-1 permitido para crianças > 10 anos com DM2.
Liraglutida
Opções: Metformina e Insulina
Drogas com efeito sensibilizador da insulina?
- Biguanidas (metformina)
- Tiazolinedionas (pioglitazona)
Mecanismo de ação da metformina?
- Bloqueio da conversão de lactato em piruvato.
- ↓Lipídeos circulantes
A metformina em relação ao peso, hipoglicemia e risco cardiovascular?
- NEUTRA. Não causa hipoglicemia. Segura.
Metformina: Contraindicações.
- TFG < 30 ml/min
- Doença hepática ativa
- Abuso de álcool, IC descompensada, instabilidade hemodinâmica.
- Acidose lática em uso de metformina
Dose máxima de metformina em pacientes com TFG 30-60 ml/min?
- 1000 mg/dia
TFG > 60 = 2550 mg/dia
Deve-se suspender a metformina 24-48h antes de:
- Cirurgias
- Uso de agentes contrastados iodados
Efeitos adversos da metformina
- TGI¹: sabor metálico, flatulência, dor abdominal, diarreia.
- ↓Vitamina B12
¹ Liberação extendida (metformina XR)
A metformina pode ser usada em crianças com DM2 a partir dos…
6 anos de idade.
Qual é o representante da classe tiazolinedionas² do Brasil?
²Glitazonas
Pioglitazona
Mecanismo de ação da Pioglitazona
- (+) Receptor PPAR-y: ↓inflamação gordurosa; ↑apetite (ganho ponderal) e ↑retenção hídrica e sódio (edema). Células mesenquinais em adipócitos e ↑osteoclastos (fraturas).
- (+) Receptor PPAR-a: ↑lipoproteínas lipases (↓triglicérides) + ↑HDL (apolipoproteina A-I)
Contraindicações ao uso de pioglitazonas
- IC NYHA III e IV
- Risco de fraturas: glicocorticoides, alcoolismo, artrite reumatoide, osteoporose secundária, idade avançada.
- Doença hepática ativa¹
- História de câncer de bexiga
¹Troglitazona: droga hepatotóxica retirada do mercado.
Efeitos adversos da pioglitazona?
- Edema periférico/macular
- Ganho de peso
Quais são os iSGLT-2?
GLIFOZINAS:
- Canaglifozina
- Dapaglifozina
- Empaglifozina
Benefícios do iSGLT-2?
- Não causa hipoglicemia
- Perda de peso
- ↓PA
- ↓Risco cardiovascular¹ e Progressão da DRC: Empagligozina e Canaglifozina
- ↓Ácido úrico
- ↑LDL discreto
¹IC fração de ejeção reduzida
Os iSGLT-2 são ótimas opções terapêuticas na associação com metformina em pacientes:
- DCV
- DRC: TFG > 30 ml/min
- Albuminúria > 30 mg/g de Cr
- IC FER
Efeitos colaterais dos iSGLT-2
- Hipotensão: fraturas
- ITU
- ↑2x risco de amputação (Canaglifozina)¹
- Cetoacidose diabética euglicêmica²: dor abdominal, náuseas e vômitos.
¹Risco: neuropatia, vasculopatia, amputação e úlcera prévia.
² COVID-19
Contraindicações aos iSGLT-2
- DM1
- TFG < 30 ml/min
- História de CAD
Inibidores da alfa-glicosidase
- Não causa hipoglicemia e ganho de peso.
- ↓Níveis glicêmicos pós-prandiais
- EA’s: flatulência, diarreia.
- Contraindicações: DII, Cirrose, Obstrução intestinal, Disabsorção e CAD.
Redução da HbA1c: 2%; 1,4%; 1% e 0,8%?
- Metformina, Sulfonilureias e Glinidas.
- Tiazolinedionas e Análogos GLP-1
- iDPP-4 e iSGLT-2
- Acarbose
DECISÃO TERAPÊUTICA
Sintomas leves + HbA1c < 7,5% e/ou Glicemia < 200 mg/dl
MEV’s + Metformina
DECISÃO TERAPÊUTICA
Sintomas moderados + HbA1c 7,5-9 % e/ou Glicemia 200-300 mg/dl
MEV’s + Metformina + Outro agente anti-hiperglicemiante
DECISÃO TERAPÊUTICA
Sintomas graves + HbA1c > 9% e/ou Glicemia > 300 mg/dl
MEV’s + Metformina + INSULINOTERAPIA (ou análogo GLP-1)
Avaliar inernação: CAD ou EHH?
Escolha terapêutica após metformina:
DCV ou DRC
SIM:
- iSGLT-2 ou Agonitas/análogos GLP-1
Escolha terapêutica após metformina:
DCV ou DRC
NÃO:
- Risco hipoglicemia: evitar sulfonilureias, glinidas e insulina.
- Obesidade: iSGLT-2, Análogos GLP-1
- Custo: sulfonilureias, tiazolinedionas, insulina.
Anti-hiperglicemiantes que ↑↑peso
Pioglitazonas, glinidas e sulfonilureias
Anti-hiperglicemiantes que ↑↑Hipoglicemia
Glinidas e Sulfonilureias
Anti-hiperglicemiantes que possuem baixo risco de hipoglicemia?
- iDPP-4
- ISGLT-2 + GLP-1: ↓Peso
Quando considerar a insulina?
- Catabolismo: perda de peso, cetose, hipertrigliceridemia.
- 4P’s
- Glicemia > 300 mg/dl
- HbA1C ≥10% (ADA)
Fases da progressão do tratamento do DM2:
- Mono/dupla terapia
- Dupla ou tripla terapia
- Insulina basal noturna (GJ)
- Insulinização plena
Quais drogas podem ser mantidas na insulinização plena?
Drogas que não relacionam-se com a secreção de Insulina:
- Metformina, pioglitazona, iSGLT-2, acarbose
TFG < 30 ml/min: Preferir?
- Insulina, iDPP-4 (linagliptina) ou Pioglitazona (ClCr ≥ 15)
Insuficência cardíaca
- Metformina contraindicada se IC descompensada.
- Saxagliptina e alogliptina: ↑risco descompensação
Insuficiência hepática
- Evitar: alogliptina e vildagliptina.
- Acarbose: contraindicada em cirrose
- Pioglitazona: contraindcada se TGO/TGP > 2,5-3x LSN
AVC prévio
Agonista/Análogo GLP-1 (Semaglutinda > Liraglutida)
